BAB III KASUS

III.1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Suku Nama suami Pekerjaan suami Pendidikan Terakhir Agama Suku Alamat Tanggal dan jam MRS : Ny. W : 52 tahun : perempuan : Islam : petani : SD : Islam : Jawa : Tn. D (alm) ::: Islam : Jawa : Jalan K, kecamatan S : 14 Maret 2012, Pukul 11.30 WIB

16

MR

: 01-17-14

III.2. ANAMNESA (autoanamnesa tanggal 14 Maret 2012 pukul 11.30 WIB) Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan pada perut dan kaku : Terdapat benjolan pada perut bagian bawah

kurang lebih sejak 2 bulan yang lalu, makin lama makin terasa membesar. Kadangkadang perut terasa kaku didaerah benjolan. Badan tidak panas, tidak merasa mual dan muntah. Tidak terdapat perdarahan pervaginam. BAB baik, BAK baik, jika megejan tidak terasa sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat obstetri 1. Menikah 2. Haid 3. Fluor 4. Persalinan o o dukun o o 5. KB abortus : ( - ) anak : 4 anak, hidup: 2 orang, mati : 2 orang : kb suntik Siklus Nyeri Jumlah Haid terakhir Menarche Menopause : tidak ada : cucu asma : : 1 kali :: 1 kali : banyak : lupa : lupa :(+) :(-) : 4 kali persalinan terakhir: lupa partus yang lalu : spontan belakang kepala oleh , Lama menikah: lupa , teratur. , Lamanya haid : 5 hari

: sewaktu haid

17

Riwayat Operasi

tidak pernah dioperasi apapun sebelumnya. Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), minum alkohol (-), minum jamu (-), narkoba (-).

III.3. PEMERIKSAAN FISIK Status umum Keadaan umum Kesadaran Suhu axilla Heart rate Respiratory rate Tinggi badan Berat badan Status Gizi Kepala dan leher Kepala Mata Konjungtiva Sklera Telinga : baik : composmentis : 36,6C : 72x/menit : 16x/menit : 155 cm : 50 kg : : : bentuk dan ukuran dalam batas normal : mata cowong : tidak ada anemi, tidak ada hiperemi : tidak didapatkan ikterus : dalam batas normal 18

Hidung Mulut Leher

: nasal discharge (-) : mukosa mulut dalam batas normal

Trakea

: - letak trakea dalam batas normal - tidak didapatkan deviasi trakea

Kulit Kelenjar limfe Thorak Paru

: dalam batas normal : tidak ada pembesaran :

Inspeksi Bentuk Pergerakan : simetris : simetris

Retraksi intercostalis (-) Palpasi Pergerakan Perkusi Auskultasi Suara napas Rhonki Wheezing Jantung 19 : vesikuler : -/: -/: simetris : sonor pada kedua lapang paru

Inspeksi Palpasi Iktus sinistra Pulsasi jantung Getaran (thrill)

: iktus dan pulsasi jantung tidak nampak

: teraba di ICS V midclavicula line

: teraba : tidak ada : batas jantung kanan dan kiri normal : S1/S2 tunggal normal

Abdomen

Perkusi Auskultasi

Inspeksi Kulit Bentuk : tidak ada memar : lebih tinggi dari dinding thorak, tampak massa di regio suprapubik.

Auskultasi Perkusi Palpasi Dinding perut Turgor kulit Tonus Hepar Lien

: bising usus normal : timpani

: supel : normal : normal : tidak teraba : tidak teraba

20

Massa

: massa suprapubik ukuran 15x12cm, konsistensi padat dan mobile. Nyeri tekan pada regio suprapubik.

Genitalia Pemeriksaan luar Pemeriksaan dalam : fluxus (-), fluor (-) : teraba portio multipara kaku,

berdungkul, dapat dilewati satu jari sempit, nyeri goyang portio. Adneksa dextra et sinistra nyeri. Ekstremitas : akral hangat, Oedem (-)

III.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 12-03-2012

21

USG

o o o o

Hepar, kandung empedu, pankreas, dan lien dalam batas normal Kedua ginjal : besarnya normal Buli-buli dan uterus dalam batas normal Tampak kista suprapubik berkapsul ukuran 80x112mm Kesimpulan : kistoma ovarii, perineural cyst sinistra. RONTGEN THORAX o Cor dan pulmo tidak ada kelainan o Kedua sinus costo phrenicus tajam

22

EKG

o

Normal III.5. ASSESMENT Diagnosa sementara III.6. PLANNING Rencana diagnostik Observasi tanda vital Konsul dokter anesthesi untuk persiapan operasi : kista ovarium dan dislipidemia

