PEMBAHASAN

A. Definisi

Tumor-tumor bisa menjadi jinak atau ganas. Kanker adalah tumor yang

dipertimbangkan sebagai ganas. Tumor-tumor jinak biasanya dapat diangkat

dan tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Tumor-tumor ganas, akan

tumbuh secara agresif dan menyerang jaringan-jaringan yang lain dari tubuh.

Masuknya sel-sel tumor ke dalam aliran darah atau sistem limfatik

menyebabkan menyebarnya tumor ke tempat-tempat lain di tubuh. Proses

penyebaran ini disebut metastasis (Suyono, 2001).

B. Etiologi dan Predisposisi

Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru

sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering, telah

melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan

yang tidak merokok. Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang

dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari

9 perokok berat akan menderita kanker paru. Hidrokarbon karsinogenik telah

ditemukan dalam ter tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan,

menimbulkan tumor (Jusuf, 2005).

Pada pasien ini etiologi yang berperan pada terjadinya kanker paru

yaitu merokok sejak usia muda. Pasien juga termasuk golongan Resiko Tinggi

dalam deteksi dini pasien kanker paru, yaitu Laki-laki dengan usia lebih dari

40 tahun dan seorang perokok.

C. Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap serta pemeriksaan fisik merupakan kunci

untuk diagnosis yang tepat. Keluhan dan gejala klinik permulaan merupakan

tanda awal penyakit kanker paru. Batuk disertai dahak yang banyak dan

kadang disertai darah, sesak napas dengan suara pernapasan nyaring

(wheezing), nyeri dada, lemah, berat badan menurun dan anoreksia

merupakan keadaan yang mendukung. Beberapa faktor yang perlu

diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru adalah faktor usia, jenis

kelamin, kebiasaan merokok, dan terpapar zat karsinogen yang dapat

menyebabkan nodul soliter paru.

Menurut Jusuf (2005) tindakan deteksi dini untuk mengetahui

adanya kanker paru berupa skrinning perlu dilakukan. Sasaran penderita

resiko kanker paru yang tinggi yaitu:

a. Pria, perbandingan resiko pria dan wanita sebesar 5 : 1.

b. Umur > 40 tahun, survei epidemiologi kanker paru pada umumnya

melaporkan bahwa kurang lebih 90% kasus didapatkan pada usia >40

tahun.

c. Perokok, semakin banyak jumlah rokok per hari akan meningkatkan

resiko terkena kanker paru

d. Pekerjaan, pekerja dengan frekuensi paparan asbestos yang tinggi akan

meningkatkan resiko 4-5 kali atau lebih banyak lagi hingga 100 kali jika

individu juga merupakan seorang perokok. Selain itu zat lain yaitu;

uranium, arsenikum, nikel, coal, tar, petroleum, oil, gas mustard.

e. Ada riwayat penyakit paru interstitial, Penyakit Paru Obstruktif Kronik.

f. Pasien dengan infeksi HIV dan memiliki riwayat merokok dapat terkena

kanker paru pada usia relatif muda (<50 tahun). Resiko terkena kanker

paru pada pasien ini meningkat 6,5 kali.

g. Mempunyai gejala klinik yang berhubungan dengan kanker paru, batuk

darah, penurunan berat badan lebih dari 4 kg/6 bulan. Stridor unilateral,

batuk yang hebat serta lama atau batuk rokok (smoker cough).

Pasien ini adalah seorang laki-laki usia 65 tahun datang ke IGD

RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan sesak napas. Keluhan sudah

dirasakan kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sesak tidak

berkurang saat posisi berbaring, duduk, maupun berbaring lalu miring ke

kanan atau ke kiri. Sesak juga tidak dirasakan memberat saat melakukan

aktivitas. Pasien mengaku sesak tidak disertai mengi. Sesak yang dirasakan

sewaktu-waktu atau kumat-kumatan dan tidak dipengaruhi paparan

tertentu.

Pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk dirasakan kurang lebih sejak

3 hari yang lalu. Kumat-kumatan. Batuk mengeluarkan dahak berwarna

merah. Dahak yang dikeluarkan cukup banyak, sekali batuk dahak yang

keluar kurang lebih sekitar 1 sendok makan. Pasien merasa sakit pada dada

kiri atas saat batuk.

