BAB 1

7/21/2019 BAB 1

http://slidepdf.com/reader/full/bab-1-56d8e33ca9a8c 1/48

BAB I

PENDAHULUAN

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang

paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi oleh tulang

tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna

sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak,

menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika

seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk

suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau

robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh

darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang

antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan

epidural hematom.1,,!

Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency

dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang

lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom

berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan

lahan! Arterial hematom ter"adi pada middle meningeal arter# #ang terletak

di ba$ah tulang temporal! Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila

ter"adi perdarahan arteri maka hematom akan %epat ter"adi!&

"edera kepala merupakan masalah kesehatan yang utama sebagai penyebab

kematian dan kecacatan di seluruh dunia. #ingkat keparahan cedera primer sangat

menentukan hasil, sedangkan cedera sekunder yang disebabkan faktor fisiologi

hipotensi, hipoksemia, hiperkarbi, hiperglikemi, hipoglikema, dan lainnya yang

berkembang selanjutnya akan menyebabkan kerusakan otak lanjutan dan

memperburuk trauma $$%. "edera kepala membutuhkan penanganan yang cepat

dan tepat.

BAB II

7/21/2019 BAB 1


'IN(AUAN PU)'A*A

.1 &natomi Kepala

&. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari ' lapisan yang disebut $"&(% yaitu) skin atau

kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea

aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar

dan pericranium *!,'+.

Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga perdarahan akibat

laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama

pada bayi dan anak-anak *,!+.

ambar 1. (apisan Kranium

7/21/2019 BAB 1


#ulang tengkorak terdiri dari kubah *kalvaria+ dan basis kranii *,+. #ulang

tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan

oksipital *',/+. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini

dilapisi oleh otot temporalis. 0asis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat

melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan

deselerasi. ongga tengkorak dasar dibagi atas ! fosa yaitu 2 fosa anterior

tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang

bagi bagian ba3ah batang otak dan serebelum *!+.

". 4eningen

$elaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari !

lapisan yaitu 2

1. 5ura mater

5ura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan

endosteal dan lapisan meningeal *'+. 5ura mater merupakan selaput yang

keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan

dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di

ba3ahnya, maka terdapat suatu ruang potensial *ruang subdura+ yang terletak

antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan

subdural. %ada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada

permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau

disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. $inus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke

sinus transversus dan sinus sigmoideus. (aserasi dari sinus-sinus ini dapat

mengakibatkan perdarahan hebat *!+.

&rteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari

kranium *ruang epidural+. &danya fraktur dari tulang kepala dapat

menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan

7/21/2019 BAB 1


epidural. 6ang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media

yang terletak pada fosa temporalis *fosa media+ *!+.

. $elaput &rakhnoid

$elaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang *!+.

$elaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater

sebelah luar yang meliputi otak. $elaput ini dipisahkan dari dura mater oleh

ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium

subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis *'+

. %erdarahan subarakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala *!+.

!. %ia mater

%ia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri *!+. %ia mater adarah

membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan

masuk kedalam sulci yang paling dalam. 4embrana ini membungkus saraf

otak dan menyatu dengan epineuriumnya. &rteri-arteri yang masuk kedalam

substansi otak juga diliputi oleh pia mater *'+.

5. Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang de3asa

sekitar 1,7 kg */+. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu) %roensefalon *otak

depan+ terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon *otak tengah+ dan

rhombensefalon *otak belakang+ terdiri dari pons, medula oblongata dan

serebellum *'+.

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus */+. (obus frontal berkaitan

dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. (obus

parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. (obus

temporal mengatur fungsi memori tertentu. (obus oksipital

bertanggungja3ab dalam proses penglihatan. 4esensefalon dan pons bagian

7/21/2019 BAB 1


atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan

ke3apadaan. %ada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik.

$erebellum bertanggungja3ab dalam fungsi koordinasi dan

keseimbangan *!,8+.

+ambar . (obus-lobus Otak

E. "airan serebrospinalis

"airan serebrospinal *"$$+ dihasilkan oleh ple9us khoroideus dengan kecepatan

produksi sebanyak : ml;jam. "$$ mengalir dari dari ventrikel lateral melalui

foramen monro menuju ventrikel <<<, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel

<=. "$$ akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid

yang terdapat pada sinus sagitalis superior. &danya darah dalam "$$ dapat

menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan "$$ dan

menyebabkan kenaikan takanan intrakranial *!+. &ngka rata-rata pada kelompok

populasi de3asa volume "$$ sekitar 1': ml dan dihasilkan sekitar ':: ml "$$

per hari *11+.

F. #entorium

7/21/2019 BAB 1


#entorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial

*terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media+ dan ruang infratentorial

*berisi fosa kranii posterior+ *!+.

. %erdarahan Otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat

arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus

>illisi. =ena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang

sangat tipis dan tidak mempunyai katup. =ena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis *'+.

!! -raktur 'ulang 'engkorak .

#ulang tengkorak terdiri dari tiga lapisan yaitu2

1. #abula Eksterna

. 5iploe

!. #abula interna

Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan2

1. ambaran fraktur, dibedakan atas 2

a. (inear

b. 5iatase

c. "omminuted

d. 5epressed

. (okasi anatomis

a. Konveksitas

b. 0asis cranii

!. keadaan luka, dibedakan atas2

a. #erbuka

b. #ertutup

!!.! -raktur Linear

Fraktur linear merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang

meliputi seluruh ketebelan tulang. pada pemeriksaan radiologi akan terlihat

sebagai garis radiolusen.

.!!! -raktur diastase

7/21/2019 BAB 1


Fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura cranial.

Fraktur ini sering terjadi pada anak diba3ah usia ! tahun.

.!!/! -raktur 0%ommunuted1

Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.

Ketiga fraktur diatas tidak memerlukan tindakan khusus, kecuali jika

disertai lesi intracranial seperti epidural hematoma, subdural hematoma, dll. jika

disertai dengan laserasi $"&(%, maka perlu dilakukan debridmen yang baik dan

luka dapat segera ditutup dengan penjahitan.

!!&! 2raktur depressed

Fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur terletak

ditepi ba3ah level anatomic normal dari tabula interna tulang tengkorak

sekitarnya yang masih utuh. Fraktur ini terjadi jika energy benturan relative besar

terhadap area benturan yang relative kecil. 4isalnya benturan yang disebabkan

oleh martil,pipa besi, kayu. %ada gambaran radiologis akan terlihat suatu area

?double density@ *lebih radio- opaAue+ karena adanya bagian- bagian tumpah

tindih.

!!3! -raktur *onveksitas

Fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk konveksitas

tengkorak seperti os Frontalis, os %arietal, os #emporal, os Oksipital.

!!4! -raktur basis kranii

Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar

tulang tengkorak, fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada durameter

yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan letak

anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media dan fraktur

fossa posterior.

$ecara anatomi ada perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang

kalfaria. 5urameter daerah basis krani lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria

dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah

kalfaria. $ehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat menyebabkan robekan

7/21/2019 BAB 1


durameter. Bal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang

menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak *meningitis+.

%ada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign

*fraktur basis kranii fossa anterior+, atau ottorhea dan batle’s sign *fraktur basis

kranii fossa media+. Kondisi ini juga dapat menyebabkan lesi saraf kranial yang

paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman *C,olfactorius+. $araf

3ajah *C.facialis+ dan saraf pendengaran *C.vestibulokokhlearis+. %enanganan

dari fraktur basis kranii meliputi pencegahan peningkatan tekanan intrakranial

yang mendadak misalnya dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang

tidak menyebabkan sembelit. Daga kebersihan sekitar lubang hidung dan telinga,

jika perlu dilakukan tampon steril *konsultasi ahli #B#+ pada tanda bloody;

otorrhea;otoliAuorrhea. %ada penderita dengan tanda-tanda

bloody/ otorrhea;otoliAuorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala

miring ke posisi yang sehat.

!/! 5idera 6tak

!/!. *erusakan Primer

Kerusakan yang timbul pada saat cidera , sebagai akibat dari kekuatan

mekanik yang menyebabkan deformasi jaringan. kerusakan ini dapat bersifat local

ataupun difus.

a! *erusakan -okal

4erupakan kerusakan yang melibatkan bagian bagian tertentu dari otak,

bergantung pada mekanisme cidera yang terjadi. kerusakan fokal yang

timbul bias berupa 2

1. *ontusio )erebri, diartikan sebagai kerusakan jaringan otak tanpa

disertai kerusakan piamater. Kerusakan tersebut merupakan gabungan

daerah perdarahan *kerusakan pembuluh darah kecil seperti kapiler,

vena dan arteri+, nekrosis otak dan infark. #eruama melibatkan puncak

gyrus karna bagian ini akan bergesekan dengan penonjolan dan

lekukan tulang saat terjadi benturan. (esi diba3ah tempat benturan

7/21/2019 BAB 1


disebut kontusio ?coup@ sedangkan yang jauh dari tempat benturan

disebut kontusio ?kontra-coup.

