BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem pernapasan masih menduduki

peringkat yang tinggi sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Efusi

pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau

eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan

suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada keadaan

normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang

membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama

sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan

(Kisworo, 1999).

Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah

tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus

atau tumpul pada daerah paru, serta gagal jantung kongestif. Di negana-negara

barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati,

keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negana yang sedang

berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis

(Kisworo, 1999).

Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru-paru.

Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler

limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel 1

(terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh lapisan

mesotelia. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang

membungkus dinding anterior thoraks dan permukaan superior diafragma.

Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis (Sylvia A. Price dan

Lorraine M, 2005).

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2. Efusi pleura

2.1 Definisi

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rongga pleura akibat

transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Rongga

pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi

paru paru dan rongga dada, diantara permukaan viseral dan parietal.

Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan

sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan

viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan

kedua pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa

terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti

susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan

merupakan suatu penyakit melainkan pertanda dari suatu penyakit

(Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).

Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih yang mungkin

dapat merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan

purulen. Transudat yaitu filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler

yang utuh, terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pem ben tukan dan

reabsorpsi cairan pleura terganggu. Biasanya oleh ketidakseimbangan

tekanan hidrostatik atau onkotik. Transudat dapat terjadi pada keadaan seperti

asites, gagal ginjal atau gagal jantung kongestif yang mendasari penumpukan

cairan. Eksudat yaitu ekstravasasi cairan kedalam jaringan, biasanya terjadi

3

akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai

permukaan pleura (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).

Gambar 1 Anatomi Paru

(dikutip dari Poslal Medicina, 2007 : www.google.com)

2.2 Fisiologi

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura

parietalis dan viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah

pemisahan thoraks dan paru yang dapat dianalogkan sebagai dua buah kaca objek

yang akan saling melekat jika ada air. Cairan pleura akan bergerak dari dinding

kapiler di da l am  pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali

melalui pleura viseralis. Masing-masing dari kedua p l e u ra me rupakan

membran mesenk im yang  berpori-pori, dimana sejumlah kecil

transudat cairan interstisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk

kedalam ruang pleura. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalu i

pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan

4

oleh pleura parietalis dan permukaan p l eu r a v i s e r a l i s l eb ih be s a r da r i

pada p l e u ra pa r i e t a l i s s eh ingga da l am keadaan normal hanya ada

beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura (Sylvia A. Price dan

Lorraine,2005).

Gambar 2 Dinamika Pertukaran Cairan Dalam Ruang Pleura

(Kusumawidjaja. 2005)

Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung kurang lebih 10-20 ml

cairan dengan konsentrasi protein rendah yang terdapat di antara pleura

viseralis dan parietalis yang berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua pleura

tidak terganggu. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis dan

direabsorbsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis.

Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik dan direabsorpsi

o l eh kap i l e r dan pembu luh ge t ah ben ing p l eu ra dan penya lu ran

ca i r an pleura oleh saluran getah bening. Pada keadaan patologis

5

rongga pleura dapat menampung beberapa liter cairan dan udara (H o o d

A l s a g a f f d a n H . A b d u l Mukty, 2002).

Kapan pun jumlah ini menjadi lebih dari cukup

untuk memisahkan kedua p l eu ra , maka ke l eb ihan t e r s ebu t akan

d ipompa ke lua r o l eh  pembuluh limfatik (yang membuka secara

langsung) dari rongga pleura kedalam mediastinum, permukaan

superior dari diafragma, dan permukaan lateral pleural  parietalis. Oleh

karena itu, ruang pleura (ruang antara pleura parietalis dan pleura

v i s e r a l i s ) d i s ebu t r uang po t ens i a l , ka r ena ruang i n i no rma lnya

beg i t u s emp i t sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas (Hanley, M.E

& Welsh, C.H, 2003).

2.3 Etiologi

Jenis cairan pleura Karakteristik Penyebab

Transudat, faktor

sistemik yang

mempengaruhi

pembentukan dan

penyerapan cairan

pleura mengalami

perubahan.