Pasien mengaku ada penurunan berat badan beberapa bulan

terakhir, Nafsu makan sedikit menurun karena tenggorokan terasa kurang

nyaman. tidak ada keringat malam hari, tidak ada demam, tidak ada pusing,

mual, maupun muntah. Pasien mengaku suaranya menjadi parau beberapa

hari ini (kurang lebih 3 hari).

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan

berupa perubahan bentuk dinding dada dan trakea, pembesaran kelenjar

getah bening dan tanda-tanda obstruksi parsial, infiltrat dan pleuritis dengan

cairan pleura. Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan

teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan

dilakukan. Tumor paru ukuran kecil yang terletak di perifer dapat

memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran

besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat dari kompresi bronkus,

efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih

informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan

stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor di luar paru. Metastasis

ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan

funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya

fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

Pada pasien ini, dalam pemeriksaan fisik toraks pada inspeksi tidak

ditemukan kelainan, pemeriksaan palpasi didapatkan fremitus dada kiri

meningkat. Pada pemeriksaan perkusi didapatkan suara redup pada dada

kiri sebelah atas. Pada pemeriksaan auskultasi tidak didapatkan kelainan.

Pembesaran kelenjar getah bening juga tidak ditemukan.

3. Pemeriksaan Penunjang

Hasil dari pemeriksaan penunjang terutama pemeriksaan radiologis

adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dilakukan untuk

menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta menentukan stadium

penyakit berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodul, Metastasis).

Pemeriksaan radiologi paru yaitu foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-

scan toraks. Namun kekurangan dari foto toraks dan CT scan adalah tidak

mampu mendeteksi metastasis jauh. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan

radiologik lain, seperti Bone survey. Pemeriksaa Bone survey dapat

mendeteksi metastasis di seluruh jaringan tulang tubuh. Pemeriksaan USG

abdomen dapat melihat ada atau tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal

dan organ lain dalam rongga perut.

Hasil foto rontgen toraks pada pasien ini terdapat massa tumor

radioopak pada paru kiri atas yang berbatas tegas. Pada kanker paru

sendiri biasa dilakukan pemeriksaan yang mudah yaitu pemeriksaan

sitologi sputum untuk mengetahui sitologi kanker paru itu sendiri. Namun

pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan tersebut.

4. Klasifikasi dan Penderajatan

Untuk menentukan jenis histologis secara lebih rinci dipakai

klasifikasi histologis menurut WHO tahun 1999, tetapi untuk kebutuhan

klinis cukup diketahui:

1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)

2. Karsinoma sel kecil (small cell karsinoma)

3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)

4. Karsinoma sel besar (large cell carcinoma)

Penderajatan untuk menurut International System for Lung Cancer,

berdasarkan sistem TNM. Pengertian T adalah tumor yang dikategorikan

Tx, T0 sampai dengan T4, N untuk keterlibatan KGB yang dikategorikan

atas Nx, N0 sampai dengan N3, sedangkan M menunjukkan ada atau

tidaknya metastasis jauh.

Kategori TNM untuk Kanker Paru

T Tumor Primer

Tx Tidak ada bukti ada tumor primer. Tumor primer sulit dinilai, atau tumor

primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret

bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.

T0 Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel

tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara

radilogis atau bronkoskopik.

Tis Karsinoma in situ

T1 Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh

jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih

proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus (belum

sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan

komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal

bronkus utama

T2 Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut : - Garis tengah

terbesar lebih dari 3 cm - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih

distal dari karina mengenai pleura viseral - Berhubungan dengan atelektasis

atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum

mengenai seluruh paru.

T3 : Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada

(termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau

tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal

karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

obstruktif seluruh paru.

T4 Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung,

pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang

disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada

lobus yang sama dengan tumor primer.

N Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx Kelenjar getah bening tak dapat dinilai

N0 Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1 Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus

ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung

N2 Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau

KGB subkarina

N3 Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus /

supraklavila ipsilateral / kontralateral

M Metastasis (anak sebar) jauh.