. *ontusio 0intermediete %oup1 terletak diantara lesi ?coup@ dan

?kontra-coup@. 5isamping itu juga dikenal kontusio ?glinding@ yang

terdapat pada daerah parasagital, biasanya disebabkan oleh gerakan

dalam arah rostrokaudal. Kontusio herniasi timbul sebagai akibat dari

terjadinya herniasi, paling sering pada incisura tentorium. (esi

kontusio sering berkembang sejalan dengan 3aktu, sebabnya antara

lain adalah perdarahan yang terus berlangsung, iskemik nekrosis, dan

diikuti oleh edema vasogenik. $elanjutnya lesi akan mengalami

reabsorbsi terhadap eritrosit yang lisis *7/-+, disusul dengan

infiltrasi makrofag *7- beberapa minggu+ dan gliosis aktif yang terus

berlangsung secara progresif * mulai dari 7/ jam+. $ecara makroskopik

terlihat seperti lesi kistik kecoklatan. ejala yang timbul bergantung

kepada ukuran dan lokasi kontusio. Dika melibatkan lobus frontal dan

temporal bilateral, disebut cidera ?tetrapolar@ memberikan gejala ##<K

*tekanan tinggi intracranial +, tanpa pergeseran garis tengah *midline

shift+ dan disertai koma atau penurunan kesadaran yang progrsif.

ambaran "# scan berupa daerah kecil hiperdens dan, yang disertai

atau dikelilingi oleh daerah hipodens karena edema dan jaringan otak

yang nekrosis.

!. Laserasi, jika kerusakan tersebut disertai dengan robeknya piamater.

(aserasi biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subarachnoid

traumatika, sudural akut dan intraserebral. (aserasi dapat dibedakan

atas laserasi langsung dan laserasi . (aserasi langsung disebabkan oleh

luka tembus yang disebabkan oleh luka tembus kepala yang

disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama

pada fraktur depressed terbuka. $edangkan laserasi tak langsung

disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan

mekanis.

7/21/2019 BAB 1


7. Perdarahan intra%ranial, mencakup perdarahan ekstradural dan

intradural. 0erikut anatomi pembukus otak yaitu2

a. 5uramater, secara embriologi berasal dari mesoderm. #erletak

paling luar, terdiri dari dua lapisan, lapisan luar *lapisan periosteal+

langsung melekat pada endosteum tabula interna. pada beberapa

tempat, lapisan sebelah dalam *lapisan meningeal+ akan memisah

dari lapisan luar sehingga terbentuk ruang yang merupakan sinus-

sinus vena *misalnya sinus sagitalis superior+. 5iperdarahi oleh

arteri meningea anterior, media, posterior. 4asing- masing

merupakan cabang dari arteri opthalamika untuk yang anterior,

arteri carotis iksterna untuk yang media, arteri vertebralis dan arteri

occipitalis untuk yang posterior. 5uramater dipersarafi oleh nervus

trigeminus untuk yang supratentorial, sedangkan yang

infratentorial berasal dari nervus vagus dan sebagian cabang saraf

csrvikal bagian rostral.

b. &rachnoid, secara embriologi berasal dari ectoderm. #erletak tepat

diba3ah duramater. (apisan ini merupaka laisan avaskuler,

mendapatkan nutrisi dari "$$ *cairan serebrispinal+ dan jaringan

saraf diba3ahnya. 5i antara duramater dan arachnoid disebut

ruang subdural, yang merupakan ruang semu ptensial. Kea rah

dalam lapisan ini mempunyai banyak trabekula yang melekat pada

lapisan epipial dari piamater. #rebekula ini banyak memfiksasi

pembuluh darah cortical yang berjalan diatas lapisan epipial.

uang diantara trabekula-trabekula ini di isi oleh "$$, ruang ini

disebut subarachnoid.

c. %iamater, secara embriologi dan histology sama dengan arachnoid,

hanya pada lapisan ini sel- selnya tidak saling tumpang tindih.

#erdiri dua lapisan yaitu lapisan epipial *luar+ dan lapisan pia- glia

*dalam+.

'. Perdarahan ekstradural *hematoma ekstradural+, diartikan sebagai

adanya penumpukan darah diantara dura dan tabula interna. %aling

7/21/2019 BAB 1


terletak pada daerah temporal dan frontal. %ada pemeriksaan "#-scan

kepala akan terlihat sebagai massa hiperdens berbentuk bikonveks.

$umber perdarahan biasanya berasal dari laserasi cabang arteri

meningea oleh fraktur tulang, 3alaupin kadang-kadang dapat berasal

dari vena ataupun dilpoe. 5aerah pada E5B membeku, berbentuk

bikonveks. Dika perdarahan berasal dari vena atau diploe, maka

gambaran bikonveks yang terbentuk lebih tipis. E5B bifrontal sering

terjadi pada anak dan bayi, biasanya berasal dari vena. %erdarahan ini

jarang terjadi pada usia diatas : tahun, mungakin duramater lebih

kuat melekat pada tabula interna pada usia tua.

7/21/2019 BAB 1


perjalanan klinisnya dapat mengikuti salah satu dari yang disebut

berikut2

a. #etap sadar

b. #atap tidak sadar

c. 4ula- mula sadar lalu menjadi tidak sadar

d. 4ula-mula tidak sadar lalu menjadi sadar

e. 4ula- mula tidak sadar, lalu menjadi sadar *lucid interval+ dan

akhirnya menjadi tidak sadar

(ucid interval tidak potognomonik untuk E5B dan hanya terjadi

pada sepertiga kasus. diasamping gejala diatas juga terjadi

hemipiresis dan dilatasi pupil. Dika terjadi pada fossa posterior,

akan timbul sakit kepala dan kaku kuduk. %ada keadaan ini harus

dicurigai adanya massa infratentorial jika penurunan kesadaran

selama observasi tidak disertai dengan tanda-tanda fokal, terutam

jika disertai adanya jejas pada bagian occipital. E5B infrantetorial

ini biasanya disebabkan oleh robeknya sinus vena pada dura.

. Perdarahan subdural *$5B+ diartikan sebagai penumpukan darah

diantara dura dan arachnoid. ambaran bulan sabit menunjukkan

hematoma subdural. (esi ini lebih sering ditemukan daripada E5B.

5engan mortalitas :-:. #erjadi karna laserasi arteri;vena kortikal

pada saat berlangsungnya akselerasi dan deselerasi. %ada anak dan usia

lanjut sering disebabkan oleh robekan ?bridging vein@ yang

menghubungkan permukaan korteks dan sinus vena.

. Perdarahan subara%hnoid traumatika, paling sering ditemukan

pada cidera kepala, umumnya menyertai lesi lain. %erdarahan terletak

antara subarachnoid dan piamater, mengisi ruang subarachnoid.

/. Peradarahan intraserebral, atau lebih dikenal dengan intraserebral

hematoma *<"B+, merupakan hematoma yang terbentuk pada jaringan

otak *parenkim+ sebagai akibat adanya robekan pembuluh darah.

#erutama melibatkan lobus frontal dan temporal */:-8:+, tapi dapat

juga melibatkan korpus kallosum, batang otak dan ganglia basalis.

7/21/2019 BAB 1


8. Perdarahan intraserebellar, merupakan perdarahan yang terjadi pada

serebelum. (esi ini jarang terjadi pada trauma, umumnya merupakan

perdarahan spontan.

1:. Perdarahan basal ganglia traumatika, perdarahan dapat terjadi pada

nucleus kaudatus, putamen dan globus pallidus. #imbul akibat

kekuatan akselerasi deselerasi sehingga merobek pembuluh darah pada

yang terletak pada struktur yang dalam.

11. Perdarahan intraventrikuler traumatika, diartikan sebagai adanya

darah dalam system ventrikel akibat trauma. $umber perdarahan

berasal dari robekan vena pada dinding ventrikel, robekan pada korpus

kallosum, septum pellusidum, forniks atau pada fleksus khoroid. %ada

sepertiga kasus merupakan perluasan hematoma yang ada pada lobus

frontal, temporal dan ganglia basalis.

b! *erusakan Di2us 7 kerusakan men#eluruh8

5iartikan sebagai keadaan patologis penderita koma *penderita yang tidak

sadar sejak benturan pada kepala dan mengalami suatu interval lucid+

tanpa gambaran $O( * spase occupying lesion+ pada "# $can atau 4<.

%aling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan

tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi dan deselerasi. &ngulasi,

rotasi dan peregangan yang timbul menyebabkan robekan serabut saraf

pada berbagai tempat, yang sifatnya menyeluruh *difus+. Klasifikasi

diffuse brain injury berdasarkan $# $can kepala dibedakan menjadi2

1. rade 1 2 #idak terdapat kelainan paotlogi yang terlihat "#.

. rade 2 "isterna masih Campak , middline shift d 'mmG, tidak

terdapat lesi berdensitas tinggi atau campuran yang H'

!. rade ! 2 "isterna compress atau hilang, middline shift d 'mmG, tidak

terdapat lesi berdensitas tinggi atau campuran yang H'

7. rade 7 2 "isterna compress atau hilang, middline shift H'mmG

Kerusakan menyeluruh berdasarkan gambaran patologi dibedakan atas2

7/21/2019 BAB 1


a. 5iffuse &9onal <njury

&danya kerusakan a9on yang difus dari hemisfer serebri, korpus

kallosum, batang otak dan serebellum *pedunkulus+. &3alnya

kekuatan renggang pada saat benturan melebihi ketahanan a9on,

sehingga terjadi sobekan atau fragmentasi aksolemma, dan

keteraturan susunan sitoskeleton akson menjadi rusak. #aejadi saat

benturan tetapi ada juga yang member batas 3aktu : menit sejak

kejadian.

