BAB 2TINJAUAN PUSTAKA1. Cairan ketuban

1.1 Selaput dan cairan amnionSelaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang asal nya ectoderm. Jaringa ini berhubungan dengan lapisan interstitial mengandung kolagen I III dan IV. Bagian luar dari selaput ialah jaringan mesenkim yang berasal dari mesoderm. Lapisan amnion ini berhubungan dengan corion leave.1Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi mentransfr cairan metabolic. Lapisan ini menghasilkan zat penghambat metalloproteinase-1. Sel mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping itu, jaringan itu menghasilkan sitokin IL-6,IL-8, MCP-1 : zat ini bermanfaat melawan bakteri. Disamping itu, selaput amnion menghasil zat vasoaktif : endotelin-1 (vasokonstriktor), dan PHRP (parathyroid hormone related protein), suatu vasorelaksan. Dengan demikian, selaput amnion mengatur peredaran darah dan tonus pembuluh local.1Selaput amnion jugan meliputi tali pusat. Sebagian cairan akan berasal pula dari difusi pada tali pusat. Pada kehamilan kembar dikorionik-diamniotik terdapat selaput amnion dari masing-masing yang bersatu. Namun, ada jaringan korion leave ditengahnya (pada dikorion monoamniotik(kembar satu telur)tidak aka nada jaringan korion diantara kedua amnion (pada USG tampak gambaran huruf T).1Masalah pada klinik adalah pecahnya ketuban berkatan dengan kekuatan selaput. Pada perokok dan infeksi terjadi pelemahan pada ketahanan selaput sehingga pecah. Pda kehamilan normal hanya ada sedikit magrofag. Pada saat kelahiran leukosit akan masuk kedalam cairan amnion sebagai reaksi terhadap peradangan. Pada kehamilan normal tidak ada IL-1B, tetapi pada persalinan preterm IL-1B akan ditemukan. Hal ini berkaitan dengan terjadnya infeksi.1Sejak awal kehamilan cairan amnion telah terbentuk. Cairan amnion merupakan pelidung dan bantalan untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan. Osmolalitas, kadar natrium, ureum, kreatinin tidak berbeda dengan kadar pada serum ibu, artinya kadar di cairan amnion merupakan hasil difusi dari ibunya. Cairan amnion mengandung banyak sel janin (lanugo, verniks kaseosa). Fungsi cairan amnion yang juga penting ialah menghambat bakteri karena mengandung zat seperti fosfat dan seng.1

1.2 Pembentukan cairan Selaput amnion yng meliputi permukaan plasenta akan mendapatkan difusi dari pembuluh darah korion di permukaan. Volume cairan amnion pada kehamilan aterm rata-rata ialah 800ml, cairan amnion mempunyai pH 7,2 dan massa jenis 1,008. Setelah 20 minggu produksi cairan berasal dari urin janin. Sebelumnya cairan amnion juga berasal dari rembesan kulit, selaput amnion dan plasenta. Janin juga meminum cairan amnion (diperkirakan 500ml/hari). Selain itu, cairan ada yang masuk ke paru sehingga penting untuk perkembangannya.11.3 Pengukuran Cairan AmnionIndeks cairan amnion ( amniotic fluid index, AFI) dihitung dengan membagi uterus hamil menjadi empat kuadran dan meletakkan transduser diperut ibu sepanjang sumbu longitudinal. Dilakukan pengukuran garis tengah vertikal kantong cairan amnion yang paling besar di masing-masing kuadran dengan transduser diletakkan tegak lurus terhadap lantai. Hasil pengukuran dijumlah dan dicatat sebagai AFI. Nilai normal AFI untuk kehamilan normal dari 16 hingga 42 minggu tercantum di Apendiks B, Tabel Acuan Ultrasound. Indeks cairan amnion cukup andal untuk menentukan oligohidramnion . beberapa faktor mungkin memengaruhi indeks cairan amnion, termasuk ketinggian, dan pembatasan cairan ibu atau dehidrasi.21.4 Produksi dan komposisi air ketuban

Pada kehamilan sangat muda air ketuban merupakan ultra filtrasi dari plasma maternal dan dibentuk oleh sel amnionnya.Pada trimester II kehamilan, air ketuban dibentuk oleh difusi ekstra selular melalui kulit janin sehingga komposisinya mirip dengan plasma janin. Selanjutnya, setelah trimester II, terjadi pembentukan zat tanduk kulit janin dan menghalangi difusi plasma janin sehingga sebagian besar air ketubannya dibentuk oleh :1. Sel amnionnya2. Air kencing janinGinjal janin mulai mengeluarkan urine sejak usia 12 minggu dan setelah mencapai usia 18 minggu sudah dapat mengeluarkan urin sebanyak 7-14 cc/ hari. Janin aterm mengeluarkan urine 27cc/ jam atau 650 cc dalam sehariDengan demikian, komposisi yang membentuk air ketuban adalah :1. Bertambahnya air ketuban bukan merupakan kenaikan linier tetapi bervariasi sebagai berikut a. Bertambah 10 cc, sampai usia 8 minggub. Bertambah 60 cc, sampai usia 21 mingguc. Terjadi penurunan produksi sampai usia hamil 33 minggud. Pertambahan tetap sampai usia aterm dan mencapai jumlah sekitar 800-1500cce. Melewati usia kehamilan 42 minggu, terjadi penurunan sekitar 150 cc/ minggu sehingga akan terjadi oligohidramnion2. Setelah usia kehamilan melebihi 12 minggu yang ikut membentuk air ketuban adalah :a. Ginjal janin sehingga dijumpai : Urea Kreatinin Asam uratb. Deskuamasi kulit janin : Deskuamasi kulit janin-terdapat sel janin Rambut laguno Vernika kaseosa Dan lainnyac. Sekresi dari paru janind. Transudat dari permukaan amnion plasenta Komposisinya mirip plasma maternal Komposisi umum air ketuban Air sekitar 99% Bahan sekitar organik 1% Berat jenis 1007-1008e. Hormonal atau zat mirip hormon dalam air ketuban Epidermal growth factor (EGF) dan EGF like growth factor dalam bentuk transforming growth factor alfa. Fungsi kedua hormone ini ikut serta menumbuhkan paru janin dan sistem gastrointestinalnya. Parathyroid hormone/ Related protein (PTH-rP) dan endhothelin -1, berfungsi memberikan rangsangan pembentukan surfaktan yang sangat bermanfaat saat bayi mulai bernafas di luar kandungan.3. Sirkulasi air ketuban janin :Sirkulasi air ketuban sangat penting artinya sehingga jumlahnya dapat dipertahankan dengan tetap.Pengaturannya dilakukan oleh tiga komponen berikut.a. Produksi yang dihasilkan oleh sel amnionb. Jumlah produksi air kencingc. Jumlah air ketuban yang ditelan janin.3,4

