BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Urolitiasis ialah terbentuknya batu di dalam

saluran kemih (Sjamsuhidajat, 2011) termasuk di ginjal dan

kandung kemih (Pearle, 2011). Penyakit batu ginjal

merupakan salah satu penyakit system saluran kemih

yang paling sering dijumpai (Halim, 2011).

2.2. Etiologi

Komposisi batu yang ditemukan pada seseorang perlu ditentukan karena

komposisi batu dipakai sebagai landasan untuk menelusuri etiologi penyakit batu saluran

kemih. Analisis batu dapat dilakukan secara kimiawi, yaitu cara kualitatif dan kuantitatif

dengan metode kromatografik dan autoanalisis. Cara lain adalah cara optik dengan

diseksi mikroskopik binokuler dengan mikroskop petrografik. Juga ada cara instrumental

melalui kristalografi radiografik, spektroskopi inframerah, termoanalitik, dan mikroskopi

elektron. Kristalografi radiografik merupakan cara yang dianggap paling baik ditinjau

dari segi kesederhanaannya dan ketepatannya.

Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam

urat, oksalat, folat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu

idiopatik; diantaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu

fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiurian (tanpa

hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang

disebabkan oleh bakteria yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena

pemecahan ureum. Batu asam urat disebabkan oleh hiperuremia pada artritis urika. Batu

urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah.

Jaringan abnormal atau mati seperti pada nefrosis papila di ginjal dan benda asing

mudah menjadi nidus dan inti batu. Batu idiopatik disebabkan oleh pengaruh berbagai

faktor misalnya, batu urat pada anak di negara yang sedang berkembang. Faktor yang

memegang peranan kausal adalah dehidrasi dan gastroenteritis. Faktor ini mengakibatkan

oliguria dengan urin yang mengandung kadar asam tinggi urin dan ikatan kimia lain.

Faktor lain ialah imobilisasi lama pada penderita cedera dengan fraktur multipel atau

paraplegia yang menyebabkan dekalsifikasi tulang dengan peningkatan ekskresi kalsium

dan statis sehingga presipitasi batu mudah terjadi. Pada sebagian kecil penderita batu

kemih didapatkan kelainan kausal yang menyebabkan ekskresi kelebihan bahan dasar

batu seperti apa yang terjadi pada hiperparatiroidisme, hiperoksaluria, artritis urika, dan

sistinuria.

2.3. Teori Pembentukan Batu

Teori inti (nucleus) : kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan

kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.

Teori matriks : matriks oganik yang berasal dari serum atau protein-protein urin

membeikan kemungkinan pengendapan kristal.

Teori Inhibitor kristalisasi : beberapa substansi dalam urin menghambat terjadinya

kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan

terjadinya kristalisasi.

Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi dimana supersaturasi itu bergantug

pada pH urin, keuatan ion, konsentrasi cairan, dan pembentukan kompleks. Batu

kalsium dapat disebabkan oleh : hiperkalsiuria absorptive dan hiperkalsiuria renalis.

Batu oksalat dapat diseabkan oleh : primer autosomal resesif, ingesti-inhalasi; vitamin

C, ethylene glycol, methoxyflurane, anestesi., hiperokslouria enternik. Batu asam urat

disebabkan oleh; makanan yang banyak mengandung purin, pemberian sitostatik pada

pengobatan neoplasma, dehidrasi kronis, tiazid, lasix, salisilat.(Kapita Selekta, 2001)

2.4. Gambaran Klinis

Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya,

dan morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu

hematuria, baik hematuria nyata maupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi

saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam

ataupun sistemik lain.

Batu Pelvis Ginjal

Batu pielum didapatkan dalam bentuk sederhana sehingga hanya

menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan

pelviokaliks sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang batu hanya

terdapat di satu kaliks. Batu oelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai

dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat

konstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk

pegal ingga kolik atau nyeri terus menerus dan hebat karena adanya pielonefrosis.

Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai

mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri

dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang

terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis

dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada

umumnya tidak memberikan gejala fisik.

Batu Ureter

Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang

memungkinkan batu ureter terhenti. Karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik,

yakni nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah

dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama

itu kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan

pada air kemih untuk lewat.

Batu ureter mungkin dapat lewat sampaike kandung kemih dan kemudan

keluar bersama kemih. Batu ureter juga bias sampai ke kandung kemih dan

berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bias tetap

tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan

hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang

didahului dengan serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung,

kelanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa

pielonefrosis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.

