BAB 2

STATUS ORANG SAKIT

Nomor RM : 00.66.44.91

Tanggal Masuk: 18 September 2015 Dokter Ruangan:

dr. Ferry

Jam: 15.00 WIB Dokter Chief of Ward:

dr. Ricky Sanowara

Ruang: RA2 Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. Henny Syahrini M.Ked (PD), SpPD

ANAMNESIS PRIBADI

NAMA : Miduk Ivan HutasoitUmur : 42 tahunJenis Kelamin : Laki-LakiStatus Perkawinan : Belum Menikah Pekerjaan : WiraswastaSuku : Batak TobaAgama : Kristen ProtestanAlamat : Silait Lait

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : Sesak Nafas

Telaah : - Hal ini dialami o.s sejak 1 bulan yang lalu, dan

memberat sejak 2 minggu ini. Sesak napas tidak

memberat saat o.s beraktifitas dan tidak berhubungan

dengan cuaca. Nyeri dada (-)

- Batuk (+), dahak (-), batuk darah (-)

- Keringat malam (-), penurunan berat badan (+) > 10 kg

dalam 2 bulan.

- Demam (-), mual (-), muntah (-).

- BAK dan BAB tidak disadari dan dikendalikan oleh

pasien.

- Kaki bengkak (-), nyeri (-), kaki tidak dapat

digerakkan sejak kecelakaan 15 tahun yang lalu.

Tetapi pasien dapat duduk, karena kecelakaan

- Riwayat darah tinggi (+) dengan tekanan darah

tertinggi >180mmHg. O.s tidak mengkonsumsi obat

antihipertensi. Riwayat penyakit gula disangkal.

- Riwayat merokok disangkal

- O.s pernah dirawat sebelumnya di RSUD Tarutung

selama 1 minggu, riwayat pemasangan kateter (+)

selama dirawat.

RPT : Hipertensi

RPO : Tidak jelas

ANAMNESIS ORGAN

Jantung Sesak Napas: + Edema: +

Angina Pektoris: - Palpitasi: -

Lain-lain: -

Saluran Pernafasan Batuk-batuk: + Asma, bronkitis: -

Dahak : - Lain-lain: -

Saluran Pencernaan Nafsu Makan: Biasa Penurunan BB: +

Keluhan Menelan: - Keluhan Defekasi: -

Keluhan Perut:

- Nyeri tekan (-)

Lain-lain: -

- Benjolan (-)

Saluran Urogenital Sakit BAK: - BAK tersendat: -

Mengandung batu: - Keadaan urin: kuning jernih

Haid: - Lain-lain:-

Sendi dan Tulang Sakit Pinggang: - Keterbatasan Gerak: +

Keluhan Persendian: - Lain-lain: -

Endokrin Haus/Polidipsi: - Gugup: -

Poliuri: - Perubahan suara: -

Polifagi: - Lain-lain: -

Saraf Pusat Sakit Kepala: - Hoyong: -

Lain-lain: -

Darah dan Pembuluh Darah

Pucat: - Perdarahan: -

Petechiae: - Purpura: -

Lain-lain: -

Sirkulasi Perifer Claudicatio Intermitten: - Lain-lain: -

ANAMNESIS FAMILI: Tidak dijumpai keluarga dengan keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS:

Keadaan Umum Keadaan Penyakit

Sensorium : CM Pancaran Wajah: Lemah

Tekanan darah : 130/80 mmHg Sikap Paksa : +

Nadi : 118 x/i, reg/irreg, t/v: cukup/cukup

Refleks Fisiologis : +

Pernafasan : 24 x/i Refleks Patologis : -

Temperatur : 36.5°C

Anemia(-), Ikterus (-), Dispnu (+)Sianosis (-), Edema (+), Purpura (-)

Keadaan Gizi: Gizi normal Turgor Kulit: Baik/ Sedang / Jelek

BW = BB

TB−100x 100 %=55

65%

BW = 84,4%

IMT:20,20 Kesan: Normoweight

KEPALA:

Mata : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil: isokor/unisokor,ukuran: 3 mm, refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+), kesan: dalam batas normal

