BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)2.1.1 DefinisiDengue haemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DHF terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh (PAPDI, 2009).2.1.2 EtiologiDengue haemorrhagic fever disebabkan oleh dengue virus yang termasuk Flavivirus, yang memiliki selubung, dengan virion yang mempunyai diameter sekitar 40 nanometer. Virus dengue sensitif terhadap eter, namun stabil bila disimpan pada suhu -70C dan pada liofil stabil pada suhu 5C (Soedarto,2004).Virus ini memiliki 4 serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Serotipe DEN-3 merupakan jenis yang paling sering ditemukan. Infeksi oleh salah satu serotipe akan menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang bersangkutan, tetapi tidak untuk serotipe yang lain. Keempat jenis virus tersebut semuanya terdapat di Indonesia. Seseorang yang berada di daerah endemis DHF dapat terkena infeksi semua serotipe pada waktu yang bersamaan (Widoyono, 2011).

62.1.3 Vektor dan penularanPenularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes, yaitu Aedes aegypti sebagai vektor utama dan Aedes albopictus sebagai vektor potensial. Nyamuk ini memiliki morfologi dengan abdomen ujung lancip, warna hitam dengan belang putih pada abdomen dan kaki. Mesotonum mempunyai garis tebal putih yang memanjang, sayap bersisik sempit panjang dengan ujungnya yang runcing. Habitat nyamuk ini yaitu di air jernih dan air keruh (Prianto, 2010).

