BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identifikasi

Nama : Aska Salsabila

Umur : 1 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : RT 08 Desa Sarang Burung, Jambi

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

MRS : 30 Juni 2015

No. MR : 03.23.89

1.2. Anamnesis (Alloanamnesis dari ibu kandung)

Keluhan Utama :

Berak cair sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit yang bertambah banyak >4 kali

sehari.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit os demam. Demam tidak terlalu tinggi,

hilang timbul, tidak disertai keringat dan menggigil. Os juga sering batuk, batuk

berdahak warna putih, dahak kuning (-), darah (-), sesak nafas (-). Os tidak berobat

dan hanyak diberi obat yang dibeli sendiri (paracetamol). Demam hilang bila minum

obat.

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, os berak cair, tidak terus

menerus, 2-3 hari/minggu, frekuensi 2-3x/hari, jumlah +3-4 sendok makan/kali,

kadang berlendir, tidak berdarah, warna kuning. Keluhan tidak disertai demam (-),

batuk (-), mual dan muntah (-). Namun os tidak dibawa berobat.

Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, os semakin sering berak cair, berak

terus menerus, frekuensi >4x/hari, jumlah +5 sendok makan/kali, ampas sedikit,

berlendir, tidak berdarah, warna kuning. Os juga muntah-muntah, frekuensi >5x/hari,

isi muntah apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. Nafsu makan menurun,

1

2

namun os masih mau minum air putih. Os kemudian dibawa ke IGD RS Abdul Manap

Jambi.

Riwayat makan sebelumnya anak mendapat ASI dari lahir sampai usia 5

bulan, selanjutnya anak mendapat susu formula diberikan 5-6 kali perhari, + 60 cc

perkali 2 sendok takar susu. Sejak usia 6 bulan, anak diberi makanan pendamping

berupa bubur nasi, + 5 sendok takar perkali sebanyak 2 kali/hari dan biskuit 1 keping

2 kali sehari. Di usia 8 bulan, anak makan bubur dengan lauk sayur dan terkadang

daging, +8 sendok takar perkali sebanyak 2 kali/hari. Sejak usia 1 tahun anak mulai

makan nasi dengan lauk sayur, terkadang diberi daging, +8 sendok takar perkali

sebanyak 2 kali/hari dan sering jajan makanan instan. Porsi makan anak tidak

bertambah sejak usia 1 tahun.

Sejak 2 bulan yang lalu anak sering tidak mau makan, hanya minum susu

formula 3-4 kali/hari sebanyak 30 cc/kali dan nasi dengan lauk sayuran +8 sendok

takar perkali sebanyak 2 kali/hari.

Sejak 1 minggu yang lalu anak kurang mau makan dan dan hanya minum susu atau

air putih saja.

Berat badan anak tidak naik sesuai perkembangan sejak usia 5 bulan. Berat

badan anak tertinggi yang tercatat adalah 7.2 kg di usia 9 bulan. Berat badan anak saat

masuk rumah sakit adalah 6.5 kg. Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat batuk yang sering berulang namun tidak diobati ada.

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal

Riwayat Kehamilan Ibu :

Kehamilan kurang bulan, usia kehamilan 8 bulan, selama hamil tidak pernah

menderita sakit berat, kontrol teratur ke bidan, mendapat suntikan TT2x. Tidak ada

riwayat makan obat-obatan, jamu dan mendapat penyinaran selama hamil.

3

Riwayat Kelahiran :

Lahir spontan di bidan, usia kehamilan 8 bulan, ditolong bidan, langsung menangis

kuat, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir ibu lupa.

Riwayat Makanan dan Minuman

- ASI : 0-5 bulan

- Susu formula : 5 bulan- sekarang

- Biskuit : 5 bulan- 1 tahun

- Bubur nasi : 6 bulan- 1 tahun

- Nasi putih : 1 tahun- sekarang

Riwayat Imunisasi :

- BCG : 1 bulan

- Polio : 2, 4, 6 bulan

- DPT/HiB/HB : 2, 4, 6 bulan

- Hepatitis B : 0 bulan

- Campak : 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tengkurap : 4 bulan

- Duduk : 8 bulan

- Merangkak : 7 bulan

- Berdiri : 1 tahun

- Berjalan : masih berpegangan

- Dilakukan pemeriksaan KPSP pada anak namun anak tidak kooperatif sehingga

hasil pemeriksaan meragukan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Rumah semi permanen, sumber air minum dari air kemasan galon yang direbus.

Pekarangan ada tapi sempit, sampah dibakar, jamban sehat.

4

1.3. Pemeriksaan Fisik (30 Juni 2015)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak lemas dan irritable

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 128x/menit

Laju Pernafasan : 25x/menit

Suhu : 38,7 oC

Berat Badan : 6,5 kg

Panjang Badan : 69 cm

LiLa : 12,5 cm

Lingkar Kepala : 43 cm

Status Gizi :

BB/U : dibawah -3 SD

PB/U : dibawah -3 SD

BB/PB : -2 SD s/d -3 SD

Kepala : bentuk kepala bulat simetris, lingkar kepala 43 cm (> -2 SD

standar Nellhaus)

Rambut : pirang, tipis, tidak mudah rontok

Mata : tampak cekung, air mata ada, konjungtiva anemis (-/-), sclera

ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+

normal

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : napas cuping hidung (-)

Mulut : mukosa mulut dan bibir kering, sianosis sirkum oral (-)

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelejar tyroid (-), pembesaran

kelenjar parotis (-)

Thorax :

Jantung : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba LMCS RIC V, BJ I

dan II reguler, HR 128x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru : normochest, sela iga tampak jelas, gerakan simetris saat statis dan

dinamis, retraksi (-), stem fremitus sulit dinilai, sonor (+/+),

vesikular (+) normal, ronkhi (+/+), wheezing (-)

5

Abdomen : datar, distensi (-), lemas, bising usus meningkat, hepar dan lien

tidak teraba, nyeri tekan (-)

Kulit : lemak subkutan tipis, turgor kembali lambat

Genitalia : tidak ada kelainan, baggy pants (+)

Ekstremitas : akral hangat, pucat (-), CRT< 2”,

1.4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (30 Juni 2015)

Darah rutin :

Hb : 8,1 g/dl (10-12)

Leukosit : 34.300 mm3 (5000-10000 mm3)

Trombosit : 571.000 mm3 (200.000-500.000 mm3)

RBC : 3.220.000 mm3 (4.100.000-4.900.000 mm3)

MCV : 61,8

MCH : 25,4

Diff Count : 0/0/1/73/20/6

GDS : 97 mg/dl

Bleeding Time: 3 menit

Clotting Time : 7 menit

1.5. Diagnosa Klinis

Gizi Buruk dengan komplikasi (GEA dehidrasi ringan-sedang, anorexia, anemia, dan

demam, kondisi III) + susp TB Paru.

1.6. Penatalaksanaan

(rencana III)

IVFD RD 15 gtt/m macro

1.7. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

6

1 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

2 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

3 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

4 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

5 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

6 Juli 2015

S :

O :

7

A :

P :

7 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

8 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

9 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

10 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

11 Juli 2015

S :

O :

A :

P :

12 Juli 2015

8

S :

O :

A :

P :

13 Juli 2015

S :

O :

A :

P :