&ksolemma dan susunan membrane pada a3alnya masih utuh,

3alaupun susunan sitoskeleton akson terganggu. %enghantaran

aksiplasma akan terbendung pada sitoskleton yang mengalami

kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson *retraction ball+,

yang akhirnya akan menyebabkan putusnya akson. #erjadi antara

1-7/ jam *secondary a9otomy+.

0eberapa gambaran patologi yang dapat ditemukan antara lain 2

a. &9onal 0alloning, butuh 1- 7 jam untuk terjadi, jumlahnya

cenderung makin banyak pada minggu pertama.

b. 4icroglial stars, timbul dalam beberapa hari atau minggu

stelah cidera. 4erupakan kelompok sel microglia yang

hipertrofi sebagai reaksi terhadap kerusakan yang terjadi.

c. 5egenerasi traktus panjang, terutama pada traktus ascending

dan descending dibatang otak, khususnya traktus kortikospinal,

lemniskus medial, spino cerebellar ventral, dorsal dan traktus

pyramidal pada medulla spinalis. 4erupakan degenerasi

>allerian. #erjadi pada masa beberapa minggu hingga

beberapa bulan setelah cidera.

d. liosis masa putih yang difus, paling menonjol pada batang

otak. #ampak pada masa beberapa tahun setelah cedera.

0erdasarkan luasnya cedera yang tiimbul, 5&< dapat

dikelompokkan atas 2

7/21/2019 BAB 1


1. rade 1 2 #anpa lesi fokal

. rade 2 5engan lesi fokal pada corpus callosum

!. rade ! 2 yaitu grade I lesi fokal pada kuadran

dorsolateral pada rostral batang otak.

ambaran klinis 5&< ditandai dengan koma sejak kejadian,

suatu keadaan dimana penderita tidak sadar terhadap

dirinya dan seklilingnya dan tidak mampu memberikan

reaksi yang berarti terhadap rangsangan dari luar.

b. 5iffuse =ascular <njury

5itandai dengan perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada

seluruh hemisfer khususnya massa putih pada daerah lobus frontal,

temporal dan batang otak, biasanya pasien segera meninggal dalam

bberapa menit. %ada 5=< , terjadi perubahan struktur menyeluruh

pada endotel mikrovaskulerotak. $ehingga terjadi ekstravasasi sel

darah merah.

!/!! *erusakan )ekunder

Kerusakan otak yang timbul sebagai kompliaksi dari kerusakan primer

termasuk kerusakan oleh hipoksia, iskemia, pembengkakan otak, ##<K,

hidrosefalus dan infeksi. 0erdasarkan mekanismenya, kerusakan ini dapat

dikelompokan atas dua yaitu2

a. Kerusakan Bipoksi- iskemik meneyeluruh *5iffuse hypo9ic- ischemic

damage+. $udah berlangsung pada saat antara terjadinya trauma dan a3al

pengobatan. 4artin dkk membaginya atas ! fase yaitu2

1. fase 1 2 hipoperfusi, terjadi pada hari :, dapat turun hingga J 1/

ml;1::g;min pada - jam sesudah cedera

. fase 2 hyperemia, terjadi pada hari 1-!

!. fase ! 2 vasospasme, terjadi diantara hari 7-'

ntuk pemeriksaan ini dapat digunakan Lenon "#, karena dapat menila

"0F secara Auantitative pada berbagai lokasi otak. Kerusakan ini timbul

karena2

7/21/2019 BAB 1


1. Bipoksia 2 %enurunan jumlah O dalam alveoli

. <skemia 2 0erhentinya aliran darah

!. Bipotensi arterial sistemik

%ada pasien dengan autoregulasi baik, peningkatan tekanan darah

dalam batas tertentu tidak menimbulkan perubahan <"% * intracranial

preassure+ dan "0F *"erebral blood Flo3+ $edangkan penuruna

tekanan darah menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak, terjadi

peningkatan volume darah otak dan akhirnya peningkatan <"%.

"%% *"erebral %erfusion %reassure+ M 4&0%- <"%

4&0% M *$yatolic I 5iastolik+

!

4&0% *4ean arterial blood preassure+ normal adalah /:- 1::

mmBg. <"% normal adalah '- 1: mmBg *J: mmBg+. "%% normal

adalah :- 8' mmBg. &utoregulasi dapat berperan pada rentang "%%

':- 17: mmBg

7. Obstruksi jalan nafas

'. "edera thoraks

. $pasme arteri

#erjadi Karena tingginya "aII dalam otot polos pembuluh darah,

sehingga 4("K *4yosin (ight "hain Kinase+ tetap bekerja.

b. %embengkakan Otak 4enyeluruh *5iffuse brain s3elling+, terjadi karena

peningkatan kandungan air dalam jaringan otak atau peningkatan volume

darah *intravaskuler+, atau kombinasi keduanya. %ada diffuse brain

s3elling, sebenarnya belum jelas patogenesisnya, diperkirakan sebagai

jenis konengestif karena kehilangan tonus vasomotor. 5alam beberapa

aspek, harus dibedakan antara kongesti dengan edema, sebab hal ini

berkaitan dengan pemahaman dan upaya pengelolaannya.

0erikut ini dijelaskan bermacam- macam edema otak2

7/21/2019 BAB 1


1. =asogenic edema, adanya gangguan 000 *0lood brain barier+

menumpukkan cairan tinggi protein pada ruang ekstrasel. Edema ini

terjadi disekitar tumor maupun infeksi.

. "ytoto9ic edema, berhubungan dengan hipoksik- iskemik, terjadi

gangguan gradien yang menyebabkan penumpukan cairan intrasel.

Edema ini terjadi pada trauma.

!. Bydrostatic edema, akibat peningkatan mendadak tekanan darah pada

vascular bed yang utuh, terjadi penumpukan protein yang rendah pada

ekstrasel. Edema ini terjadi pada intoksikasi air.

7. Oamotic 0rain edema, penurunan osmolaritas serum yang berakibat

pada peningkatan cairan intrasel. Edema ini terjadi pada hipontremia.

'. <nterstisial brain edema, ekstravasasi air pada periventrikuler terjadi

karena tingginya tekanan akibat hidrosefalus obstrukstif.

!& AL+69I':A PENA'ALA*)ANAAN PA)IEN 5EDE9A 6'A*

!&!. Algoritma Penatalaksanaan Pasien 5edera 6tak 9ingan

7/21/2019 BAB 1


7/21/2019 BAB 1


!&!/ Algoritma Penatalaksanaan Pasien 5edera 6tak Bera

7/21/2019 BAB 1


!3 9E*6:ENDA)I A5UAN 'A'ALA*)ANA PE:BEDAHAN

a! 9ekomendasi Pembedahan pada Perdarahan Epidural 7EDH8

Standard 2 0elum ada data yang mendukung

Guideline 2 0elum ada data yang mendukung

Option 2

<ndikasi pembedahan

- %asien epidural hematoma dengan volume H !: cc, tanpa melihat "$

- %erdarahan epidural dengan volume J !: cc dan ketebalan J 1' mm dan

pergeseran struktur midline J ' mm dengan "$ H / tanpa defisit fokal

dapat dilakukan penatalaksanaan nonoperatif dengan "# scan kepala serial

dan observasi neurologis secara ketat di pusat pera3atan neurologis.

7/21/2019 BAB 1


>aktu

- %asien perdarahan epidural akut dengan koma *"$ J 8+ dan anisocoria

secepat mungkin dilakukan evakuasi.

4etode

- 0elum ada data yang cukup untuk mendukung satu metode pembedahan,

bagaimanapun juga craniotomy memberikan kemungkinan evakuasi yang

lebih lengkap

Penjelasan Rekomendasi

Ketebalan, volume hematoma, dan pergeseran midline struktur pada "# scan

kepala a3al mempengaruhi outcome. "# scan kepala evaluasi pada pasien non

operatif dilakukan -/ jam setelah trauma. #idak ada data penelitian tentang

perbandingan tata laksana pembedahan dan non pembedahan pada pasien

koma. (iteratur mendukung bah3a pasien dengan E5B H !: cc dan "$ J 8

sebaikanya dilakukan pembedahan. Duga pasien dengan E5B H !: cc, tanpa

melihat "$, sebaiknya dilakukan pembedahan karena efek masa yang

signifikan. %asien dengan E5B J !: cc perlu dipertimbangkan tindakan

pembedahan, tapi mungkin saja tanpa tindakan pembedahan pada beberapa

kasus.

. *9ANI6'6:I

!4!. Pengertian *raniotomi

Kraniotomi adalah setiap tindakan bedah dengan cara membuka sebagian

tulang tengkorak *kranium+ untuk dapat mengakses struktur intrakranial.

Kraniotomi berarti membuat lubang *-otomi+ pada tulang kranium. Operasi

dilakukan di rumah sakit yang memiliki departemen bedah saraf dan <".

