9

BAB 1PENDAHULUAN

Virus dapat menimbulkan gangguan pada tubuh. Salah satu menifestasi klinis yang terjadi dapat pada kulit. Penyakit kulit yang dapat disebabkan oleh virus antara lain herpes zoster, herpes simpleks, veruka, kondiloma akuminatum, moluskum kontangiosum, varisella, dan variola.Dari beberapa penyakit tersebut terdapat penyakit yang merupakan reaktivasi dari virus yang sebelumnya pernah mengenainya. Penyakit yang di maksud adalah herpes zoster, dimana merupakan reaktivasi virus pada seseorang yang pernah menderita varisela.Varisela (Chickenpox) merupakan infeksi primer yang terjadi pertama kali pada individu yang berkontak dengan virus Varisela Zoster. Varisela umumnya terjadi pada anak-anak (usia 4-14 tahun), tetapi dapat juga terjadi pada orang dewasa. Setelah infeksi primer sembuh, virus Varisela Zoster menjadi laten tinggal di dalam tubuh penderita selama bertahun-tahun yaitu di dalam dorsal akar ganglion dari nervus spinalis atau ekstra ganglia medula dari syaraf kranialis.Pada 3-5 dari 1000 individu, virus Varisela Zoster mengalami reaktivasi, menyebabkan infeksi rekuren yang dikenal dengan nama Herpes Zoster atau Reaktivasi virus dihubungkan keadaan cell-mediated immune yang menurun, yang dapat disebabkan oleh bertambahnya usia, proses keganasan perawatan keganasan (kemoterapi atau radioterapi), pernakaian obat-obat imunosupresan dan infeksi HIV. Insiden terjadinya Herpes Zoster meningkat sesuai dengan pertambahan usia dan biasa nya jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes zoster berdasarkan usia yaitu sejak lahir - 9 tahun :0,74 / 1000; usia 10-19 tahun: 1,38/1000 ; usia 20 -29 tahun: 2,58/1000. Di Amerika Herpes Zoster jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan 5% mengenai usia kurang dari 15 tahun. Walaupun Herpes Zoster merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun Herpes Zoster dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila ibunya menderita Herpes Zoster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3% Herpes Zoster pada anak, biasanya ditemukan pada anak-anak yang imunokompromis dan menderita penyakit keganasan.

BAB 2LAPORAN KASUS

2.1 Identitas PasienNama : Tn. KJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 69 tahunAlamat: Ngoro, JombangAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahPendidikan Terakhir : SMAPekerjaan: tukang batuSuku Bangsa: JawaNo Rekam Medis: 26-26-22Tanggal Pemeriksaan: 9 Maret 20152.2 Anamnesis a. Keluhan UtamaMuncul bintil-bintil berisi cairan pada paha kanan.b. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan muncul bintil-bintil berisi cairan sejak 1 minggu yang lalu di daerah paha sebelah kanan, semakin lama semakin bertambah banyak. Awalnya kulit pada paha kanan terasa nyeri, lalu muncul bercak kemerahan, akhirnya timbul bintil-bintil berisi cairan yang terasa nyeri dan panas. Pasien juga mengalami badan greges dan lemas 2 hari sebelumnya. c. Riwayat PengobatanKeluhan sudah diperiksakan ke puskesmas dan diberi obat minum dan obat salep (pasien lupa nama obatnya), tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat penggunaan traditional medicine disangkal.d. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah menderita sakit yang sama. Saat kecil pasien pernah menderita sakit cacar air. Pasien mengaku memiliki alergi terhadap udang. Alergi obat disangkal. Riwayat atopik disangkal. Riwayat DM dan hipertensi disangkal.e. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga dan orang serumah tidak ada yang menderita sakit yang sama seperti ini. Riwayat atopik keluarga disangkal.f. Riwayat SosialPasien bekerja sebagai tukang batu. 2.3 Pemeriksaan Fisika. Status Generalis1. Keadaan Umum: cukup2. Kesadaran: composmentis3. Gizi: cukup4. Tekanan Darah: 130/80 mmHg5. Nadi: 86x/mnt6. RR: 18x/mnt7. Suhu: 36,8 C8. Kepala/ Leher: tidak dilakukan9. Thorax: tidak dilakukan10. Abdomen: tidak dilakukan11. Ekstremitas: tidak dilakukanb. Status LokalisLokasi : Regio femur dextraEfloresensi:Terdapat gambaran multipel makulaeritematosa batas tidak jelas, bentuk tidak teratur; diatasnya terdapat vesikel bergerombol yang tidak melewati garis tengah tubuh. Sementara kulit disekitar gerombolan tampak kulit yang normal.