2. Oligohidramnion

2.1 Defenisi Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. Definisi lainnya menyebutkan AFI yang < 5 cm.5

2.2 Etiologi

Jika produksi yang makin berkurang, disebabkan oleh beberapa hal diantaranya: insufisiensi plasenta, kehamilan postterm, gangguang organ perkemihan/ginjal, anin terlalu banyak minum sehingga mengakibatkan makin berkurangnya jumlah air ketuban intrauteri.3

Kriteria oligohidramnion : Jumlah kurang dari 200cc kental bercampur mekonium3Penyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil yang mengalami tidak tahu pasti apa penyebabnya. Penyebab olighydramnion, yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/ membrane cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim.Sekitar 7 % bayi dari wanita yang mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan, sepeti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah tinggi, angiotensin-converting enzyme inhibitor (misalnya : Captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalu adalah aman selama kehamilan mereka.Fetal : Kromosom Kongenital Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim Kehamilan Postterm Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)Maternal : Dehidrasi Insufisiensi uteroplasental PreeklamsiaInduksi Obat : Indomethacin and ACE inhibitors Idiopatik

2.3 Manifestasi klinik

Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak Sering berakhir dengan partus prematurus Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas Persalinan lebih lama dari biasanya Sewaktu his akan sakit sekali Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.

2.4 Diagnosis oligohidramnionUntuk mengetahui oligohidramnion dengan jelas dapat dilakukan tidakan amnioskopi dengan alat khusus amnioskop.Indikasi amnioskopi adalah:1. Usia kehamilan sudah diatas 37 minggu2. Terdapat preeklamsia- berat atau eklampsia3. Bad obstetrics History4. Terdapat kemungkinan IUGR5. Kelainan ginjal6. Kehamilan post dateHasil yang diharapkan adalah :1. Kekeruhan ketuban 2. Pewarnaan dengan mekoneumKomplikasi tindakan amnioskopi adalah1. Terjadinya persalinan prematur2. Ketuban pecah-menimbulkan persalinan prematur3. Terjadi perdarahan perlukaan kanalis servikalis4. Terjadi infeksi asendensTeknik diagnosis oligohidramnion dapat mempergunakan ultrasonografi yang dapat menentukan:1. Amniotic fluid index (AFI) kurang dari 5 cm2. AFI kurang dari 3 cm disebut moderate oligohidramnion3. AFI kurang dari 2-1cm disebutnya severe oligohidramnion3

Umur hamilJumlah air ketubanKeterangan

10 minggu15 Minggu20 Minggu36-37 minggu38-40 minggu40-lebih42 minggu30-35 cc125-150 cc450-500 cc700-800 cc900-1500 cc800-900 cc700-800 cc

Janin minum air ketuban sekitar 10-15 cc dan dikeluarkan dalam bentuk urin Minum air ketuban sekitar 400-500 cc dalam 24 jam Minumnya cukup banyak, tetapi diduga produksi urin-nya berkurang Mulai terjadi oligohidramnion mungkin meconium telah dikeluarkan, manifestasi sebagai asfiksia menahun, berkurang 150 cc/ minggu Pada kasus dengan kelainan kongenital anensefalus, maka minumnya makin berkurang antara 25-250 cc sehingga terjadi hidramnion

kepustakaan 3

Penatalaksanaan Sebuah indeks cairan ketuban dari 5 cm terdeteksi setelah 37 minggu usia kehamilan merupakan indikator hasil perinatal yang buruk. Dalam kehadiran oligohidramnion, terjadinya reaktif NST non, tebal mekonium bernoda minuman keras, pengembangan gawat janin, tingkat LSCs, 5 menit Apgar rendah, berat badan lahir rendah, angka kesakitan dan kematian perinatal lebih. Penentuan AFI dapat digunakan sebagai tambahan untuk metode surveilans janin lainnya. Ini membantu untuk mengidentifikasi bayi yang berisiko hasil perinatal yang buruk. Penentuan AFI adalah tes skrining yang berharga untuk memprediksi gawat janin dalam persalinan yang membutuhkan operasi caesar.