Kandungan protein < 3

g/dl

Cairan jernih dan sedikit

kekuningan

Tersering bilateral

Cardiac failure

Hipoproteinemia

Constrictive pericarditis

Meigs’ syndrome

Myxedema

Exudat dan

empyema, faktor

lokal yang

mempengaruhi

Kandungan protein> 3

g/dl

Bervariasi dari kuning

gelap, sedikit berawan

Bakterial pneumonia

Tuberkulosis

Karsinoma paru

Metastasis malignancy

6

pembentukan dan

penyerapan cairan

pleura mengalami

perubahan

sampai seperti pus

Kadang berupa bekuan

Infark paru

Infeksi subphrenicus

Connective tissue disorders

Pneumonia nonbakterial

Sindrom post infark myocard

Pancreatitis

Primary neoplasia of pleura

Hemothorax Darah segar Trauma penetrasi dan

nonpenetrasi (efusi dihubungkan

dengan neoplasia dan infark

pulmonary berupa noda darah)

Chylothorax

Tinggi lemak murni dan

asam lemak berisi cairan

seperti susu

Trauma- biasanya pembedahan

Lymphangitis

Lymphangiomatosis

Tabel 1 Perbedaan Karakteristik dan Penyebab Berdasarkan Jenis Cairan Pleura

(Kusumawidjaja. 2005).

2.4 Patofisiologi

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga

pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera di reabsorbsi

oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbanngan antara produksi dan

reabsorbsi. Kemampuan untuk reabsorbsinya dapat meningkat sampai 20 kali.

Apabila antara produk dan reabsorbsinya tidak seimbang maka akan timbul efusi

pleura (Sylvia A. Price dan Lorraine,2005).

7

Dalam keadaan no rma l c a i r an p l eu ra l dibentuk secara lambat

sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena

perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial

kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan

pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura

parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan

hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi

oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem

kapiler pulmonal. Hal yan g mem udahkan penye rapan ca i r an v i s e r a l i s

ada l ah t e rdapa tnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial (Richard,

2005).

Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh

proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi

Empiema. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura

dapat menyebabkan hemotoraks. Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:

1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan

cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling. Keadaan ini dapat

terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava

superior.

2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik

karena obstruksi bronkhus atau penebalan pleura viseralis

8

3.  Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak

cairan masuk ke dalam rongga pleura

4.  Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan

transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura

5.  Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara

pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan

menghambat pengosongan cairan limfe.

(Halim, 2006)

2.5 Manifestasi Klinis

Anamnesa Pemeriksaan fisik (pada sisi yang sakit)

Sesak nafas Dinding dada lebih cembung dan gerakan

tertinggal

Rasa berat pada dada Suara fremitus menurun

Berat badan menurun pada

neoplasma

Perkusi redup sampal flat

Batuk berdarah pada karsinoma

bronchus atau metastasis

Bunyi pernafasan menurun sampai

menghilang

Demam subfebris pada TBC, dernarn

menggigil pada empiema

Pendorongan mediastinum ke sisi yang

sehat dapat dilihat pada thorak foto

Asites pada sirosis hepatis

Tabel 2 Manifestasi klinik

(Bahar, Asril 2001)

9

2.6 Pemeriksaan penunjang

1. foto thoraks (X Ray)

Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa

perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang bisanya relatif

radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial

bawah. Karena cairan mengisi ruang hemitoraks sehingga jaringan paru akan

terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke

arah kontralateral (Kusumawidjaja, 2005).

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto toraks tegak adalah

250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml) dapat ditemukan

pengisian cairan di sinus costophrenicus posterior pada foto toraks lateral tegak.

Cairan yang kurang dari 100 ml(50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi

dekubitus dan arah sinar horisontal dimana cairan akan berkumpul disisi samping

bawah (Kusumawidjaja, 2005).

Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya

cairan dalam rongga pleura. pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penuntun

waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi yang terlokalisasi.

Pemeriksaan CT scan dapat membantu adanya perbedaan densitas cairan dengan

jaringan sekitarnya, sangat menentukan adanya efusi pleura. Pemeriksaan ini tidak

banyak dilakukan karena biayanya masih mahal (Halim, 2006)

10

Gambar 3 Gambar Foto thoraks dengan Efusi Pleura

(http://www.efusi pleura/080308/thora x/weblog.htm)

2. Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk

diagnostik maupun terapeutik (Halim, 2006).

3. Biokimia

11

Transudat Eksudat

Kadar protein dalam efusi < 3 g/dl > 3 g/dl

Kadar protein dalam efusi

dibandingkan dengan kadar protein

dalam serum

< 0,5 g/dl > 0,5 g/dl

Kadar LDL dalam efusi (I.U) < 200 I.U > 200 I.U

Kadar LDL dalam efusi

dibandingkan dengan kadar LDH

dalam serum

< 0,6 I.U > 0,6 I.U

Berat jenis cairan efusi < 1,016 > 1.016

Rivalta Negatif Positif

Tabel 3 Perbedaan Biokimia Cairan Pleura

(Halim, 2006)

4. Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk

diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau

dominasi sel-sel tertentu.