Mx Metastasis tak dapat dinilai

M0 Tak ditemukan metastasis jauh

M1 Ditemukan metastasis jauh. “Metastastic tumor nodule”(s) ipsilateral di

luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1

Staging kanker paru berdasarkan sistem TNM :

Stage T N M

Occult Carcinoma Tx N0 M0

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T1 N1 M0

IIB T2 N1 M0

IIIA T3 N0 M0

T3 N2 M0

IIIB Sebarang T N3 M0

T4 Sebarang N M0

IV Sebarang T Sebarang N Sebarang M

Pada pasien ini kanker paru sinistra stadium IA

D. Penatalaksanaan

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-

modaliti terapi). Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya

diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga

kondisi non-medisseperti fasiliti yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi

penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.

1. Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK

stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine

modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK

stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan

intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror

berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi

lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun

pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal

paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong

beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB

mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara

patologi anatomis.

2. Radioterapi

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau

paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi

neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi

saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan

untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror,

nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di

tulang atau otak.

Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor

1. Staging penyakit

2. Status tampilan

3. Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :

- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan

- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan

cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :

1. Hb > 10 g%

2. Trombosit > 100.000/mm3

3. Leukosit > 3000/dl

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :

1. PS < 70.

2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.

3. Fungsi paru buruk.

3. Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat

utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance

status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala

WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat

antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu,

penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen

kemoterapi adalah:

1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15%

3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

4. Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada

penilaian terjadi tumor progresif.

Regimen untuk KPKBSK adalah :

1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)

3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin

4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin

5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin

4. Pengobatan Paliatif

Hal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya

untuk meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Gejala dan

tanda karsinoma bronkogenik dapat dikelompokkan pada gejala

bronkopulmoner, ekstrapulmoner intratorasik, ekstratoraksik non metastasis

dan ekstratorasik metastasis. Sedangkan keluhan yang sering dijumpai

adalah batuk, batuk darah, sesak napas dan nyeri dada. Pengobatan paliatif

untuk kanker paru meliputi radioterapi, kemoterapi, medikamentosa,

fisioterapi, dan psikososial. Pada beberapa keadaan intervensi bedah,

pemasangan stent dan cryotherapy dapat dilakukan.

Pada terapi operatif hanya bisa dilakukan pada kanker stadium I, II,

dan IIIA dengan N0M0 dan T maksimal T2. Jika lebih dari T2 maka dikecilkan

terlebih dahulu dengan radioterapi adjuvan. Sedangkan untuk radioterapi

digunakan untuk pasien kanker bukan sel kecil stadium IIIA. Untuk kemoterapi

dilakukan ketika sudah diketahui histologi dari sel kankernya dan bisa

dilakukan bila pasien memiliki performance lebih dari 60 menurut skala

Karnofsky atau 2 menurut skala WHO.

Jadi pasien ini masih bisa memungkinkan dilakukan operasi karena

stging kanker pasien ini stadium IA.

Berdasarkan uraian teori di atas maka diagnosis kerja pada pasien ini

adalah Ca paru sinistra atas dasar:

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Sesak

2. Keluhan terjadi sejak 3 hari

SMRS.

3. Batuk berdarah

4. Nyeri dada kiri atas saat batuk

5. Penurunan berat badan

beberapa bulan terakhir

6. Nafsu makan menurun karena

tenggorokan tidak nyaman

7. Suara berubah menjadi parau.

8. Riwayat batuk lama sekitar 5

tahun

9. Riwayat merokok, berhenti 10

1. Tekanan Darah 100/90

2. N: 80 x/menit

3. S: 26,8°C

4. RR: 24 x/ menit

5. Pemeriksaan thorak

didapatkan wheezing di kedua

lapang paru bagian atas

6. Fremitus meningkat pada dada

sebelah kiri

7. Terdapat massa tumor

radioopak pada paru kiri atas

yang berbatas tegas.

Ca Paru Sinistra

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, Hood., Mukty, Abdul, 2005. Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Surakarta :

UNS Press

Djojodibroto, R. D., 2009 Respirologi (respiratory medicine). Jakarta : EGC

PDPI. 2003. Kanker Paru Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia

Rab, T., 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : trans info media