Batu Kandung Kemih

Hal ini terjadi karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan

leher kandung kemih, aliran yang mula-mula lancer secara tiba-tiba akan terhenti

dan menetes disertai nyeri. Pada anak, nyeri menyebabkan anak yang

bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak

panjang. Bila pada sakit tersebut penderita berubah posisi, suatu saat air kemih

akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi

infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri

suprapubik.

Batu Prostat

Pada umumnya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd

terdorong ke dalam saluran prostat dan mengendap yang akhirnya menjadi batu

yang kecil. Pada umumnya batu prostat tidak menimbulkan gejala sama sekali

karena tidak menyebabkan pasase kemih.

Batu Uretra

Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau

kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi

menyangkut di tempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah

di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fosa navikular. Bukan

tidak mungkin ditemukan ditempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi

yang tiba-tiba terhenti, menetes, dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya

diverticulum, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.

(Sjamsuhidajat, 2011)

2.5. Diagnosis

Selain pemeriksaan melalui anamneis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan

diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologic, laboratorium

dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih,

infeksi, dan gangguan faal ginjal. Secara radiologic, batu dapat radiopak atau radiolusen.

Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga

jenis batu yang dihadapi. Gambaran radiolusen umumnya adalah batu jenis asam urat

murni.

Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga

adanya batu saluran kemih bila diambil foto dua arah. Pada keadaan yang istimewa tidak

jarang batu terletak didepan bayangan sehingga dapat luput dari pengamatan. Oleh karena

itu, foto polos sering perlu ditambah dengan foto intravenous pielografi (IVP). Pada batu

yang radiolusen, foto dengan bantuan kontra akan menyebabkan terdapatnya defek

pengisian pada tempat batu sehingga memberi gambaran kosong pada daerah batu.satu ha

yang perlu diperhatikan dalam pengambilan foto dengan menggunakan kontras di ginjal

adalah fungsi fisioogis ginjal masih baik, karena jika tidak, kontras tidak dapat

menghasilkan gambaran batu. Jika hal ini terjadi, maka harus dilakukan pielografi

retrograde dengan pemasangan kateter ureter melalui sistoskop pada ureter ginjal yang

tidak dapat berfungsi untuk memasukkan kontras.

Pemeriksaan laboratorium juga penting dilakukan agar mengetahui kandungan

pembentuk batu, menentukan fungsi ginjal, dan menunjang adanya batu di saluran kemih.

Peeriksaan renogram dilakukan untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada

batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk

memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk

melakukan tindakan bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan USG dapat dilakukan

untuk melihat semua jenis batu, baik yang radiolusen maupun radiopak. Selain itu, dapat

ditentukan ruang dan lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk

menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.

2.6. Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya

distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik

ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kolik saluran cerna,

kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu dipertimbangkan

kemungkinan adneksitis. Diagnosis banding dengan tumor saluran kemih dapat muncul

jika gejala nyeri kolik tidak ada, namun gambaran hidoefrosis, hematuria, pada rectal

touché hasilnya positif.

2.7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tunta sehingga bukan hanya

mengeluarkan batu saja, tetapi haru disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu

atau paling sedikit dengan terapi pencegahan. Hal ini karena batu sendiri hanya

merupakan gejala penyakit batu sehingga pengeluaran batu dengan cara apapun bukan

selalu terapi yang sempurna. Pengeluaran batu saluran kemih dikelurkan jika

mengganggu fisiologis proses berkemih, jika tidak, maka diharapkan batu dapat keluar

sendiri seiring dengan aliran urin. Beberapa indikasi pengangkatan batu saluran kemih:

obstruksi saluran kemih, infeksi, nyei menetap atau nyeri berulang, batu yang

menyebabkan infeksi atau obstruksi, batu metabolic yang tumbuh cepat.

Terapi Medis dan Simtomatik

Terapi simtomatik dilakukan untuk mengurangi rasa sakit yang luar biasa

terjadi pada penderita batu saluran kemih, pilihan pertama yang

direkomendasikan adalah OAINS (diklofenak, indometasin, atau ibuprofen),

pilihan kedua dapat diberikan hydromorphine, pentazocine, dan tramadol.

Pemberian air minm yang banyak kepada pasien dan mungkin dapat ditambahkan

diuretic dapat membantu keluarnya batu (Guidelines on Urolithiasis, 2012).