!4!! 'u"uan *raniotomi

Kraniotomi paling sering dilakukan untuk mengambil tumor otak. %rosedur

ini dapat pula ditujukan untuk menghilangkan hematoma, mengontrol perdarahan

7/21/2019 BAB 1


dari pembuluh darah yang ruptur *aneurysma cerebri+, memperbaiki malformasi

arteriovena *hubungan abnormal pembuluh darah+, mengeluarkan abses cerebri,

untuk menurunkan tekanan intrakranial, untuk melakukan biopsi ataupun untuk

menginspeksi otak. %embedahan dilakukan untuk menghilangkan gejala atau

manifestasi tersebut yang tidak mungkin diatasi dengan obat-obatan biasa.

!4!/! Indikasi *raniotomi Pada Pasien 5edera *epala

a+ $egera *emergency+

- Bematoma ekstraserebral *epidura, subdura+ dengan efek desak ruang

*ketebalan lebih dari 1: mm, dan atau dengan garis tengah yang bergeser

lebih dari ' mm, dan atau ada penyempitan cistern perimencephalic atau

ventriculus tertius+.

- Bematoma intraserebral dengan efek pendesakan dan di lokasi yang dapat

dilakukan tindakan bedah.

- Fraktur terbuka, dengan fragmen impresi, dengan atau tanpa robekan dura.

- #anda-tanda kompresi saraf optik.

b+ Elektif ; terprogram

- Fraktur impresi tertutup, dengan defisit neurologik minimal dan pasien

stabil.

- Bematoma intrakranial dengan efek masa dan defisit neurologik yang

minimal, dan pasien stabil.

&!&! *omplikasi Pas%a Bedah

0eberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pasca bedah

intracranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut2

1+ %eningkatan tekanan intrakranial+ %erdarahan dan syok hipovolemik

!+ Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

7+ Cyeri

Cyeri pasca kraniotomi sering terjadi dan derajat nyerinya mulai dari sedang

sampai berat. Cyeri ini dapat dikontrol dengan penggunaan2 scalp infiltrations,

pemblokiran saraf kulit kepala, pemberian pare9ocib dan morphine N morphine

merupakan pereda rasa nyeri yang paling efektif.

7/21/2019 BAB 1


'+ <nfeksi

4eningitis bakterial terjadi pada sekitar :,/ N 1,' dari sekelompok individu

yang menjalani kraniotomi.

+ Kejang

%asien diberikan obat anti kejang selama tujuh hari pasca operasi. 0iasanya

pasien diberikan %henytoin, akan tetapi penggunaan (evetiracetam semakin

meningkat karena risiko interaksi obat yang lebih rendah.

+ Kematian

%ada pasien cedera kepala tertutup yang telah menjalani kraniotomi, angka

kematian mencapai !8.1 $etengah dari total jumlah pasien tersebut dengan

hematoma subdura akut meninggal setelah menjalani kraniotomi.

%asien usia lanjut dengan gangguan neurologis memiliki angka kematian

tertinggi setelah dilakukan tindakan kraniotomi. $ebagian besar kematian pasca

operasi disebabkan oleh komplikasi neurologis seperti hematoma, edema

disertai herniasi, atau progresi tumor. %ada studi lain disebutkan bah3a

persentase kematian dapat mencapai ' pada pasien kraniotomi terbuka

dengan indikasi evakuasi hematoma intraserebral. Kematian dapat terjadi saat

pasien sedang diba3ah pengaruh anesthesia dari beberapa reaksi yang sangat

jarang terjadi, dengan persentase diba3ah 1.

. :ana"emen Anestesi pada 5edera *epala

.! Preoperati2

a. %enilaian a3al kondisi pasien1!

1+ Glasgow Coma Scale GCS! merupakan metode yang sederhana

dan diterima secara universal untuk menilai tingkat kesadaran dan

status neurologis pasien dengan trauma kepala.

a+ $kor "$ J/ menandakan trauma kepala berat

b+ $kor "$ 8-1 menandakan trauma kepala sedang

c+ $kor "$ 1!-1' menandakan trauma ringan

"! espon pupil *ukuran, refleks cahaya+ dan penilaian simetris

ekstremitas harus secepatnya dinilai.

#! %enilaian cedera organ lain. %asien trauma sering menderita yang

berasal dari cedera pada sistem organ multipel. %erhatian terutama

ditujukan untuk menentukan ada tidaknya perdarahan intratoraks

7/21/2019 BAB 1


atau intraperitoneal. Dika perdarahan dicurigai, eksplorasi toraks

maupun abdomen harus dilakukan segera.

b. Dalan napas dan ventilasi 17

1+ <ntubasi

(angkah pertama dalam terapi darurat adalah mengamankan jalan

nafas dan memastikan bah3a ventilasi sudah adekuat. Karena

semua pasien trauma dipertimbangkan memiliki lambung yang

penuh dan sering juga mendapat trauma servikal, tekanan pada

krikoid dan stabilisasi in$line terhadap tulang servikal dilakukan

selama digunakan laringoskop dan intubasi.

+ Obat-obatan untuk memfasilitasi laringoskopi dan intubasi!+ =entilasi mekanik

$egera setelah trakea terintubasi, pelumpuh otot non depolarisasi

diberikan dan ventilasi mekanik %a"O sebesar !' mm.

Biperventilasi agresif *%a"O J!: mmBg+ sebaiknya dihindarkan

kecuali herniasi transtentorial dicurigai. Dika terdapat hipoksemia,

harus diperbaiki secepatnya. Dika terdapat aspirasi masif, suction

bronkus dapat dilakukan.

c. $tabilisasi kardiovaskuler 17

1+ esusitasi cairan.

a+ (arutan kristaloid dan koloid. Kristaloid isotonik dan

hipertonik dan larutan koloid dapat diberikan untuk menjaga

volume intravaskular yang adekuat.

b+ %roduk darah dan darah. %asien yang mempunyai nilai

hematokrit yang rendah membutuhkan tranfusi untuk

mengoptimalkan o%ygen delivery& Bematokrit idealnya

dipertahankan diatas !:.

c+ Efek samping larutan yang mengandung glukosa. (arutan yang

mengandung glukosa sebaiknya dihindarkan karena

hiperglikemia dihubungkan dengan perburukan neurologis.

lukosa sebaiknya digunakan hanya untuk menangani

hipoglikemia. Kadar plasma sebesar /:-1': mg;d( sebaiknya

dicapai. Kadar plasma diatas :: mg;d(

+ <notropik dan vasopresor.

7/21/2019 BAB 1


Dika tekanan darah dan cardiac output tidak dapat diperbaiki

melalui resusitasi cairan, pemberian inotropik dan vasopresor

secara intravena mungkin diperlukan. <nfus fenilefrin atau dopamin

direkomendasikan untuk menjaga Cerebral 'erfusion 'ressure

diatas : mmBg.

d. %enanganan peningkatan #<K 17

1+ Biperventilasi

Dika terdapat bukti terjadinya herniasi transtentorial pada pasien

dengan trauma kepala berat, hiperventilasi sampai kadar %a"O

sebesar !: mmBg karena hiperventilasi dapat dengan cepat danefektif menurunkan #<K.

+ #erapi diuretik

4anitol, :,'-1 g;kg00 secara intravena diberikan dalam 1: menit

pada pasien dengan sangkaan herniasi transtentorial. Osmolaritas

serum dijaga dan tidak boleh melebihi !: mOsm;(.

!+ %osisi

4enaikkan posisi kepala 1:-!:o memfasilitasi drainase "$F dan

menurunkan #<K. Efek penurunan #<K ini ditiadakan pada kaadaan

dimana tekanan darah sistemik menurun.

7+ Kortikosteroid

$ebelumnya kortikosteroid diperkirakan mempunyai manfaat

dalam mengurangi edema otak yang juga menurunkan #<K pada

pasien dengan trauma kepala. Camun, beberapa laporan terakhir

menunjukkan perburukan pada pasien yang diberikan terapi

kortikosteroid. Karena itu, kortikosteroid tidak berperan dalam

penanganan trauma kepala meskipun bermanfaat pada trauma

spinal.

! Peri dan Intraoperati2

&nestesi general di rekomendasikan untuk memfasilitasi kontrol

fungsi respirasi dan sirkulasi. <nduksi cepat dapat diambil pada pasien

dengan hemodinamik stabil, 3alaupun prosedur ini dapat menghasilkan

peningkatan tekanan darah dan peningkatan tekanan intra kranial.

6batobatan

a! &nestesi intravena2 1'

7/21/2019 BAB 1


.8 0arbiturat. #iopental dan fenobarbital mengurangi aliran darah ke

otak *"0F+, volume darah otak *"0=+, dan tekanan intrakranial

*<"%+. 4engurangi <"% dengan obat ini juga mengurangi "0F dan

"0= dengan depresi metabolik. #iopental dan fenobarbital

melindungi iskemi otak fokal pada percobaan binatang. %ada

cedera kepala, iskemi merupakan sekuele yang umum.

8 Etomidate. 0ersamaan dengan barbiturat etomidat mengurangi

"0F, dan <"%. Bipoensi sitemik muncul lebih sedikit dibandingkan

dengan enggunaan barbiturat. %enggunaan yang berlama-lama dari

etomidate dapat menekan respon adrenokortikal terhadap stress./8 %ropofol. Efek hemodinamik dan metabolik pada otak dengan

penggunaan propofol menyerupai obat barbiturat.

