7

BAB IILAPORAN KASUS

3.1 2.1 Identitas Pasien Nama: Ny. Yanti Umur: 30 tahun JenisKelamin: Perempuan Alamat: Desa Balerejo 2 RT 4 / 1 Panggungrejo Blitar Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Status: Menikah Suku: Jawa Agama: Islam No. Register: 11241042

2.2 Anamnesis(Autoanamnesis dengan pasien dan heteroanamnesa dengan suami pasien)Keluhan Utama: SesakPasien datang ke rssa dengan keluhan sesak, dirasakan sejak 9 hari yang lalu.. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak terutama saat mengambil nafas dan membaik saat duduk. Sesak dirasakan kadang saat istirahat dan tidak dipicu saat beraktivitas. Sesak mulai berkurang saat pasien dirawat di RS Panti Waluyo namun sesak tidak hilang. Pasien tidak mengeluh adanya terbangun pada malam hari karena sesaknya. Pasien biasanya tidur dengan 2 bantal. Pasien tidak pernah mengeluh sesak seperti ini sebelumnya.Pasien sempat demam sejak 6 hari yang lalu. Pasien mengeluh sempat demam tinggi mendadak namun tidak menggigil. Demam dirasakan naik turun, terkadang pasien merasa demam tinggi lalu demam menurun namun tidak hilang. Saat di RS Panti Waluyo demam diukur sekitar 38 - 39. Pasien diberi obat namun pasien lupa nama obatnya. Pasien sudah tidak demam saat di RSSA.Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun. Pasien tetap makan 3x sehari, namun hanya makan 3-4 sendok tiap makan. Pasien mengalami penurunan berat badan secara perlahan dalam 1 bulan. Berat badan awal pasien 51 kilogram dan saat ini berat badan pasien 48 kilogram. Pasien sempat di rawat inap di RS Panti Waluyo sejak 3 Juni 2015 karena keluhan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan sejak 1 minggu sebelum di rawat inap di RS Panti Waluyo. Nyeri dirasakan di bagian kanan bawah seperti ditusuk-tusuk tembus ke punggung dan dirasakan terus menerus. Nyeri terutama saat mengambil dan mengeluarkan nafas. Lalu pasien dirujuk ke RSSA karena adanya dugaan Cardiac Tamponade.1 bulan sebelum rawat inap di RS Panti Waluyo pasien sering merasa pegal- pegal pada seluruh tubuh. Keluhan disertai nyeri sendi terutama pada pundak, siku, lutut, dan pergelangan tangan. Nyeri bersifat hilang timbul, bertambah jika dibuat istirahat dan berkurang bila dibuat aktivitas. Pasien sempat merasa sendi pada lututnya bengkak dan teraba hangat serta adanya kekakuan pada pagi hari setelah bangun tidur selama kurang lebih 30 menit hingga pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur. Pasien langsung dibawa oleh keluarganya ke tempat praktik dokter umum dan diberi obat namun pasien lupa nama obatnya. Setelah minum obat pasien sudah tidak merasa nyeri pada sendinya dan belum ada keluhan nyeri sendi setelah itu.Pasien juga mengeluhkan sering merasa kelelelahan padahal pasien tidak melakukan aktivitas berat. Terkadang kelelahan juga dipicu setelah pasien keluar rumah dan terkena paparan sinar matahari. Pasien mengeluh adanya bercak merah kehitaman pada kedua pipi dialami sejak sekitar 5 minggu yang lalu, awalnya berupa bercak merah kecil, semakin lama semakin lebar dan menghitam, tidak gatal dan nyeri. Terdapat kemerahan di kedua telapak tangan sejak 4 bulan yang lalu. Kemerahan berbatas jelas, tidak menonjol, dan tidak disertai dengan keluhan nyeri dan gatal pada telapak tanganya. Pasien tidak mengeluh adanya ruam yang menyebar pada tubuhnya. Rambut rontok dijumpai. Pasien tidak mengeluh adanya batuk, flu, mual dan muntahBuang air besar dan buang air kecil kesan normal. Pasien tidak pernah meminum jamu-jamuan.

Riwayat Pengobatan : Pasien rawat inap di RS Panti Waluyo sejak 3 Juni 2015 karena keluhan nyeri dada dan sesak Di RS Panti Waluyo pasien diberi umagesic, codein, nerviton, KSR, oxyvit, cedocard, cefadroxyl, medxon, omeprazole, furosemide. Disana pasien menjalani pemeriksaan electrocardiography, foto thorax (CXR), pemeriksaan lab, dan echocardiography

Riwayat penyakit dahulu: Pasien baru saja terdiagnosis Pericarditis di RS Panti Waluyo.Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, dan pendarahan sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Keluarga tidak memiliki riwayat diabetes mellitus dan hipertensi.

Riwayat sosialPasien adalah ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai penjaga toko. Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki (9 tahun dan 10 bulan) dan semua lahir secara normal pervaginam. Pasien tinggal bersama dengan suami dan kedua anaknya.

2.3 Pemeriksaan FisikTekanan darah120/80 mmHgNadi 110 kali / menit, regular, kuat Laju pernafasan 24 kali/menitSuhu axilla :37.80C

Keadaan umum :tampak sakit ringan, GCS 456VAS: 0/10Berat badan : 48 kgTinggi badan: 153 cmBMI : 20,5 kg/m2

Kepala/LeherAnemik (-)Ikterik (-)JVP R+2 cm H20 pada Tidak didapatkan pembesaran kelenjar leher

Thorax: JantungIctus tidak terlihat, dapat dipalpasi pada ICS V AAL S,Batas jantung kanan Para Sternal Line Dekstra, batas jantung kiri ~ IctusSuara jantung 1 dan 2 intensitas meningkat tidak didapatkan murmur dan gallopPercardial Friction Rub +

ParuStem Fremitus D=S SS v v Rh - - Wh - - SS v v - - - - SS v v - - - -

AbdomenFlat,soefl, Bising usus (+) Normal, ukuran hepar 10 cm, traubes space timpani(+), shifting dullness (-), Nyeri tekan di hepar,

Ekstrimitas Terdapat kemerahan pada telapak tangan Akral hangat Tidak terdapat edema tungkai

2.4 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium ( 19 / 06/ 2015)Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilaiRujukan

Darah Lengkap

Hemoglobin (HGB)10,50g/dL11,4 15,7

Eritrosit (RBC)4,07106/L4,0 5,5

Leukosit (WBC)8,30103/L4,3 10,3

Hematokrit32,50%38 47

Trombosit (PLT)578103/L142 424

MCV79,90fL80 93

MCH25,80Pg27 31

MCHC32,30g %32 36

RDW14,60%11,5 14,5

PDW9,9fL9 13

MPV10,2fL7,2 11,1

P-LCR23,9%15,0 25,0

PCT0,59%0,150 0,400

Hitung jenis: Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Lain-lain0,00,077,216,46,4-%%%%%

0 40 1 51 67 25 33 2 5

Retikulosit Absolut0,0501 104 /L

Retikulosit1,23 %0,5 2,5

Coombs Test 2+ (Positive)

ANA Test8,3