Gambar 2.1 Gambaran lesi pada femur dextra

2.4 Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan2.5 Problem Lista. Nyeri dan panas pada lesib. Tidak membaik dengan pengobatan sendiri2.6 ResumePasien Tn. K datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Jombang pada tanggal 9 Maret 2015 dengan keluhan utama muncul bintil-bintil pada daerah paha kanan, semakin lama semakin bertambah banyak. Awalnya kulit pada paha kanan terasa nyeri, lalu muncul bercak kemerahan, akhirnya timbul bintil-bintil berisi cairan yang terasa nyeri dan panas. Pasien juga mengalami badan greges dan lemas 2 hari sebelumnya. Pasien pernah menderita cacar air waktu kecil. Keluhan sudah diperiksakan ke puskesmas dan diberi obat minum dan obat salep (pasien lupa nama obatnya), tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat penggunaan traditional medicine disangkal. Karena ditemukan gambaran lesi yang khas yaitu makula eritematosa batas tidak jelas, diatasnya terdapat multipel vesikel bergerombol yang tidak melewati garis tengah tubuh dan kulit disekitar gerombolan tampak kulit yang normal dengan distribusi unilateral sesuai dermatom, serta keluhan pasien yang nyeri, maka pasien kasus ini tergolong Herpes Zoster Lumbalis dextra.2.7 DiagnosisHerpes Zoster Lumbalis Dextra.

2.8 Diagnosis Banding Dermatitis kontak alergika Varisela Herpes Simpleks Pemphigus Vulgaris Dermatitis Herpetiformis2.9 Initial Planning1. Diagnosis Sitologi(Tzanck Smear) Direct fluorescent assay (DFA) Polymerase chain reaction (PCR) Biopsi Kulit Kultur Virus2. TerapiKausatif : a. Pengobatan sistemik acyclovir 400 mg diberikan sehari 5 kali 2 tablet selama 7 hari Asam mefenamat 500 mg diberikan sehari 2 kali 1 tablet.b. Pengobatan Topical : Bedak salicyl 1 % di pakai di tempat lesic. Suportif : Harus hindari faktor pencetus; Istirahat (sementara tidak boleh bekerja)3. Monitoring Lesi kulit pada pasien meliputi apakah lesi berkurang,muncul lesi baru Keluhan subyektif (Rasa nyeri dan panas) Keberhasilan terapi komplikasi4. Edukasi Menjaga higienitas diri dan lingkungan Pemakaian obat secara tepat, rutin dan teratur. Jangan menggaruk lesi vesikel bisa pecah infeksi sekunder dan resiko penularan meningkat Kontrol ke dokter 1 minggu lagi untuk evaluasi perkembangan penyakit dan tindak lanjut terapi Hindari faktor pencetus (ex. Kelelahan fisik)2.10 PrognosisPrognosis pada pasien ini cenderung baik namun penyakit ini dapat muncul kembali dikemudian hari jika penderita ada dalam lingkungan faktor pencetus. Selain itu pada pasien ini juga dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik. Namun dengan memperhatikan hygiene akan memberikan prognosis yang lebih baik

BAB 3PEMBAHASAN

Pasien Tn. K datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Jombang pada tanggal 9 Maret 2015 dengan muncul bintil-bintil pada daerah paha kanan, semakin lama semakin bertambah banyak. Awalnya kulit pada paha kanan terasa nyeri, lalu muncul bercak kemerahan, akhirnya timbul bintil-bintil berisi cairan yang terasa nyeri dan panas. Pasien juga mengalami badan greges dan lemas 2 hari sebelumnya. Pasien pernah menderita cacar air waktu kecil. Keluhan sudah diperiksakan ke puskesmas dan diberi obat minum dan obat salep (pasien lupa nama obatnya), tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat penggunaan traditional medicine disangkal.Dari pemeriksaaan fisik didapatkan makula eritematosa batas tidak jelas, diatasnya terdapat vesikel bergerombol yang tidak melewati garis tengah tubuh dan kulit disekitar gerombolan tampak kulit yang normal dengan distribusi unilateral. Keluhan pasien ini bersifat unilateral ini sesuai dengan literatur yaitu lokasi lesi sesuai dengan dermatom, unilateral dan biasanya tidak melewati garis tengah tubuh (Djuanda, 2007).