&8 0enodiaepine. 5iaepam dan midaolam mungkin dapat berguna

baink untuk sedasi maupun untuk induksi anestesia karen aboat ini

memiliki minimal efek pada hemodinamik. 5iaepam, :,1-:,

mg;kg, dapat diberikan untuk menginduksi anestesia dan dapat

diulangi jika perlu, sampai batas :,!-:, mg;kg. 4idaolam, :,

mg;kg, dapat digunakan untuk induksi dan dapat diulangi bila

perlu.

38 Carkotik, dalam penggunaan untuk klinis menghasilkan

pengurangan yang minimal sampai sedang pada "0F. $aat

ventilasi diberikan secara adekuat, narkotik memiliki efek minimal

pada <"%. 4eskipun memiliki sedikit efek meningkatkan <"%,

fentanyl memberikan efek analgesi yang memuaskan dan depat

memberikan konsenterasi dari penggunaan obat anestesi inhalasiyang lebih sedikit

b. &nestesi inhalasi2 17,1'

1+ <soflurane. 5epresan metabolik yang potent, isofluran memiliki

sedikit efek pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial

daripada halotan. Karena isofluran menekan metabolisme serebral,

obat ini mungkin memiliki efek melindungi saat iskemi tidak berat.

<sofluran dengan konsenterasi H1 dari minimum alveolar

7/21/2019 BAB 1


konsentrasi harus dihindari karena dapat menimbulkan peningkatan

substansial pada <"%.

+ $evoflurane. %ada model kelinci cryogenic brain injuryG,

peningkatan <"% muncul dengan kenaikan tekanan darah lebih

tinggi dibandingkan dengan penggunaan halotan. %ada studi klinis,

3alaupun efek pada hemodinamik serbral sevoflurane mirip

dengan isoflurane. Efek yang tidak menguntungkan pada

sevoflurane yaitu metabolitnya yang bersifat racun pada

konsenterasi yang tinggi.

!+ 5esflurane. 5esflurane pada konsenterai yang tinggi dapatmeningkatkan <"%.

7+ Citrous O9ide *CO+. CO mendilatasi pembuluh darah otak,

karena itu dapat meningkatkan <"%. %asien dengan hipertensi

intrakranial sebaiknya tidak menggunakan obat ini. CO juga

dihindari pada pneumochepalus atau pneumothora9 karena CO

berdifusi ke rongga udara lebih cepat dibandingkan dengan

nitrogen, oleh karena itu dapat meningkatkan volume di dalam

rongga udara.

c. &nestesi lokal

<nfiltrasi lidokain 1 maupun bupivacaine :,', dengan atau tidak

dengan epinephrine, di kulit sekitar insisi skalp dan tempat insersi pin

head holder membantu mencegah hipertensi sitemik dan intrakranial

terhadap rangsangan ini dan menghindari penggunaan yang tidak perlu

dari anestesi dalam. 1

d. (uscle rela%ant 1

(uscle rela%ant yang adekuat memfasilitasi mekanikal ventilasi dan

mengurangi <"%.

1+ =ecironium memiliki minimal ataupun tanpa efek pada <"%,

tekanan darah, atau denyut jantung dan efektif pada pasien dengan

trauma kepala. Obat ini memiliki inisial dosis yaitu :,:/-:,1 mg;kg

diikuti pemberian infus 1-1, mcg;kg;menit

7/21/2019 BAB 1


+ %ancuronium tidak menimbulkan peningkatan <"% tapi dapat

menimbulkan hipertensi dan takikardia karena efek vagolitiknya,

oleh karena itu dapat meningkatkan resiko pada pasien.

!+ &tracurium tidak memiliki efek pada <"%. Karena onsetnya yang

cepat dan durasi yang pendek, dosis bolus :,'-:, mg;kg diikuti

dengan pemberian melalui infus 7-1: mcg;kg;menit diberikan

dengan monitoring dari neuromuskular blok.

7+ ocuronium berguna saat intubasi karena efeknya yang cepat dan

sedikit efek pada intrakranial. ntuk mempertahankan, obat

dengan durasi lebih lama dibutuhkan.Penanganan sirkulasi dan respirasi intraoperati2 .&,.4

a. =entilasi mekanik

=entilasi mekanik diatur untuk menjaga nilai %a"O sekitar !' mmBg.

Fraksi oksigen yang diinspirasi *FiO+ diatur untuk menjaga nilai

%aO H 1:: mmBg. %asien dengan kontusio pulmoner, aspirasi, atau

edema paru neurogenik, membutuhkan 'ositive )nd$)%piratory

'ressure '))'! untuk menjaga oksigenasi yang adekuat. %EE% yang

berlebihan sebiknya dihindari, karena peningkatan peningkatan

tekanan intratoraks dapat menekan drainase vena sentral dan

meningkatkan #<K.

b. %enanganan sirkulasi

"%% harus dijaga antara :-11: mmBg. Ketika hipotensi bertahan

meskipun dengan oksigenasi yang adekuat, ventilasi, dan pengganti

cairan, peningkatan tekanan darah dengan menggunakan inotropic atau

vasopresor.

Bipertensi ditangani secara hati-hati karena peningkatan tekanan darah

dapat merupakan gambaran dari hiperaktivitas simpatis sebagai respon

dari peningkatan #<K dan penekanan batang otak *refleks "ushing+.

Penanganan peningkatan 'I* intraoperati2 .3

a. %osisi pasien

4enaikkan kepala 1:-!:o biasanya sudah cukup. "%% mungkin tidak

menjadi lebih baik, jika tekanan darah sistemik menurun secara

7/21/2019 BAB 1


substansial. Ketika ahli beadh ingin merotasi atau fleksi dari kepala

dan leher, ahli anestesi harus memastikan adekuasi venous return&

b. =entilasi

Cilai %a"O dipertahankan pada nilai !' mmBg. Biperventilasi

dihindarkan kecuali monitoring memastikan oksigenasi otak adekuat.

c. $irkulasi

0aik hipotensi *tekanan sistolik J8: mmBg+ dan hipertensi *tekanan

sistolik H1: mmBg+ harus dikoreksi jika diindikasikan.

d. 5iuretik

4anitol menurunkan volume serebral dan menurunkan #<K.

Furosemide juga dapat bersamaan diberikan pada kasus yang lebih

berat juga pada pasien dengan penurunan fungsi jantung.

e. 5rainase "$F

Dika terdapat katetr intraventrikular, drainase "$F merupakan cara

yang efektif dalam menurunkan #<K.

:onitoring ./

a. 4onitoring standar termasuk heart rate dan ritme *EK+, pengukuran

noninvasif tekanan darah arteri, pulse o%imetry* end$tidal C+"* suhu

badan, urine output, "=%, dan blokade neuromuskular. &5&,

hematokrit, elektrolit, glukosa, dan osmolaritas serum harus dinilai

secara periodik.

b. 4onitoring terhadap emboli udara. 5eteksi emboli pada vena dengan

menggunakan $ 5oppler harus dipertimbangkan pada tindakan

bedah yang mana vena tempat operasi terletak diatas jantung.

c. 4onitoring otak seperti EE, evoked potential* ,ugular venous bulb

o%ygen saturation S,+"!* (aju aliran yang diukur menggunakan

#ranscranial 5oppler *#"5+, brain tissue '+" bt'+"!* dan #<K dapatdigunakan.

/! Postoperati2 1/

a. mum

1+ %osisi pasien headup !: derajat dengan posisi netral yaitu tidak

miring ke kiri atau ke kanan, tidak hiperekstensi atau hiperfleksi.

+ 0ila perlu diventilasi, pertahankan normokapni. Barus dihindari

%a"O J !' mmBg selama 7 jam pertama setelah cedera kepala.

7/21/2019 BAB 1


7/21/2019 BAB 1


menit dilanjutkan dengan dosis 1-1,' mg;kg dapat

menimbulkan koma.

c+ 0arbiturat

4emberikan proteksi otak dengan cara menurunkan

metabolisme otak. 4asalah utama dengan barbiturate adalah

adanya penurunan arteri rerata, yang apabila tidak dapat

dikendalikan dapat menurunkan perfusi ke otak. 4ekanisme

barbiturate dalam menurunkan "4 adalah karena penurunan

influks "a, blockade tero3ongan Ca, inhibisi pembentukan

radikal bebas, potensiasi aktivitas &0&ergic. 4enghambattransfer glukosa melalui barrier darah otak. asisonalisasi

utama penggunaan barbiturat untuk proteksi mela3an iskemi

adalah mengurangi kebutuhan energy jaringan dengan menekan

fungsi aktivitas listrik sel.

!+ Bipotermi

Bipotermia ringan adalah ditujukan untuk mengurangi tekanan

intrakranial pada pasien dengan cedera kepala dengan

menurunkan metabolism otak, memperlambat depolarisasi

anoksik;iskemik, memelihara homeostasis ion, menurunkan

e9citatory neurotransmisi, mencegah atau mengurangi kerusakan

sekunder terhadap perubahan biokimia. Obat yang menekan

menggigil secara sentral, pelumpuh otot, dan ventilasi mekanis

diperlukan bila dilakukan teknik hipotermi. 5i dalam OK suhu

pertahankan !7-!' ° C , pascabedah di <" ! ".

