BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian Mioma...

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian Mioma Uteri

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel

jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.3 Mioma uteri disebut juga

dengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karena

jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak

yang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkan

gejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma.4

2.2. Anatomi Uterus

Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang

sedikit gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum di

belakang dan kandung kemih di depan. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan

mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah

7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57

gram.

Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama

dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran

ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabut-

serabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen

sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus

wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi dan kembali ke ukuran pada

masa predolesen.15,16

Universitas Sumatera Utara

2.2.1. Pembagian Uterus

a. Fundus Uteri (dasar rahim) : bagian uterus yang proksimal yang terletak

antara kedua pangkal saluran telur.

b. Korpus Uteri : Bagian uterus yang membesar pada kehamilan. Korpus uteri

mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang

terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.

c. Serviks Uteri : Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio,

hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri yaitu

bagian serviks yang ada di atas vagina.16

2.2.2. Pembagian Dinding Uterus

a. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri. Endometrium

terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan banyak

pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Dalam masa haid

endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh

menebal dalam masa reproduksi pada kehamilan dan pembuluh darah

bertambah banyak yang diperlukan untuk memberi makanan pada janin.

b. Miometrium (lapisan otot polos) di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan

disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan ini terdapat

lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan otot polos yang paling penting

pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir berkontraksi kuat dan

menjepit pembuluh-pembuluh darah yang ada di tempat itu dan yang terbuka.

c. Lapisan serosa (peritoneum viseral) terdiri dari lima ligamentum yang

menfiksasi dan menguatkan uterus yaitu:


c.1. Ligamentum kardinale kiri dan kanan yakni ligamentum yang

terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan

ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral

dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara

lain vena dan arteria uterine.

c.2. Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan yakni ligamentum yang

menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks

bagian belakang kiri dan kanan kearah sarkum kiri dan kanan.

c.3. Ligamentum rotundum kiri dan kanan yakni ligamentum yang

menahan uterus agar tetap dalam keadaan antofleksi, berjalan dari

sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal waktu berdiri

cepat karena uterus berkontraksi kuat.

c.4. Ligamentum latum kiri dan kanan yakni ligamentum yang meliputi

tuba, berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung

jaringan ikat.

c.5. Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan

tuba fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di

dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan

vena ovarika.15,16


Gambar 2.1. Anatomi Uterus dan mioma uteri 17

Gambar 1. Anatomi Uterus Normal

Gambar 2. Letak Mioma uteri


2.3. Klasifikasi Mioma Uteri

Berdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi 3 bagian yaitu:

2.3.1. Mioma Uteri Subserosum

Lokasi tumor di sub serosa korpus uteri. Dapat hanya sebagai tonjolan saja,

dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan kearah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum, dan disebut

sebagai mioma intraligamen. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritoneum sebagai suatu massa. Perlekatan dengan ementum di sekitarnya

menyebabkan sisten peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum.

Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga mioma terlepas dari

uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini

dikenal sebagai mioma jenis parasitik.

2.3.2. Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitalial, biasanya multiple. Apabila masih

kecil, tidak merubah bentuk uterus, tapi bila besar akan menyebabkan uterus

berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak

memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa

tumor di daerah perut sebelah bawah.

2.3.3. Mioma Uteri Submukosum

Mioma yang berada di bawah lapisan mukosa uterus/endometrium dan

tumbuh kearah kavun uteri. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan

besar kavum uteri. Bila tumor ini tumbuh dan bertangkai, maka tumor dapat keluar

dan masuk ke dalam vagina yang disebut mioma geburt.


Mioma submukosum walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan

perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit dihentikan, sehingga sebagai terapinya

dilakukan histerektomi.18, 19

2.4. Epidemiologi Mioma Uteri

2.4.1. Distribusi Frekuensi Mioma Uteri

Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi

wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur 20 tahun dan belum pernah

(dilaporkan) terjadi sebelum menarche, paling banyak ditemukan pada wanita

berumur 35-45 tahun (proporsi 25%). Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma

masih tumbuh. Proporsi mioma uteri pada masa reproduksi 20-25%.15 Penelitian

Nishizawa di Jepang (2008) menemukan insidens rates mioma uteri lebih tinggi pada

wanita subur yaitu 104 per seribu wanita belum menopause dan 12 per seribu wanita

menopause (P

ginekologi yaitu 190 kasus dari 1939 kasus ginekologi.23 Penelitian Gaym A di Tikur

Anbessa Teaching Hospital, Addis Ababa, Ethiopia tahun 2004 mencatat penderita

mioma uteri sebanyak 588 kasus.24

2.4.2. Determinan Mioma Uteri

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga

merupakan penyakit multifaktorial. Mioma merupakan sebuah tumor monoklonal

yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Tumbuh

mulai dari benih multiple yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium sangat

lambat tetapi progresif. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:

a. Estrogen

Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori

Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya

mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda

yang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus).

Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan

ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada

tempat lain dalam abdomen.19 Hormon estrogen dapat diperoleh melalui

penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan

Susuk KB).25

Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini

menjadi stabil dan menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi pada

pasien yang nullipara.


b. Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus

menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari

estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu:

mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor

estrogen pada tumor.19

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga

kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

i. Umur

Proporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.19 Penelitian Chao-Ru Chen

(2001) di New York menemukan wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko

6,3 kali menderita mioma uteri dibandingkan umur < 30 tahun (OR =6,3; 95%

CI:3,5-11,6). Sedangkan pada wanita kulit hitam umur 40-44 tahun beresiko

27,5 kali untuk menderita mioma uteri jika dibandingkan umur < 30 tahun

(OR=27,5; 95% CI:5,6-83,6).26

ii. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma

uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah

keadaan ini saling mempengaruhi.19 Penelitian Okezie di Nigeria terhadap 190

kasus mioma uteri, 128 (67,3%) adalah nullipara. 23

Penelitian yang dilakukan di Nigeria terhadap wanita dengan usia rata 44,9

tahun, 40,8 % nullipara dan 35% melahirkan 1-2 kali.27 Demikian juga dengan


hasil penelitian Buttrum memperoleh dari 1.698 kasus mioma uteri, 27%

diantaranya infertile dan 31% melahirkan 1-2 kali.28

iii. Faktor Ras dan Genetik

Pada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma

uteri lebih tinggi.19 Penelitian Baird di Amerika yang dilakukan terhadap wanita

kulit hitam dan wanita kulit putih menemukan bahwa wanita kulit hitam

beresiko 2,9 kali menderita mioma uteri (OR=2,9; 95%CI:2,5-3,4).21 Terlepas

dari faktor ras, kejadian mioma juga tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga

ada yang menderita mioma uteri.

2.5. Perubahan Sekunder

Perubahan sekunder pada mioma uteri adalah perubahan yang terjadi pada

mioma karena pengaruh lain. Perubahan yang terjadi sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini terjadi oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang

mioma.

Perubahan sekunder yang sering terjadi:

2.5.1 Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil.

2.5.2 Degenerasi Hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita

berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada seolah-olah

memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

2.5.3 Degenerasi Kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana

sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang


tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang

luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan

konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau

suatu kehamilan.

2.5.4 Degenerasi Membatu (calcicerous degeneration) : terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan

adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi

keras dan memberikan bayangan pada foto roentgen.

2.5.5 Degenerasi Merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi

pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis sub

akut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang

mioma seperti daging mentah berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen

hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi

pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam dan kesakitan.

Tumor uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini

seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma yang bertangkai.

2.5.6 Degenerasi lemak : jarang terjadi dan merupakan kelanjutan degenerasi

hialin.5,18,19


2.6. Komplikasi

Komplikasi merupakan suatu kondisi yang mempersulit atau reaksi negatif

yang terjadi pada penderita akibat mioma uteri.

2.6.1. Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi Leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 %

dari seluruh mioma, serta merupakan 50 75 % dari seluruh sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah

diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar

dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2.6.2. Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan

sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah syndrome

abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini

hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma

dalam rongga peritoneum.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan

karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang

menyebabkan perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-gangguan

yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.19


2.7. Pencegahan Mioma Uteri

2.7.1. Pencegahan Primordial

Pencegahan ini dilakukan pada perempuan yang belum menarche atau

sebelum terdapat resiko mioma uteri. Upaya yang dapat dilakukan yaitu dengan

mengkonsumsi makanan yang tinggi serat seperti sayuran dan buah.19

2.7.2. Pencegahan Primer

Pencegahan primer merupakan awal pencegahan sebelum seseorang

menderita mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan penyuluhan

mengenai faktor-faktor resiko mioma terutama pada kelompok yang beresiko yaitu

wanita pada masa reproduktif. Selain itu tindakan pengawasan pemberian hormon

estrogen dan progesteron dengan memilih pil KB kombinasi (mengandung estrogen

dan progesteron), pil kombinasi mengandung estrogen lebih rendah dibanding pil

sekuensil, oleh karena pertumbuhan mioma uteri berhubungan dengan kadar

estrogen.5

2.7.3. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri,

tindakan ini bertujuan untuk menghindari terjadinya komplikasi. Pencegahan yang

dilakukan adalah dengan melakukan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat. 29

a. Diagnosa

a1. Gejala Subjektif

Pada umumnya kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Timbulnya gejala


subjektif dipengaruhi oleh: letak mioma uteri, besar mioma uteri, perubahan dan

komplikasi yang terjadi.