Gambar 3.1 Dermatom

Berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik, maka diagnosis pasien ini adalah herpes zoster lumbalis dextra. Dari identitas pasien didapatkan data laki-laki berusia 69 tahun, dan suku bangsa Jawa, pekerjaan seorang tukang batu. Hal ini sesuai menurut data yang ada, bahwa Herpes Zoster dapat terjadi pada semua suku bangsa dan ras. Frekuensiya pada laki-laki dan perempuan sama, dan biasanya penyakit ini sering terjadi pada usia tua, dan kelelahan fisik (bisa karena pekerjaan) dapat menjadi salah satu penyebab menurunnya sistem imun dan menjadi faktor pencetus munculnya herpes zoster (Djuanda, 2007). Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu cacar air (Varisela), dimana herpes zoster merupakan kelanjutan dari Varisela, yang disebabkan oleh virus Varisela Zoster dimana virus yang tertinggal di bagian dorsal dari akar ganglia tetap dorman sampai suatu stimulus menyebabkan reaktivasi dan menyebabkan Herpes Zoster. Selama terjadinya Varisela, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung syaraf sensoris dan ditransportasikan secara centripetal melalui serabut syaraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), di mana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus.Reaktivasi virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas seluler seperti pada penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan immunosuppressive termasuk kortikosteroid dan pada orang penerima organ transplantasi. Pada saat terjadi reaktivasi, virus akan kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke sumsum tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai ke kulit dan kemudian akan timbul gejala klinis.

INFEKSI PRIMER VVZ

Darah, LimfeReplikasi

VesikularKulitSaraf sensorisKeradangan Ganglion sensorisReplikasiPENCETUSLatenGanglion

Gambar 3.2 Patofisiologi reaktivasi virusMekanisme reaktivasi virus tidak jelas tetapi diduga beberapa keadaan di bawah ini memegang peranan:a. Keadaan immunocompromised, termasuk hodgkin's disease dan keganasan-keganasan lainb. Pemberian obat-obatan imunosupresif dan kortikosteroidc. Transplantasi organd. Orang tuae. Tumor medula spinalisf. Trauma ganglion radiks posteior g. Sinar X pada kolumna spinalish. Keracunan logam berati. Sinusitis Frontalis, bisa menyebabkan herpes zoster oftalmikusj. DllDari anamnesa pasien merasakan nyeri dan panas serta sedikit gatal pada paha, yang selanjutnya mulai muncul bercak merah dan akhirnya timbul bintil-bintil berisi cairan. Pasien juga mengalami badan greges dan lemas 3 hari yang lalu,ini sesuai dengan gejala klinis dari Herpes Zoster yaitu : Stadium prodromalGejala pertama adalah berupa gatal/ rasa nyeri pada dermatom yang terserang disertai dengan panas, malaise dan nyeri kepala. Stadium erupsiMula-mula timbul papul atau plakat berbentuk urtika yang setelah 1-2 hari akan timbul gerombolan vesikel di atas kulit yang eritematus sedangkan kulit di antara gerombolan tetap normal, usia lesi pada satu gerombolan adalah sama sedangkan usia lesi dengan gerombolan lain adalah tidak sama.Lokasi lesi sesuai dengan dermatom, unilateral dan biasanya tidak melewati garis tengah dari tubuh. Stadium krustasiVesikel menjadi purulen, mengalami krustasi dan lepas dalam waktu 1-2 minggu. Sering terjadi neuralgi pasca herpetika, terutama pada orang tua yang dapat berlangsung berbulan-bulan parestesi yang bersifat sementara. Variasi Klinis 1. Herpes Zoster oftalmikusHerpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang ophtalmicus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal berlangsug 1 sampai 4 hari sebelum kelainan kulit timbul. Fotofobia, banyak kelar air mata, kelopak mata bengkak dan sukar dibuka.