BAB III

PEN;A(IAN *A)U)

7/21/2019 BAB 1


A! IDEN'I'A) PA)IEN

Cama 2 $dr. $

mur 2 1' tahunDenis Kelamin 2 (aki-laki

&lamat 2 Dl. antau %anjang

&gama 2 <slam

$tatus 2 0elum ka3in

%ekerjaan 2 %elajar

#anggal 4asuk 2 / Duli :1'

#anggal Operasi 2 / Duli :1'

B! PE:E9I*)AAN P9A ANE)'E)I

1. &namnesa

a. Keluhan utama%enurunan kesadaran

b. i3ayat %enyakit $ekarang

$dr $ mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar ! jam smrs, ditabrak

mobil ketika berjalan kaki. %asien sempat tidak sadarkan diri, muntah

sebanyak kali, terdapat perdarahan dari hidung, tidak ada perdarahan

dari teliga, mata tidak kebiruan.

c. i3ayat %enyakit 5ahulu

#idak diketahui

d. i3ayat %enyakit %ernapasan2 #idak diketahuie. i3ayat %enyakit Kardiovaskular 2 #idak diketahui

f. i3ayat &lergi Obat 2 #idak diketahui

g. i3ayat Operasi 2 #idak diketahui

h. Kebiasaan 2 4erokok *#idak diketahui+, alkoholik *#idak diketahui+,

obat-obatan *#idak diketahui+

. $urvei %rimer2

"irculatory 2 Cadi teraba pada arteri radialis, pengisian cukup, regular

&ir3ay 2 0ebas, tidak tampak benda asing pada saluran napas, tidak

ada lesi kraniofasial

0reathing 2 #erdengar suara napas, dada mengembang, terasa udara

ekspirasi

!. %emeriksaan Fisik2

Keadaan umum 2 0aik "$ E74'=!

=ital sign 2 #5 2 1':;/: mmBg

B 2 ' kali per menit

2 : kali per menit

$uhu 2 !'.P "

00 2 %erkiraan ': kg

4ata 2 Konjungtiva anemis *-+, sklera ikterik *-+, pupil isokor !mmϕ

7/21/2019 BAB 1


- -

- -

- -

- -

4ulut 2 4alampati *tidak diperiksa+

Dalan nafas 2 #ersumbat *-+, ompong -+, gigi palsu *-+, oedem *-+, kekakuan

sendi rahang *-+, kaku leher *-+

#hora9 2 <nspeksi 2$imetris *I+, retraksi dinding dada *-+

%alpasi 2 =ocal fremitus normal, iktus kordis teraba di

linea midclavicula sinistra<"$ '

%erkusi 2 %ulmo 2 $onor *I+, "or 2 pekak *I+

&uskultasi 2 "or 2 $1-$ tunggal, regular, murmur *-+

%ulmo 2 =esikuler *I;I+, honki *-;-+, >heeing *-;-+

&bdomen 2 <nspeksi 2 5atar, distended *-+, massa *-+, skar *-+, caput

medusa *-+

%alpasi 2 Cyeri tekan *-+, hepar dan lien tidak teraba%erkusi 2 #impani *I+

&uskultasi 2 0ising usus *I+

Ekstremitas 2 Oedem &kral dingin

7. %emeriksaan penunjang 2

a. (aboratorium

Bemoglobin

Bct

Eritrosit

(eukosit

#rombosit

ol darah

"#

0#

2

2

2

2

2

2

2

2

1,

!,

-

:.!::

/7.:::

O

'@ ''G

@ ':G

5$

reum

"reatinin

&lbumin

Catrium

Kalium

B0s&g

B<=

2

2

2

2

2

2

2

2

1!1,

1:,

1,:!

-

171,!

7,1

Con-reaktif

Con-reaktif

b. %emeriksaan adiologi 2

- Foto polos regio kepala-leher posisi &% dan lateral

- "#-$can kepala tanpa kontras M Epidural Bematoma egio Fronto-

temporo-parietal dengan perkiraan volume

'. Kesimpulan 2

Kelainan sistemik 2 #erdapat kelainan $istemik

Kega3atan 2 &da

$tatus fisik &$& 2 <<< E

5! 9EN5ANA ANE)'E)I

1. %ersiapan Operasi

- <nformed consent

- %ersetujuan operasi tertulis *I+

- &kses jalur intravena perifer

7/21/2019 BAB 1


- %emasangan urin kateter

. Denis &nestesi 2 eneral &nestesi

!. #eknik &nestesi 2 <ntubasi, O%& 8 mm , E# ϕ

.', $emi-"losed, =entilator *=olume "ontrol+ dengan

volume tidal !': ml

7. Obat-obatan2 Ondansetron 7mg;cc, 4idaolam

!.'mg;!.'cc, Efedrin 1:mg;cc, Fentanil :.:'mg;cc,

Ketolorac !:mg;cc, #ramadol 1::mg;cc, %ropofol

1::mg;1:cc, &trakurium ':mg;'cc

'. 4aintenance 2

a. "airan dengan Ca"l :.8 I transfusi >hole 0lood !::cc

4aintenance M cc;kg00;jam 9 ': kg

M 1:: cc;jam

%engganti M 17: cc *sekali muntahan sekitar : cc+

$tress Op M cc;kg00;jam 9 ': kg

M !:: cc;jam

Kebutuhan cairan 1 jam pertama2 7: cc;jam

Kebutuhan cairan 1 jam kedua 2 7!' cc;jam

E0= M ' cc;kg00 9 ': kgM !': cc

&llo3ed 0lood (oss M ! 9 *!, N !:+ 9 !': cc

M 7,' cc

Kebutuhan total M 8:' cc Ca"l :.8 dalam jam dan !:: cc >0

b. 4&% H : mmBg bila kurang berikan vasopresor $aturasi O H

8/

. 4onitoring 2 #anda-tanda vital dan perdarahan

D! 'A'ALA*)ANA ANE)'E)I

.! Di ruang persiapan

%asien masuk ke ruang persiapan operasi

%astikan pasien terlah terpasang infus dan lancer serta kateter urin.

%ersiapkan peralatan dan obat-obatan anestesi.

! Di ruang operasi

%asien masuk ke ruang operasi, manset dan indikator saturasi oksigen

dipasang serta monitor menyala.

5ilakukan premedikasi dengan ondansetron dan midaolam secara <=.

5imasukkan fentanil secara <=.

7/21/2019 BAB 1


5imasukkan propofol dan atrakurium secara <=.

(akukan preoksigenasi dan pemberian CO melalui sungkup 3ajah

Kepala pasien diekstensikan dengan maneuver head tilt, membuka

mulut dengan tangan kanan, memasukan laringoskop dengan tangan

kiri.

<dentifikasi vocal cord.

4asukkan endotracheal tube hingga angka , sambungkan dengan

connector pada corrugated tube ventilator

5ilakukan auskultasi pada kedua lapang paru, kemudian masukkan

udara sebanyak : cc pada inflating tube

Fikasi endotracheal tube dengan tape

%antau ##=, jika #5 turun H: dari #5 a3al, diberikan Efedrin 1:

mg iv.

$etelah anestesi berjalan dengan baik, operasi dapat dilakukan.

$etelah operasi selesai diberikan analgesik ketolorac 1 ampul dan

tramadol 1 ampul 1::mg drip.

/! Instruksi Pas%a Anestesi

- %osisi terlentang

- #irah baring 7 jam

- %eriksa Bb post operasi, jika J1: gr;dl berikan transfusi 3hole blood

- <nfus Ca"l : tpm

- <nj. 4eropen 1 gr;1 jam

- 5rip %henytoin 1:: mg dalam pelarut Ca"l :.8 1:: cc selama / jam

- <nj. Ketorolac !: mg tiap 1 jam

- <nj. anitidin ': mg;/ jam

- <n. "iticholine 1 gr;7 jam

BAB IV

PE:BAHA)AN

&n. $ umur 18 tahun $dr $ mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar ! jam

smrs, ditabrak mobil ketika berjalan kaki. %asien sempat tidak sadarkan diri,

muntah sebanyak kali, terdapat perdarahan dari hidung, tidak ada perdarahan

dari teliga, mata tidak kebiruan. 5ari pemeriksaan fisik diketahui Keadaan

umum 2 elisah "$ E47= , pupil 'mm; mm dengan refleks minimal. #anda

vital #ekanan 5arah2 1':;/: mmBg, B 2 ' kali per menit, 2 : kali per

menit, $uhu2 !'.P ", denga 0erat 0adan %erkiraan ': kg. #idak didapatkan jejas

7/21/2019 BAB 1


ataupun deformitas baik di regio kepala maupun abdomen sehingga dilakukan

pemeriksaan penunjang lebih lanjut.

Basil brain "#- $can tanpa kontras menunjukkan adanya fraktur di bagian

temporal dekstra dengan adanya perdarahan epidural dengan perkiraan volume 8:

cc yang membentang pada area parieto temporal dan pergeseran midline shift H 1

cm. Basil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis dengan

jumlah leukosit :.!::.

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang

membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kitaseperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.