Telinga: dalam batas normalHidung: dalam batas normalMulut : lidah : atrofi papila lidah (-)

gigi geligi : gusi berdarah (-), hiperplasia (-)tonsil/faring : hiperemia (-)

LEHER:

Struma membesar/ tidak membesar, tingkat: - , nodular / multi nodular / diffusePembesaran kelenjar limfa (-), lokasi: - , jumlah -, konsistensi -, mobilitas: -, nyeri tekan (-)Posisi trakea: medial, TVJ: R-2 cm H2OKaku kuduk (-), lain-lain: -

TB = 165 cm

BB = 55 kg

THORAX DEPAN

InspeksiBentuk : Simetris fusiformisPergerakan : Ketinggalan bernapas dada kanan (+)

PalpasiNyeri tekan : Tidak ada nyeri tekanFremitus suara : Tidak dapat dilakukan pemeriksaanIktus : Tidak terlihat, teraba di ICS V LMCS

PerkusiParu

Batas Paru-Hati R/A : Tidak dapat dilakukan pemeriksaanPeranjakan : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

JantungBatas atas jantung : ICS II LMCSBatas kiri jantung : ICS V 1 cm medial LMCSBatas kanan jantung : ICS IV Linea Parasternal Dextra

AuskultasiParu

Suara pernafasan: Bronkial di lapangan paru tengah kanan dan menghilang dilapangan paru bawah kanan.Suara tambahan: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.

JantungM1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 > A1, desah sistolis (-), tingkat (-)Desah diastolis (-), lain-lain: (-)HR: 118 x/menit, reg / irreg, intensitas: cukup

THORAX BELAKANG

Inspeksi : Simetris fusiformis, pergerakan nafas tertinggal di lapangan paru kanan

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaanPerkusi : Sonor memendek, dilapangan paru kanan bawah.Auskultasi : Sp: Bronkial di lapangan paru tengah kanan, menghilang di

lapangan bawah paru kanan St: Ronki (+), dilapangan tengah paru kanan

ABDOMEN

InspeksiBentuk : Simetris Gerakan Lambung/Usus : - Vena Kolateral : -

Caput Medusae : -

PalpasiDinding Abdomen : soepel, H/L/R tidak terabaHATI

Pembesaran : -Permukaan : -Pinggir : -Nyeri tekan : -

LIMFAPembesaran : (-), Schuffner: (-), Haecket: (-)

GINJALBallotement : (-), Kiri / Kanan, lain-lain : -

UTERUS/OVARIUM : -

TUMOR : -

PerkusiPekak Hati : +Pekak Beralih : -

AuskultasiPeristaltik usus : NormoperistaltikLain-lain : -

PinggangNyeri Ketuk Sudut Kosto Vertebra (-), Kiri / Kanan

INGUINAL : pembesaran kelenjar getah bening (-)/(-)

GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaanPEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaanSpincter ani : Tidak dilakukan pemeriksaanLumen : Tidak dilakukan pemeriksaanMukosa : Tidak dilakukan pemeriksaanSarung tangan : Feses / Lendir / Darah

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas sendi : - Kiri Kanan

Lokasi : - Edema : + +

Jari Tabuh : - Arteri Femoralis : + +

Tremor Ujung Jari : - Arteri Tibialis Posterior : + +

Telapak tangan sembab: - Arteri Dorsalis Pedis : + +

Sianosis : - Refleks KPR : + +

Eritema palmaris : - Refleks APR : Sdn sdn

Lain-lain : - Refleks Fisiologis : + +

Refleks Patologis : - -

Lain-lain :

- Kekuatan Motorik: 22222 22222

Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Darah Kemih TinjaHb: 12,5 g/dLEritrosit: 4,16x106/mm3

Leukosit: 17,66x103/mm3

Trombosit: 230x103/mm3

Ht: 35,50%LED: 10,5 mm/jamHitung Jenis:Eosinofil: 0Basofil: 0,1Neutrofil:90,50 %Limfosit: 4,20 %Monosit:5,20 %