Gambar 3.3 Herpes zoster oftalmikus dextra2. Herpes Zoster fasialisHerpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf fasialis (N.VII), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Gambar 3.4 Herpes zoster fasialis3. Herpes Zoster brakhialisHerpes zoster brakialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus brakialis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Gambar 3.5 Herpes zoster brakhialis sinistra

4. Herpes zoster thorakalisHerpes zoster torakalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus torakalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Gambar 3.6 Herpes zoster Thorakalis

5. Herpes Zoster lumbalisHerpes zoster lumbalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus lumbalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Gambar 3.7 Herpes zoster Lumbalis sinistra

6. Herpes zoster SakralisHerpes zoster sakralis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus sakralis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Gambar 3.8 Herpes zoster sakralisSesuai dengan teori jenis variasi klinis herpes zoster , pada pasien ini didiagnosis mengalami herpes zoster lumbalis dextra.Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa herpes zoster yaitu :a. Sitologi (tzanck smear) Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsas, Wrights, toluidine blue ataupun Papanicolaous. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84% Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks vrus Gambar 3.9 Sel datia yang berinti banyakb. Direct fluorescent assay (DFA) Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kyrang sensitif Hasil pemeriksaan cepat Membutuhkan mikroskop fluorescence Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virusc. Polymerase chain reaction (PCR) Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF Sensitifitasnya berkisar 97-100% Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zosterd. Biopsi kulitHasil pemeriksaan histopatolgi : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai lymphocytic infiltrate. Kultur virusUntuk menegakkan diagnosis harus menyingkirkan diagnosis banding berupa: Dermatitis kontak alergika, Varisela, Herpes Simpleks, Pemphigus Vulgaris, Dermatitis Herpetiformis dari Duhring, Pemphigoid bulosa. Predileksinya bisa di semua tempat, paling sering pada dada dan perut. Lesi biasanya berupa kelompok-kelompokvesikel sampai bula diatas daerah eritematosa. Lesi yang khas bersifat unilateral pada dermatom yang sesuai dengan letak saraf yang terinfeksi virus. Dermatitis kontak alergika dieliminasi karena DKA terpaparnya kulit dengan bahan dari luar yang bersifat alergen dan bersifat gatal.

Gambar 3.10 DKA Varisela dieliminasi sangat menular, terutama menyerang anak-anak. Bila menyerang orang dewasa gejala biasanya lebih berat. Walaupun effloresensi sama tetapi pasien telah menderita varisella sebelumnya. Gambar 3.11 varicella Herpes simplek dieliminasi karena paling sering pada daerah mukokutan walaupun effloresensinya sama vesikel-vesikel miliar berkelompok, bila pecah membentuk ulkus yang dangkal dengan kemerahan pada daerah sekitarnya. Gambar 3. 12 Herpes Simplek Pemphigus Vulgaris dieliminasi karena gambaran awal berupa erosi dengan krusta dan beberapa bulan kemudian baru timbul bula generalisata

Gambar 3.12 Pemfigus vulgaris Dermatitis Herpetiformis dieliminasi karena biasanya laki-laki lebih sering dari pada wanita biasanya pada lipat ketiak bagian belakang, oksiput, daerah sakrum, bokong, ekstensor lengan, siku, lutut.