$elain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. "edera kepala dapat

mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. $ebagian masalah merupakan

akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan

secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang

menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.*1+

%ada orang de3asa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak

memungkinkan perluasan intracranial. #ulang sebenarnya terdiri dari dua dinding

atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. 5inding luar di sebit tabula

eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. $truktur demikian

memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang

lebih ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria

meningea anterior, media, dan p:osterior. &pabila 2raktur tulang tengkorak

menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial

yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan

akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.

%elindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges

adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater *1+

1. 5ura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. #erdiri atas dua

lapisan2

7/21/2019 BAB 1


• (apisan endosteal *periosteal+ sebelah luar dibentuk oleh

periosteum yang membungkus dalam calvaria

• (apisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang

kuat yang berlanjut terus di foramen mQgnum dengan dura mater

spinalis yang membungkus medulla spinalis

. &rachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-

laba

!. %ia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak

pembuluh darah.

%ada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan

dura meter. %erdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu

cabang arteria meningea media robek. obekan ini sering terjadi bila 2raktur

tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Bematom dapat pula terjadi di daerah

frontal atau oksipital.*/+

&rteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen

spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.

%erdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma

akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom

bertambah besar. */+

Bematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada

lobus temporalis otak kearah ba3ah dan dalam. #ekanan ini menyebabkan bagian

medial lobus mengalami herniasi di ba3ah pinggiran tentorium. Keadaan ini

menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim

medis.*1+

#ekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation

retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. 5i tempat ini

7/21/2019 BAB 1


terdapat nuclei saraf cranial ketiga *okulomotorius+. #ekanan pada saraf ini

mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. #ekanan pada lintasan

kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan

respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda

babinski positif.*1+

5engan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan

terdorong kearah yang berla3anan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar.

#imbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan

deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. *1+

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus

keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur

mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. 5alam 3aktu

beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat,

kemudian kesadaran berangsur menurun. 4asa antara dua penurunan kesadaran

ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural

hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat

atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval

karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

*/+

$umber perdarahan 2 */+

• &rtery meningea * lucid interval 2 N ! jam +

• $inus duramatis

• 5iploe *lubang yang mengisis kalvaria kranii+ yang berisi a.

diploica dan vena diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf

karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura

7/21/2019 BAB 1


sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi

trans dan infra tentorial.

5iambil kesimpulan bah3a pasien ini memiliki status &$& <<<E dan harus

dilakukan kraniotomi. <ndikasi kraniotomi =olume hamatom H !: ml

* kepustakaan lain H 77 ml+, Keadaan pasien memburuk, dan %endorongan garis

tengah H ! mm.

Kraniotomi adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan

untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. %rosedur ini dilakukan

untuk meghilangkan tumor, mengurangi tekanan intakranial, mengevaluasi

bekuan darah dan mengontrol hemoeragi.

$ebelum operasi ini dilakukan pasien harus mendapatkan anestesi yang

adekuat agar selama operasi rasa nyeri dan gelisah yang ditimbulkan tidak

terjadi.

Denis anestesi yang digunakan adalah anestesi umum. #eknik &nestesi

<ntubasi, O%& 8 mm , E# .', $emi-"losed, =entilator *=olume "ontrol+ϕ

dengan volume tidal !': ml. Obat-obatan 2Ondansetron 7mg;cc, 4idaolam

!.'mg;!.'cc, Efedrin 1:mg;cc, Fentanil :.:'mg;cc, Ketolorac !:mg;cc,

#ramadol 1::mg;cc, %ropofol 1::mg;1:cc, dan &trakurium ':mg;'cc.

&nestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral

disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible.

&nestesi memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur bedah yang akan

menimbulkan sakit yang tak tertahankan, mempotensiasi eksaserbasi fisiologis

yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.

&nestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai

dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali *reversible+. Komponen

anestesi yang ideal *trias anestesi+ terdiri dari 2 hipnotik, analgesia dan relaksasi

otot. %raktek anestesi umum juga termasuk mengendalikan pernapasan,

pemantauan fungsi-fungsi vital tubuh selama prosedur anestesi. #ahapannya

mencakup induksi, maintenance, dan pemulihan.

7/21/2019 BAB 1


5ilakukan induksi anestesi dan pemeliharaan. ntuk persiapan

induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’:

) 2 Scope $tetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.

(aringo-$cope, pilih bilah atau daun *blade+ yang sesuai

dengan usia pasien. (ampu harus cukup terang.

' 2 .ube %ipa trakea.pilih sesuai usia. sia J ' tahun tanpa balon

*cuffed+ dan H ' tahun dengan balon *cuffed+.

A 2 irway %ipa mulut faring *uedel, orotracheal air3ay+ atau pipa

hidung-faring *naso-tracheal air3ay+. %ipa ini untuk

menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga

supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.

' 2 .ape %lester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau

tercabut.

I 2 0ntroducer

4andrin atau stilet dari ka3at dibungkus plastic*kabel+ yang mudah dibengkokan untuk pemandu

supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

5 2 Connector %enyambung antara pipa dan peralatan anestesia

) 2 Suction penyedot lender, ludah danlain-lainnya.

5alam kasus ini digunakan induksi intravena. %aling banyak dikerjakan dan

digemari. <ndksi intravena dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut

dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara !:-: detik.

$elama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harsu dia3asi

dan selalu diberikan oksigen. 5ikerjakan pada pasien yang kooperatif.

Obat-obat induksi intravena2

1. 0enodiaepine. 5iaepam dan midaolam mungkin dapat berguna baink

untuk sedasi maupun untuk induksi anestesia karen aboat ini memiliki

7/21/2019 BAB 1


minimal efek pada hemodinamik. 5iaepam, :,1-:, mg;kg, dapat

diberikan untuk menginduksi anestesia dan dapat diulangi jika perlu,

sampai batas :,!-:, mg;kg. 4idaolam, :, mg;kg, dapat digunakan

untuk induksi dan dapat diulangi bila perlu

. 5ikemas dalam cairan emulsi lemak ber3arna putih susu bersifat isotonic

dengan kepekatan 1 *1ml M 1o mg+. suntikan intravena sering

menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan

lidokain 1- mg;kg intravena. 5osis bolus untuk induksi -,' mg;kg,

dosis rumatan untuk anestesia intravena total 7-1 mg;kg;jam dan dosis

sedasi untuk pera3atan intensif :. mg;kg. pengenceran hanya boleh

dengan dekstrosa '. #idak dianjurkan untuk anak J ! tahun dan pada

3anita hamil.

!. 6pioid 7mor2in, petidin, 2entanil, su2entanil8 5iberikan dosis tinggi.

#idak menggaggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk

induksi pasien dengan kelianan jantung. ntuk anestesia opioid digunakan

fentanil dosis :-': mg;kg dilanjutkan dosis rumatan :,!-1 mg;kg;menit.

7. (uscle rela%ant yang adekuat memfasilitasi mekanikal ventilasi dan

mengurangi <"%.

a. =ecironium memiliki minimal ataupun tanpa efek pada <"%,

tekanan darah, atau denyut jantung dan efektif pada pasien dengan

trauma kepala. Obat ini memiliki inisial dosis yaitu :,:/-:,1 mg;kg

diikuti pemberian infus 1-1, mcg;kg;menit

b. %ancuronium tidak menimbulkan peningkatan <"% tapi dapat

menimbulkan hipertensi dan takikardia karena efek vagolitiknya,

oleh karena itu dapat meningkatkan resiko pada pasien.

c. &tracurium tidak memiliki efek pada <"%. Karena onsetnya yang

cepat dan durasi yang pendek, dosis bolus :,'-:, mg;kg diikuti

dengan pemberian melalui infus 7-1: mcg;kg;menit diberikan

dengan monitoring dari neuromuskular blok.

d. ocuronium berguna saat intubasi karena efeknya yang cepat dan

sedikit efek pada intrakranial. ntuk mempertahankan, obat

dengan durasi lebih lama dibutuhkan.

7/21/2019 BAB 1


ntuk pemeliharaan digunakan obat anestetik inhalasi. 0erikut beberapa

pertimbangan penggunaan anestetik inhalasi yang dapat digunakan2

'+ <soflurane. 5epresan metabolik yang potent, isofluran memiliki

sedikit efek pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial

daripada halotan. Karena isofluran menekan metabolisme serebral,

obat ini mungkin memiliki efek melindungi saat iskemi tidak berat.

<sofluran dengan konsenterasi H1 dari minimum alveolar

konsentrasi harus dihindari karena dapat menimbulkan peningkatan

substansial pada <"%.+ $evoflurane. %ada model kelinci cryogenic brain injuryG,

peningkatan <"% muncul dengan kenaikan tekanan darah lebih

tinggi dibandingkan dengan penggunaan halotan. %ada studi klinis,

3alaupun efek pada hemodinamik serbral sevoflurane mirip

dengan isoflurane. Efek yang tidak menguntungkan pada

sevoflurane yaitu metabolitnya yang bersifat racun pada

konsenterasi yang tinggi.

+ 5esflurane. 5esflurane pada konsenterai yang tinggi dapat

meningkatkan <"%.