Gejala subjektif pada mioma uteri:

i. Perdarahan abnormal, merupakan gejala yang paling umum dijumpai.

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah: menoragia, dan

metrorargia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara

lain adalah: pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium,

permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa, atrofi endometrium,

dan gangguan kontraksi otot rahim karena adanya sarang mioma di antara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang

melaluinya dengan baik. Akibat perdarahan penderita dapat mengeluh anemis

karena kekurangan darah, pusing, cepat lelah, dan mudah terjadi infeksi.

ii. Rasa nyeri, gejala klinik ini bukan merupakan gejala yang khas tetapi gejala

ini dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang

disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma

submukosum yang akan dilahirkan dan pertumbuhannya yang menyempitkan

kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

iii. Tanda penekanan, Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma

uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuria, pada

uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan

hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan

tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat

menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.3,19,25


a2. Gejala Objektif

Gejala Objektif merupakan gejala yang ditegakkan melalui diagnosa ahli

medis. Gejala objektif mioma uteri ditegakkan melalui:

i. Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomen

dan pemeriksaan pelvik. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapat

dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area

perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada pemeriksaan

Pelvis, serviks biasanya normal, namun pada keadaan tertentu mioma

submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat

pada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan

noduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan

vaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan

patologik pada adneksa.

ii. Pemeriksaan Penunjang; Apabila keberadaan masa pelvis meragukan maka

pemeriksaan dengan ultrasonografi akan dapat membantu. Selain itu melalui

pemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap dan apusan darah) dapat

dilakukan.

b. Penatalaksanaan Medis Mioma Uteri

b.1. Pengobatan Konservatif

Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uterus dengan

Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis. Pengobatan GnRH agonis

selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di

miometrium hingga uterus menjadi kecil. Setelah pemberian GnRH agonis


dihentikan mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali di bawah pengaruh

estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam

konsentrasi tinggi.

b.2. Pengobatan Operatif

Tindakan operatif mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan

gejala yang tidak dapat ditangani dengan pengobatan operatif, tindakan operatif

yang dilakukan antara lain :

i. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus, misalnya pada mioma submukosum pada mioma geburt dengan cara

akstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi dikerjakan karena keinginan

memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan 30-50%.

Pengambilan sarang mioma subserosum dapat dengan mudah dilaksanakan

apabila tumor bertangkai.

Tindakan ini seharusnya hanya dibatasi pada tumor dengan tangkai yang jelas

yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila tidak mioma dapat diambil

dari uterus pada waktu hamil atau melahirkan, sebab perdarahan dapat

berkepanjangan dan terkadang uterus dikorbankan.

ii. Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tindakan

terpilih. Tindakan ini terbaik untuk wanita berumur lebih dari 40 tahun dan

tidak menghendaki anak lagi atau tumor yang lebih besar dari kehamilan 12

minggu disertai adanya gangguan penekanan atau tumor yang cepat


membesar. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdomen atau pervaginum.

Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan.

Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma serviks uteri. Histeroktomi supra vaginal hanya

dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus

keseluruhan. 18,19, 29

2.7.4. Pencegahan Tertier

Pencegahan tersier adalah upaya yang dilakukan setelah penderita melakukan

pengobatan. Umumnya pada tahap pencegahan ini adalah berupa rehabilitasi untuk

meningkatkan kualitas hidup dan mencegah timbulnya komplikasi. Pada dasarnya

hingga saat ini belum diketahui penyebab tunggal yang menyebabkan mioma uteri,

namun merupakan gabungan beberapa faktor atau multifaktor. Tindakan yang

dilakukan adalah dengan meningkatkan kualitas hidup dan mempertahankannya.

Penderita pasca operasi harus mendapat asupan gizi yang cukup dalam masa

pemulihannya.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian Mioma...

Documents

Transcript of BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian Mioma...