Warna: Kuning jernihProtein: -Reduksi: -Bilirubin: -Urobilinogen: -

Sedimen: Eritrosit: -Leukosit: -Epitel: -Cyst: -Silinder: -Bakteri : -

Warna: CoklatKonsistensi: LunakEritrosit: 0-1/LPBLeukosit: 0-1/LPBAmoeba/Kista: -

Telur CacingAscaris: -Ankylostoma: - T. Trichiura: - Kremi: -

RESUME

ANAMNESIS Keluhan Utama: Dyspnoe

Telaah :

Hal ini dialami o.s sejak 1 bulan yang lalu, dan

memberat sejak 2 minggu ini. Batuk (+), dahak (-),

batuk darah (-), Keringat malam (-), penurunan berat

badan (+) > 10 kg dalam 2 bulan. BAK dan BAB tidak

dapat disadari dan dikendalikan oleh pasien. Kaki

tidak dapat digerakkan sejak kecelakaan 15 tahun yang

lalu. Tetapi pasien dapat duduk. Riwayat darah tinggi

(+) dengan tekanan darah tertinggi >180mmHg. O.s

tidak mengkonsumsi obat antihipertensi. Riwayat

penyakit gula disangkal. Riwayat merokok disangkal

O.s pernah dirawat sebelumnya di RSUD Tarutung,

riwayat pemasangan kateter (+) selama perawatan.

STATUS PRESENS

Keadaan Umum : Baik / Sedang/Buruk

Keadaan Penyakit : Ringan / Sedang / Berat

Keadaan Gizi : Kurang/Normal/Berlebih

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum:

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Denyut Nadi : 118 x/i, reg/irreg, t/v: cukup/cukup

Pernapasan : 24 x/i

Temperatur : 36.5°C

Thorax Anterior

Inspeksi : simetris fusiformis, ketinggalan bernafas

dada kanan

Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: Sp: Bronkial di lapangan paru tengah kanan dan menghilang di lapangan bawah paru kanan.

St: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.

Thorax Posterior

Inspeksi: Simetris fusiformis, pergerakan nafas tertinggal di lapangan paru kanan

Palpasi: tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi: Sonor memendek, dilapangan bawah paru kanan

Auskultasi: Sp: Bronkial di lapangan tengah paru kanan dan menghilang di lapangan bawah paru kanan

St: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.

Ekstremitas

Kekuatan motorik :

ESD / EID : 55555 / 22222

ESS / EIS : 55555 / 22222

LABORATORIUM

RUTIN

Darah:

Hb : 12,5 g/dl

Eritrosit: 4,16x106/mm3

Leukosit: 17,66x103/mm3

Trombosit: 30x103/mm3

Ht : 35,50%

LED: 10,5 mm/jam

Kemih:

Warna: Kuning jernih

P / R / B / U = -/-/-/-

Tinja :

Warna: Coklat

Konsistensi: Lunak

DIAGNOSIS BANDING

Pneumonia dd/TB paru

Tumor paru dd/Efusi pleura, Abses paru

DIAGNOSIS

SEMENTARA

Sepsis ec Pneumonia + Tumor Paru + hipertensi terkontrol + paraparesis ec Trauma medula spinalis

PENATALAKSANAAN

Tirah baring Diet MB rendah garam IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i mikro, O2 2-4 L via nasal

kanul Inj Ceftriaxone 2 gr / 12 jam / IV Valsartan 1x80 mg Drip Ciprofloxacin 400 mg/12 jam

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan1. Urinalisa 6. CT Scan Thorax

2. Pemeriksaan BTA Sputum

3. Foto thorax PA dan Lateral

4. Kultur Darah

5. EKG

BAB 3

FOLLOW-UP HARIAN DI RUANGAN

Tanggal S O AP

Terapi Anjuran

16 Oktober 2015

Luka di kaki kanan (+)

Sens : CM

TD : 170/90 mmHg

HR : 84 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,5° C

Mata : konj.anemia (-/-), sklera ikterik (-/-)

T/H/M :dbn

Leher : TVJ R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial

Thorax : simetris, suara pernafasan vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen : soepel, H/L/R ttb, peristaltik (+) normal, ballotement (-), tapping pain (-).