/+ Citrous O9ide *CO+. CO mendilatasi pembuluh darah otak,

karena itu dapat meningkatkan <"%. %asien dengan hipertensi

intrakranial sebaiknya tidak menggunakan obat ini. CO juga

dihindari pada pneumochepalus atau pneumothora9 karena CO

berdifusi ke rongga udara lebih cepat dibandingkan dengan

nitrogen, oleh karena itu dapat meningkatkan volume di dalam

rongga udara.

$elain itu diperlukan stabilisasi kardiuvaskular dan #<K, yaitu2

e. $tabilisasi kardiovaskuler 17

!+ esusitasi cairan.

a+ (arutan kristaloid dan koloid. Kristaloid isotonik dan

hipertonik dan larutan koloid dapat diberikan untuk menjaga

volume intravaskular yang adekuat.

7/21/2019 BAB 1


b+ %roduk darah dan darah. %asien yang mempunyai nilai

hematokrit yang rendah membutuhkan tranfusi untuk

mengoptimalkan o%ygen delivery& Bematokrit idealnya

dipertahankan diatas !:.

c+ Efek samping larutan yang mengandung glukosa. (arutan yang

mengandung glukosa sebaiknya dihindarkan karena

hiperglikemia dihubungkan dengan perburukan neurologis.

lukosa sebaiknya digunakan hanya untuk menangani

hipoglikemia. Kadar plasma sebesar /:-1': mg;d( sebaiknya

dicapai. Kadar plasma diatas :: mg;d(

7+ <notropik dan vasopresor.

Dika tekanan darah dan cardiac output tidak dapat diperbaiki

melalui resusitasi cairan, pemberian inotropik dan vasopresor

secara intravena mungkin diperlukan. <nfus fenilefrin atau dopamin

direkomendasikan untuk menjaga Cerebral 'erfusion 'ressure

diatas : mmBg.

f. %enanganan peningkatan #<K 17

1+ Biperventilasi

Dika terdapat bukti terjadinya herniasi transtentorial pada pasien

dengan trauma kepala berat, hiperventilasi sampai kadar %a"O

sebesar !: mmBg karena hiperventilasi dapat dengan cepat dan

efektif menurunkan #<K.

+ #erapi diuretik

4anitol, :,'-1 g;kg00 secara intravena diberikan dalam 1: menit

pada pasien dengan sangkaan herniasi transtentorial. Osmolaritas

serum dijaga dan tidak boleh melebihi !: mOsm;(.!+ %osisi

4enaikkan posisi kepala 1:-!:o memfasilitasi drainase "$F dan

menurunkan #<K. Efek penurunan #<K ini ditiadakan pada kaadaan

dimana tekanan darah sistemik menurun.

7+ Kortikosteroid

$ebelumnya kortikosteroid diperkirakan mempunyai manfaat

dalam mengurangi edema otak yang juga menurunkan #<K pada

pasien dengan trauma kepala. Camun, beberapa laporan terakhir

7/21/2019 BAB 1


menunjukkan perburukan pada pasien yang diberikan terapi

kortikosteroid. Karena itu, kortikosteroid tidak berperan dalam

penanganan trauma kepala meskipun bermanfaat pada trauma

spinal.

$etelah operasi terle3ati, pasien di mobilisasi menuju <" berikut yang perlu

diperhatikan pasca operasi2

c. mum

+ %osisi pasien headup !: derajat dengan posisi netral yaitu tidak

miring ke kiri atau ke kanan, tidak hiperekstensi atau hiperfleksi.

/+ 0ila perlu diventilasi, pertahankan normokapni. Barus dihindari

%a"O J !' mmBg selama 7 jam pertama setelah cedera kepala.

8+ Kendalikan tekanan darah dalam batas autoregulasi. $istolik tidak

boleh kurang dari 8: mmBg. %asca cedera kepala terapi bila

tekanan arteri rerata H 1!: mmBg.

1:+ <nfus dengan Ca"l :.8, batasi pemberian (, bias diberikan

koloid. Bematokrit pertahankan !!.

11+ 0ila Bb J 1: gr beri darah. 0iasanya pada pasien sehat * bukan

kelainan serebral+ transfuse diberikan bila Bb J / gr.1+ntuk mengendalikan kejang bias diberikan phenytoin 1:-1'

mg;kg bb dengan kecepatan ': mg;menit. 0ila sedang memberikan

phenytoin terjadi kejang berikan diaepam '-1: mg intravena *:,!

mg;kg bb+ perlahan Nlahan selama 1- menit.

d. %roteksi serebral dilakukan dengan berbagai jalan, yaitu21/

1! Basic (ethods

5apat dilakukan dengan cara jalan nafas yang bebas, oksigenasi

yang adekuat, cegah hiperkarbi *selalu dalam normokarbia ,

hiperventilasi hanya bila ada herniasi otot dan bila %a"O J !'

mmBg harus dipasang alat pantau $DO+, pengendalian tekanan

darah *harus normotensi, sistolik jangan J 8: mmBg+,

pengendalian tekanan intraklanial *terapi bila tekanan intraklanial

H : mmBg, herniasi otak sudah dapat terjadi pada tekanan

intraklanial J : N ' mmBg+, mempertahakan tekanan perfusi

otak *tekanan peruse otak harus H : mmBg+, pengendalian

7/21/2019 BAB 1


kejang. 4etode dasar ini yang harus dilakukan pertama kali dalam

melakukan proteksi otak.

2! Farmakologi

%emberian obat yang meningkatkan resistensi pembuluh darah

serebral dapat secara cepat mengurangi tekanan intracranial. Denis-

jenisnya adalah

d+ %entotal

4enyebabkan kontriksi pembuluh darah serebral, yang

menurunkan aliran darah ke otak dan karena itu menurunkan

peningkatan tekanan intrakranial.

e+ %entobarbital5igunakan untuk mengatur tekanan intrakranial apabila cara

terapi lain gagal. 5osis bolus 1: mg;kg selama lebih dari !:

menit dilanjutkan dengan dosis 1-1,' mg;kg dapat

menimbulkan koma.

f+ 0arbiturat

4emberikan proteksi otak dengan cara menurunkan

metabolisme otak. 4asalah utama dengan barbiturate adalah

adanya penurunan arteri rerata, yang apabila tidak dapat

dikendalikan dapat menurunkan perfusi ke otak. 4ekanisme

barbiturate dalam menurunkan "4 adalah karena penurunan

influks "a, blockade tero3ongan Ca, inhibisi pembentukan

radikal bebas, potensiasi aktivitas &0&ergic. 4enghambat

transfer glukosa melalui barrier darah otak. asisonalisasi

utama penggunaan barbiturat untuk proteksi mela3an iskemi

adalah mengurangi kebutuhan energy jaringan dengan menekanfungsi aktivitas listrik sel.

+ Bipotermi

Bipotermia ringan adalah ditujukan untuk mengurangi tekanan

intrakranial pada pasien dengan cedera kepala dengan

menurunkan metabolism otak, memperlambat depolarisasi

anoksik;iskemik, memelihara homeostasis ion, menurunkan

e9citatory neurotransmisi, mencegah atau mengurangi kerusakan

sekunder terhadap perubahan biokimia. Obat yang menekan

7/21/2019 BAB 1


menggigil secara sentral, pelumpuh otot, dan ventilasi mekanis

diperlukan bila dilakukan teknik hipotermi. 5i dalam OK suhu

pertahankan !7-!' ° C , pascabedah di <" ! ".

BAB V

*E)I:PULAN

$dr $ 1' tahun mengalami penurunan kesadaran akibat mengalami

kecelakaan lalu lintas sekitar ! jam smrs, ditabrak mobil ketika berjalan kaki.

%asien sempat tidak sadarkan diri, muntah sebanyak kali, terdapat

perdarahan dari hidung, tidak ada perdarahan dari teliga, mata tidak kebiruan.

5ari pemeriksaan laboratorium diketahui terdapat leukositosis dan hasi "#

scan menunjukkan adanya fraktur dan epidural hematoma dilakukan

kraniotomi dan anestesi umum.

7/21/2019 BAB 1


DA-'A9 PU)'A*A

1. ilroy D. 0asic Ceurology. $&2 4cra3-Bill, :::. p. ''!-'

. $jamsuhidajat , Dong >5. 0uku &jar <lmu 0edah Edisi . Dakarta2 E",

::!. p. /1/-8

!. >a9man $. "orrelative Ceuroanatomy. $&2 (ange 4edical 0ooks,

:::. p. 1/!-'

7/21/2019 BAB 1


7. 5uus %. 5iagnosis #opik Ceurologi &natomi, Fisiologi, #anda, ejala.

Dakarta2 E", 1887. p. !8-!:

'. Ekayuda <. adiologi 5iagnostik edisi kedua. Dakarta2 aya 0aru, ::. p.

!'8-', !/-/

. Evans >. Ceurology and #rauma. %hiladelphia2 >.0. $aunders

"ompany, 188. p. 177-'

. $jamsuhidajat , Dong >5. 0uku &jar <lmu 0edah Edisi . Dakarta2 E",

::!. p. /1/-8

/. %E5O$$<. Konsensus Casional %enanganan #rauma Kapitis dan #rauma

$pinal. Dakarta2 %E5O$$< 0agian Ceurologi FK<;$"4, ::. p. 8-11

BAB 1

Documents

Transcript of BAB 1