Gambar 2.1 Daur hidup nyamuk Aedes aegypti(Sumber: Kemenkes RI, 2010)Nyamuk tersebut mengalami metamorfosis sempurna dengan bentuk siklus hidup yang berupa telur, larva, pupa, dan dewasa. Nyamuk ini aktif pada siang hari dan meletakkan telur dan berbiak pada tempat-tempat penampungan air bersih atau air hujan seperti bak mandi, tangki penampungan air, vas bunga, kaleng-kaleng atau kantung-kantung plastik bekas, di atas lantai gedung terbuka, talang terbuka, bambu pagar, kulit-kulit buah seperti kulit buah rambutan, tempurung kepala, ban-ban bekas dan semua bentuk kontainer yang dapat menampung air bersih. Jentik-jentik nyamuk dapat terlihat berenang naik turun di tempat-tempat penampungan tersebut (Sembel, 2009).Air harus jernih dan terlindung dari cahaya matahari langsung. Tempat air yang dipilih ialah tempat air di dalam dan dekat rumah. Nyamuk dewasa membawa virus dengue yang didapat dari darah manusia yang menderita infeksi dengue. Sepuluh hari sesudahnya, virus dapat ditemukan dalam kelenjar ludahnya (Soedarmo, 2009).Virus ini akan berkembang selama 4-6 hari di dalam tubuh manusia dan orang tersebut akan mengalami DHF. Virus dengue dapat bereplikasi dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu (Widoyono, 2011).2.1.4 EpidemiologiDengue Haemorrhagic Fever (DHF) setiap tahunnya menginfeksi 50 hingga 100 juta orang di lebih dari 100 negara. Angka mortalitasnya rata-rata mencapai 1 %. Dengue Haemorrhagic Fever tersebar di wilayah Asia tenggara, Pasifik barat dan Karibia. Tahun 2010 Indonesia menempati urutan tertinggi kasus DHF di Asean dengan jumlah kasus 156.086 dan kematian 1.358 orang (Kiki, 2012). Indonesia merupakan wilayah endemis dengan prevalensi rata-rata 100.000 kasus DHF per tahun. Data tersebut menjadikan Indonesia sebagai negara kedua setelah Brasil, yang memiliki kasus DHF tertinggi di dunia yang tersebar di seluruh wilayah tanah air (De, 2012).2.1.5 Faktor resikoPeningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu wadah yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan penampungan air lainnya). Menurut Notoatmojo (2007) beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue, yaitu:1. Vektor (agen): perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu ke satu tempat lain.2. Pejamu (hospes): terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin.3. Lingkungan (reservoir): curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.Selain itu, perilaku tidur pada siang hari juga meningkatkan resiko terkena DHF, itu disebabkan nyamuk Aedes aktif pada waktu siang hari (Sembel, 2009).2.1.6 PatogenesisPatogenesis DHF cenderung terjadi akibat mekanisme imunopatologis. Beberapa respon imun yang berperan dalam patogenesis DHF (Herdanto, 2009):a. Humoral1. Pembentukan antibodi dalam netralisasi virus.2. Komplemen dalam memediasi sitolisis.3. Antibodi dalam memediasi sitotoksisitas.4. Antibodi juga mempercepat replikasi virus dalam makrofag dan monosit.b. Limfosit T(CD4 dan CD8), diferensiasi T helper (Th):1. Th1 menghasilkan interferon (IFN)-, IL-2, Limfokin.2. Th2 menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10.c. Monosit dan Makrofag1. Fagositosis virus, yang justru menyebabkan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.d. Komplemen1. Mengalami aktivasi, membentuk C3a dan C5a.Selain dari teori di atas, patogenesis DHF juga dikaitkan dengan adanya teori secondary heterolous infection, yaitu DHF terjadi bila ada infeksi rekuren oleh virus dengue yang berbeda tipe. Infeksi rekuren ini menyebabkan reaksi anamnestik antibodi yang menyebabkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi dan menyebabkan (Herdanto, 2009):1. Aktivasi makrofag mempengaruhi fagositosis kompleks virus-antibodi sehingga virus dapat bereplikasi didalam makrofag.2. Aktivasi T-helper dan T-sitotoksik, memproduksi:a. Limfokin.b. IFN- akan mengaktivasi monosit lalu monosit akan mensekresikan mediator inflamasi (TNF-, IL-1, PAF, IL-6, Histamin) yang akan menyebabkan disfungsi endotel dan kebocoran plasma.3. Aktivasi komplemen (C3a dan C5a) juga menyebabkan kebocoran plasma.Mekanisme kejadian trombositopenia, yaitu akibat:1. Supresi sumsum tulang (hiposeluler dan supresi megakariosit).2. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.Efek virus secara langsung terhadap host, yaitu:1. Menginduksi sitokin oleh monosit (TNF-, IL-1) dapat menyebabkan kebocoran kapiler dan syok.2. Supresi hematopoiesis mengakibatkan trombositopenia dan perdarahan.3. Menghambat Plasminogen Activating Inhibitor (PAI) sehingga terjadi perdarahan.4. Merusak sel hepar sehingga terjadi peningkatan transaminase dan nekrosis hepar.Respon host terhadap infeksi virus dengue:1. Produksi sitokin oleh limfosit T spesifik dengue (IFN-, IL-2, TNF-) mengakibatkan kebocoran kapiler dan syok.2. Lisis oleh limfosit T dan sel NK terhadap monosit yang terinfeksi virus sehingga terjadi kebocoran kapiler dan syok.3. Cross-reactivity antara antibody anti-dengue terhadap plasminogen memudahkan terjadinya perdarahan.4. Pembentukan dan aktivasi kompleks imun menyebabkan trombositopenia dan perdarahan. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaaan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoesis termasuk megakariopoesis. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia (Herdanto, 2009).2.1.7 Manifestasi klinisInfeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan manifestasi klinik yang bervariasi, diantaranya (PAPDI, 2010):1. Demam dengue (DD) / dengue fever (DF)Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:a. Nyeri kepalab. Nyeri retro-orbitalc. Mialgia / artralgiad. Ruam kulite. Manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif)f. Leukopeniag. Pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DF/DHF di pada lokasi dan waktu yang sama2. Demam berdarah dengue (DBD) / dengue haemorrhagic fever (DHF)a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasikb. terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan (uji bendung positif; ptekie, ekimosis, purpura; perdarahan mukosa seperti epistaksis atau perdarahan gusi; hematemesis atau melena.c. Trombositopenia (jumlah trombosit 20%; penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan; kebocoran plasma yang berat seperti efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia.3. Sindrom syok dengue (SSD) / dengue shock sindrom (DSS)Seluruh gejala DHF disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20 20 mmHg), hipotensi, kulit dingin dan lembab serta gelisah.2.1.8DiagnosisDF/DHFDerajatGejalaLaboratoriumSerologi Dengue

DFDemam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri orbital, mialgia, artralgiaLeukopenia,Trombositopenia,Tidak dijumpai kebocoran plasma+

DHFIGejala diatas ditambah uji bendung positifTrombositopenia,Terdapat kebocoran plasma+