Ekstremitas :

Superior : edema -/-

Inferior : edema -/-

- Ulkus diabetikum o/t regio pedis dextra

- DM tipe 2

-Hipertensi stage II

- CKD Stage IV ec DN dd/ HIV

- Anemia ec penyakit kronis

- Hipoalbuminemia (2,6 mg/dl)

-Tirah Baring

-Diet DM 2400 kkal RG

-IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I macro

-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV (H-1)

- Metronidazole drip 500 mg/8 jam/IV

-Inj. Novorapid 8U-8U-8U

-Inj. Furosemide 20 mg/12 jam

-Captopril tab 3 x 25 mg

- Cek KGD Sewaktu, KGD 2jam pp

- Cek Lipid Profile

- Cek urinalisa, feses rutin, GV/hari

Cek LFT lengkap

-Cek anemia profile

Hasil lab (16 Oktober 2015) :

Darah Rutin :

- Hb : 8,20 %

- Eritrosit : 3,01x106/mm3

- Leukosit : 6,51x103/mm3

- Trombosit : 238x103/mm3

-Ht : 25,6%

-RDW : 14,20%

-PCT : 0,24%

Hitung jenis leukosit:

-Neutrofil : 66,90%

-Limfosit : 20,10%

-Monosit : 7,4%

-Eosinofil : 4,5%

-Basofil : 1,100%

-Neutrofil absolut : 4,36x103µL

-Limfosit absolut : 1,31x103µL

-Monosit absolut : 0,48x103µL

-Eosinofil absolut : 0,29x103µL

-Basofil absolut :

0,07x103µL

Kesan : Anemia normokrom normositer

Faal Hemostasis :

D-Dimer: 1200 ng/mL

Analisa Gas Darah :

-pH : 7,35

-pCO2 : 21 mmHg

-pO2 : 176 mmHg

-HCO3 : 11,6 mmol/L

-Total CO2 : 12,2 mmol/L

- BE : - 12,6 mmol/L

-Saturasi O2 : 100 %

Kesan : Asidosis metabolik kompensasi respiratorik total

Fungsi Hati:

-Albumin : 2,6 g/dL

KGD ad random :

128,3 mg/dL

Fungsi Ginjal :

-Ureum : 84,3 mg/dL

-Kreatinin : 4,45 mg/dL

Elektrolit :

-Natrium : 137 mEq/L

-Kalium : 4,8 mEq/L

- Klorida : 111 mEq/L

Asam laktat arteri:

0,9 mmol/L

Procalcitonin:

0,13 ng/mL

Hasil pemeriksaan foto thorax :

Kesimpulan :

19 Oktober 2015

Luka pada kaki

Sens : CM - Ulkus diabetikum o/t regio

Tirah Baring

-Diet DM 2400

- Ganti Verban 2

kanan (+)

Bengkak kedua kaki

TD : 180/100 mmHg

HR : 90 x/i

RR : 24 x/i

Temp : 36,5° C

Mata : konjungtiva palpebr inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

T/H/M :dbn

Leher : TVJ R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial

Thorax : simetris, suara pernafasan vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen : soepel, H/L/R ttb, peristaltik (+) normal, ballotement (-), tapping pain (-).

Ekstremitas :

Superior : edema -/-

Inferior : edema pretibial +/+, ulkus diabetikum o/t regio pedis dextra grade III

pedis dextra

- DM tipe 2

-Hipertensi stage II

- CKD Stage IV ec DN dd/ HIV

- Anemia ec penyakit kronis

- Hipoalbuminemia (2,6 mg/dl)

kkal RG

-IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I macro

-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV (H-4)

- Metronidazole drip 500 mg/8 jam/IV (H-4)

-Inj. Novorapid 8U-8U-8U

-Inj. Furosemide 20 mg/12 jam

-Captopril tab 3 x 25 mg

x sehari

- Susul hasil KGDN/2jpp, ;ipid profile, urinalisa, feses rutin, LFT lengkap, darah samar, dan fibrinogen

- Susul hasil MDT, SI/TIBC/feritin, reticulosit count

- Konsul mata --> funduscopy

-Konsul div. gizi medik, nefrologi, kardiologi, dan HOM

-Kultur pus

- Konsul Bedah vaskuler