Gambar 3. 13 Dermatitis HerpetiformisPengobatan sistemik herpes zoster secara umum adalah pemberian analgesik, antibiotik (bila terdapat infeksi sekunder) dan secara khusus diberikan antivirus. Pada pasien ini tidak diberikan antibiotik karena tidakdidapatkan tanda infeksi sekunder. Antivirus yang diberikan adalah asiklovir. Hal ini sesuai dengan literatur dimana terapi antivirus dapat menggunakan asiklovir atau modifikasinya seperti valasiklovir dan famsiklovir. Analgesik yang diberikan pada pasien ini adalah asam mefenamat (Djuanda, 2007). Terapi topikal yang diberikan pada pasien ini bedak salicyl. Sesuai dengan teori pengobatan topikal herpes zoster menurut literatur adalah kompres untuk lesi basah dikompres dengan garam faali (NaCl 0,9%), bila erosi dengan salep sodium fusidate, dan bila masih stadium vesikel menggunakan bedak salicyl (Djuanda, 2007).Prognosis pada pasien ini cenderung baik dengan adanya pengobatan segera sebelum terjadinya infeksi sekunder atau komplikasi.Komplikasi dari Herpes Zoster :1. Neuralgia Pasca Herpes zoster (NPH) merupakan nyeri yang tajam dan spasmodic (singkat dan tidak terus menerus) sepanjang nervus yang terlibat. Nyeri menetap di dermatom yang terkena setelah erupsi.2. Herpes zoster menghilang, batasan waktunya adalah nyeri yang masih timbul satu bulan setelah timbulnya erupsi kulit. Kebanyakan nyeri akan berkurang dan menghilang spontan setelah 16 bulan3. Gangren superfisialis, menunjukan Herpes zoster yang berat, mengakibatkan hambatan penyembuhan dan pembentukan jaringan parut.4. Komplikasi mata, antara lain : keratitis akut, skleritis, uveitis, glaucoma sekunder, ptosis, korioretinitis, neuritis optika dan paresis otot penggerak bola mata.5. Komplikasi sitemik, antara lain : endokarditis, menigosefalitis, paralysis saraf motorik, progressive multi focal leukoenche phatopathy dan angitis serebral granulomatosa disertai hemiplegi (2 terkahir ini merupakan komplikasi herpes zoster optalmik).

BAB 4KESIMPULAN

TelahdilaporkankasusHerpesZoster Lumbalis dextra pada seorang laki-lakiberumur 69 tahun.Diagnosis ditegakkan berdasarkananamnesa berupa muncul bintil-bintil pada daerah paha kanan, semakin lama semakin bertambah banyak. Awalnya kulit pada paha kanan terasa nyeri, lalu muncul bercak kemerahan, akhirnya timbul bintil-bintil berisi cairan yang terasa nyeri dan panas. Pasien juga mengalami badan greges dan lemas 2 hari sebelumnya. Pasien pernah menderita cacar air waktu kecil. Keluhan sudah diperiksakan ke puskesmas dan diberi obat minum dan obat salep (pasien lupa nama obatnya), tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat penggunaan traditional medicine disangkal.Pada pemeriksaan fisik didapatkan makula eritematosa batas tidak jelas, diatasnya terdapat multipel vesikel bergerombol yang tidak melewati garis tengah tubuh dan kulit disekitar gerombolan tampak kulit yang normal dengan distribusi unilateral sesuai dermatom. Pemeriksaan penunjang seperti Sitologi (Tzanck Smear), Direct fluorescent assay (DFA), Polymerase chain reaction (PCR), biopsi kulit, kultur virus tidak dilakukan karena keterbatasan sarana. Terapi yang diberikan pada pasien ini meliputi terapi sistemik dan topikal. Terapi sistemik diberikan asiklovir 400 mg 5 kali 2 tablet sehari, asam mefenamat 500 mg 2 kali sehari 1 tablet dan bedak salicyl untuk obat topikal. Pada pasien ini diberi tahu bahwa penyakit ini dikemudian hari ada kemungkinan muncul penyakit yang sama. Dimana salah satu faktornya adalah imunitas tubuh sehingga pasien di sarankan agar menjaga kesehatan tubuh (imunitas) agar resiko kekambuhan dapat di tekan. Pasien juga dianjurkan kontrol seminggu kemudian untuk mengetahui respon terhadap terapi dan mengevaluasi keluhan subyektif maupun tanda obyektif yang masih ada. Prognosis pada pasien ini cenderung baik dengan adanya pengobatan segera sebelum terjadinya infeksi sekunder atau komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhi. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Fitzpatricks. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Mc Graw Hill.Jane M.Grant-Kels. Color Atlas of Dermatopathology. New York London.Lubis, Lamona Dumasari, 2008, Varicella dan Herpes Zoster (online) http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3425/1/08E00895.pdf (diakses 7 April 2015)Odom R.B, et al. 2006. Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology 10th edition. California : Saunders Elsevier.Paul K Buxton. ABC of Dermatology Fourth Edition. BMJ Books.Robin. 2005. Lecture Notes Dermatologi. Jakarta : Erlangga Medical Series.Siregar. 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Jakarta : EGCMurtiastutik, D, Ervianti, E. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Dep/SMF Kesehatan Kulit Kelamin FK UNAIR/ RSUD dr. Soetomo. Surabaya. Ed 2, 2009..