Pelarutan

Jenis batu yang dapat dilarutkan adalah batu yang terbuat dari asam urat.

Batu ini hanya dapat terbentuk pada keadaan pH urin yang asam (6,2) sehingga

dengan pemberian natrium bikarbonatdisertai makanan alkalis, batu asam urat

diharapkan dapat larut. Lebih baik jika dibantu dengan allopurinol untuk

menurunkan kadar asam urat dalam darah.

Batu struvit tidak dapat dilarutkan, namun dapat dicegah pembesarannya

bila diberikan pengobatan dengan pengasaman kemih dan pemberian antiurease.

Bila terdapat kuman, harus dibasmi. Akan tetaoi, infeksi pada urolitiasis sukar

dibasmi karena kuman berada dalam batu yang tidak pernah dapat dicapai oleh

antibotik.

Solutin G merupakan obat yang dapat diberikan langsung ke batu di

kandung kemih, tetapi biasanya pelaksanaannya sukar.

Litotripsi

Pemecahan batu atau litotrpsi adalah metode pengeluaran batu tanpa

tindakan bedah. Metode ini jika digunakan untuk menghancuran batu kandung

kemih adalah dengan cara batu dipecahkan menggunakan litotriptor secara

mekanis menggunakan sistoskop atau dengan memakai gelombang

elektrohidrolik atau ultrasonic. Untuk batu ureter, digunakan ureteroskop dan batu

dapat dihancurkan memakai gelombang ultrasonic, elektrohidrolik, atau sinar

laser. Untuk batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan

untuk membawa transduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal, cara ini

disebut nefrolitotripsi perkutan.

Metode pemecahan batu

saat ini yang populer adalah ESWL

(Extracoporeal Shock Wave

Lithotripsy). Gelombang kejut

dialirkan melalui air ke tubuh dan

dipusatkan di batu yang akan

dipecahkan. Batu dapat dipastikan

letaknya dengan bantuan rontgen atau USG. Batu akan hancur berkeping keping

dan keluar bersama kemih. Meskipun metode ESWL terkesan mutakhir, namun

bila terdapat saluran kemih misalnya stenosis yang akan menghalangi keluarnya

batu yang telah dipecahkan, tindakan ESWL tidak akan bermanfaat.

Pembedahan

Terapi bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat gelombang

kejut, atau bia cara non edah tidak berhasil. Beberapa indikasi harus dipenuhi

sebelum melakukan tindakan bedah. Batu ginjal yang terlertak di kaliks, selain

oleh indikasi umum perlu dilakukan tindakan bedah bila terdapat hidrokaliks.

Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak mudah karena

biasanya batu bersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis pun perlu tindakan bedah

jika sudah menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau nyeri yang hebat.

Bila batu ureter ukuran < 40 mm terdapat pada bagian sepertiga proksimal

ureter makan 80% akan keluar sendiri, jika bau ada di sepertiga distal ureter maka

90% akan keluar bersama urin. Namun, patokan ini hanya dapat digunakan jika

tidak terdapat gangguan, infeksi dan atau komplikasi.

Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat

sehingga perlu dilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat

menghancurkan ukuran batu 3 mm ke bawah.

2.8. Penyulit atau Komplikasi

Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi

yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan

yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal

atau ureter, dapat terjadi hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa

pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada

kedua ginjal, akan timbul uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga

terjadi akibat batu kandung kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga

mengganggu aliran kemih dari kedua orifisium ureter.

Khusus pada batu uretra, dapat terjadi diverticulum uretra. Bila obstruksi

berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang terletak

proksimal dari batu ureter.

2.10. Prognosa

Prognosa baik, jika ditangani secara cepat dan tepat. Namun jika terlambat

menangani maka akan timbu komplikasi yang akan mempersulit proses penyembuhan.

2.11. Pencegahan

Untuk mencegah pembentukan kristal fosfat ammonium magnesium, semua batu

yang ada dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B. proteus bukan saja

berada dalam urin, tapi juga terdapat dalam batu yang tidak dapat dicapai antibiotic.

Meskipun begitu, pencegahan terbentuknya batu di saluran kemih adalah perbanyak

minum air putih, seimbang makanan antara serat, dan buah yang mengandung banyak air.

Pekerjaan seseorang juga biasanya mendukung terjadinya batu saluran kemih. Jadi hidup

sehat adalah pencegahan utama.