DHFIIGejala diatas ditambah perdarahan spontanTrombositopenia,Terdapat kebocoran plasma+

DHF(DSS)IIIGejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah)Trombositopenia,Terdapat kebocoran plasma+

DHF(DSS)IVSyok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukurTrombositopenia,Terdapat kebocoran plasma+

Sumber: WHO,1997 (PAPDI, 2010)

2.1.9Pemeriksaan penunjangPemeriksaan lain yang dapat dilakukan (Herdanto, 2009), yaitu:A. LABORATORIUMA. Deteksi antibodi (IgG dan IgM), deteksi respon imun:a. IgM terdeteksi pada hari 1-6 hari (fase akut), dan persisten selama 60-90 hariI. Fluorescent antibody testII. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)III. Dot blot testb. IgG terdeteksi setelah hari ke-5 pasca-infeksi, dan persisten selama beberapa tahun. Dapat terjadi respon anamnestik IgG pada infeksi sekunder.I. Hemagglutination inhibiton testII. Plaque reduction neutralization testIII. Fluorescent antibody testIV. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)V. Dot blot testsVI. Complement fixation testB. Isolasi, deteksi dan identifikasi virusa. Mammalian cellculture (BHK-21, LLC-MK2, Vero)b. Mosquito cellculturec. Mouse inoculationd. Mosquito inoculatione. Polymerase Chain Reaction (PCR)f. Hybridization probesg. ImmunohistochemistryB. RADIOLOGIa. X-Ray pada hemithorax kanan posisi lateral decubitus kanan untuk melihat efusi pleura akibat kebocoran plasma. Pada kasus lebih parah kedua hemithorax akan terkena.b. Ultrasonografi (USG) untuk melihat Ascites dan efusi pleura akibat kebocoran plasma.2.1.10PenatalaksanaanA. Non-farmakoterapiSampai saat ini belum ada anti-virus yang efektif untuk virus dengue. Bila tidak terjadi syok, penderita diberi banyak minum dan kompres dingin jikademam.B. FarmakoterapiPasien diberikan infus larutan ringer laktat atau NaCl 0,9%. Bila suhu tubuh penderita lebih dari 40C, dapat diberikan antipiretik dan bila penderita kejang dapat diberikan luminal (Soedarto, 2004).Cairan yang digunakan untuk mengatasi dehidrasi dipilih sesuai dengan sifat kehilangan cairan. Dalam kasus dehidrasi isotonik harus digunakan glukosa 5% (50g/l) dilarutkan 1:2 atau 1:1 dalam salin fisiologis (normal). Larutan mengandung bikarbonat tidak boleh digunakan untuk penatalaksanaan awal dehidrasi intravena dalam DHF, tapi untuk kasus di mana terjadi kehilangan cairan karena diare (Asih, 2012).C. Kriteria rawat inapPenderita infeksi Dengue yang harus dirawat inap adalah seperti berikut: bila ditemukan tanda bahaya, keluhan dan tanda hipotensi, perdarahan, gangguan organ (ginjal, hepar, jantung dan nerologik), kenaikan hematokrit pada pemeriksaan ulang, efusi pleura, asites, komorbiditas (kehamilan, diabetes melitus, hipertensi, tukak peptik dan lain-lain), kondisi sosial tertentu (tinggal sendiri, jauh dari fasilitas kesehatan, transportasi sulit) (Sudjana, 2010).D. Kriteria pemulangan pasienKriteria berikut harus dipenuhi sebelum pasien yang pulih dari DHF/DSS dipulangkan (Asih, 2012):a. Tidak ada demam selama sedikitnya 24 jam tanpa penggunaan antipiretikb. Kembalinya nafsu makanc. Perbaikan klinis yang dapat terlihatd. Pengeluaran urin yang baike. Hematokrit stabilf. Melewati sedikitnya 2 hari setelah pemulihan dari syokg. Tidak ada distress pernafasan dari efusi pleura atau asitesh. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/mm.

E. Program pemberantasanProgram pemberantasan yang dapat dilakukan (Widoyono, 2011), yaitu:1. Tujuana. Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit DHF.b. Mencegah dan menanggulangi KLB.c. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pemberantasan sarang nyamuk (PSN).2. Sasarana. morbiditas di daerah endemik