Rencana Terapi IVFD RL/12 jam Diet TKTP 1800 kalori Usaha darah WB 2 labu Rencana tindakan operatif Laparatomi besok (15-03-2012) oleh dr. H.Rianto, spOG Persiapan operasi : Skiren

23

-

Dulcolax jam 16.00 WIB Lavement jam 20.00 WIB Konfirmasi dr.Rianto ,spOG

III.7. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam III.8 RESUME Pasien perempuan ny.W umur 52 th, datang dengan keluhan benjolan pada perut bagian bawah kurang lebih sejak 2 bulan yang lalu, yang makin membesar. Terkadang perut terasa kaku didaerah benjolan. Tidak mengeluh badan panas, mual ataupun muntah, dan perdarahan pervaginam. BAB baik, BAK baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa suprapubik ukuran 15x12cm, konsistensi padat dan mobile. Nyeri tekan pada regio suprapubik. Pada pemeriksaan dalam didapatkan teraba portio multipara kaku, berdungkul, dapat dilewati satu jari sempit, nyeri goyang portio. Adneksa dextra et sinistra nyeri. Pada hasil laboratorium didapatkan kolesterol 251,3 mg/dl, USG didapatkan kistoma ovarii, perineural cyst sinistra. Diagnosa sementara adalah kistoma ovarium dengan dislipidemia. Direncanakan untuk laparatomi dan laboratorium patologi anatomi. : dubia ad bonam : ad malam Ad sanationam: dubia ad malam

24

III.9

FOLLOW UP

25

tanggal 15-032012 Perawat an hari ke-2

S K.U: apa-apa

O tidak Status generalis: Keadaan umum: baik Kesadaran: komposmentis. Tensi :120/70mmHg t: 36,6C, HR: 68x/mnt, RR: 20x/mnt Status ginekologi: Abdomen: nyeri tekan suprapubik, massa pada suprapubik Genitalia: tidak ada fluxus Status lokalis: anemi (-) /ikterus(-) /sianosis(-) /dyspneu(-) Oedem tungkai (-)

A Kista ovarium

P - Persiapan laparatomi hari ini oleh dr. H. Rianto,spOG - Infus RL 1000 cc/jam, dilanjutkan 26 tetes permenit - Pasang kateter urine - Cek tanda vital basal

Pukul

Post Laporan operasi: 1. dilakukan insisi 2. cairan menjadi darah 3. massa solid pada ovarium sinistra 4. massa bedungkul dan rapuh, tidak ada perlekatan ke bagian lain, tampak uterus normal. 5. tuba dan ovarium dextra normal. muscin laparatomi Solid Ovarium tumor sinistra hari ke 0

Terapi post operasi: s RL:D5 2:2 ksi cefotaxime 3x1gram ksi Antrain 2x1ampul ervasi tanda vital wat luka setelah 2x24jam mple dikirim 26 laboratorium anatomi. Sa untuk patologi Ra Obs Inje Inje ksi Alinamin F 1x1 ampul Inje Infu

tanggal 16-032012

S O K.U : pusing Pusing

A Status generalis: Keadaan umum: baik Post laparatomi Solid Ovarium tumor sinistra hari ke 1

P Di et tinggi kalori tinggi protein us RL al: servasi tanda vital Ob Or Inf

Perawata cekot-cekot, n ke-3 hari mual tidak muntah. Perut terasa kemeng pada Belum BAB, BAK baik, kentut baik, sudah dapat duduk dan miring :anemi (-) /ikterus(-) /sianosis(-) /dyspneu(-) Oedem tungkai (-) kanan, miring kiri. bekas Status ginekologi: operasi. Abdomen: nyeri (-) Genitalia: fluxus (+) sedikit Status lokalis: tapi Kesadaran: komposmentis. Tensi :120/70mmHg 36,6C, 68x/mnt, HR: RR: 20x/mnt t:

wat luka besok

Ra

27

tanggal 17-032012 Perawata n hari ke 4

S O K .U: Tidak apa buang besar buang kecil baik. mobilisasi apa, air baik, air baik,

Status generalis: Keadaan umum: baik

A Post laparatomi Solid Ovarium tumor sinistra

P minggu setelah KRS al: Di Or Ke luar rumah sakit, kontrol 1

Kesadaran: komposmentis. T:130/80mmHg t: 36,3C,

HR: 72x/mnt, RR: 16x/mnt hari ke 2 Status ginekologi: Abdomen: nyeri (-) Genitalia: fluxus (+) sedikit Status lokalis: anemi (-) /ikterus(-) /sianosis(-) /dyspneu(-) Oedem tungkai (-)

et tinggi kalori tinggi protein

28