Sel netrofil Infeksi akut

Sel limfosit Infeksi kronik, misalnya pleuritis tuberkulosa,

12

limfoma maligna

Sel mesotel Meningkat infark paru

Sel mesotel maligna Mesotelioma

Sel-sel besar dengan banyak

inti

Artritis reumatoid

Sel L.E SLE

Sel maligna Paru/metastasis

Tabel 4 Pemeriksaan Hasil Sitologi

(Halim, 2006)

5. Bakteriologi

Dalam keadaan normal cairan pleura adalah steril, namun kadang-

kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen

yang hal tersebut menunjukkan adanya empiema. Efusi yang purulen dapat

mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering

ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokus, E.coli, Klebsiela,

Pseudomonas, Enterobacter. Pada kasus pleuritis tuberkulosa, dilakukan

biakan cairan terhadap kuman tahan asam yang dapat menunjukkan hasil

positif sekitar 30% - 40% (Halim, 2006).

6. Biopsi pleura

13

Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura

dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosis dan

tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat

dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumothoraks,

penyebaran infeksi, hematothoraks (Halim, 2006).

2.7 Penatalaksanaan

1. Pengobatan Kausal

Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan

efusi  dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan

thorakosentesis. Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum

kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x

500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang

terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif (Jeremy,2008).

2. Aspirasi cairan berulang (Thorakosentesis)

Merupakan tindakan penanganan yang tidak berbeda dengan

torakosentesis untuk tujuan diagnostik. Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali

pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml-1500 ml untuk mencegah

terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak. Selain itu,

pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara tiba-tiba bisa menimbulkan refleks

vagal, berupa batuk-batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi

(Jeremy,2008).

Indikasinya :

14

a. Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan

b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal

c. Bila terjadi reakumulasi cairan

Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraks (Jeremy,2008).

3. Water Sealed Drainage (WSD)

Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan

efusi maligna.Indikasi WSD pada empyema :

a. Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

b. Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

c. Terjadinya piopneumothorak

Pemasangan WSD dapat dilakukan sebagai berikut: tempat untuk

memasukkan selang toraks biasanya di ruang sela iga 5, 6 atau 7 linea aksilaris

media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medioklavikularis. Setelah dibersihkan

dan dianestesi, dilakukan sayatan tranversal selebar kurang lebih 2 cm sampai

subkutis. Kemudian dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang. Jaringan

subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura

parietalis. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian

trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks.

Setelah posisi benar, selang dijepit dengan klem dan luka kulit dijahit serta

dibebat dengan kasa dan plester. Selanjutnya selang dihubungkan dengan botol

penampung cairan pleura. Ujung selang sebaiknya diletakkan di bawah

15

permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke

dalam rongga pleura.WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat

undulasi pada selang, maka cairan mungkin sudah habis dan jaringan paru sudah

mengembang. Untuk memastikan hal ini, dapat dilakukan pembuatan foto toraks.

Selang toraks dapat dicabut jika produksi cairan harian kurang dari 100 ml dan

jaringan paru telah mengembang, yang ditandai oleh terdengarnya kembali suara

nafas dan terlihat pengembangan paru pada foto toraks. Selang dicabut pada

waktu ekspirasi maksimum (Astowo, 2009).

16

Gambar 4 Teknik Penatalaksanaan WSD

(Jeremy,2008)

4.   Pleurodesis

Tindakan melengketkan pleura viseralis dengan pleura parietalis dengan

menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium,

parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat

banyak dan selalu terakumulasi kembali (Kusumawidjaja 2005).

2.8 Komplikasi

1. Fibrothoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase

yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura

viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrothoraks. Jika fibrothoraks meluas dapat

17

menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada

dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk

memisahkan membran - membran pleura tersebut (Halim, 2006).

2. Atelektasis

Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang

disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura (Halim, 2006).

3. Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat

paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan

jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan

peradangan. Pada efusi pleura, atelektasis yang berkepanjangan dapat

menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis

(Halim, 2006).

4. Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan

ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan

mengakibatkan kolaps paru (Halim, 2006).

18

BAB III

KESIMPULAN

Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan

tanda suatu penyakit. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung

sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura

parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara

permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Efusi dapat terdiri dari

cairan yang relatif jernih yang mungkin dapat merupakan cairan transudat

atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen.

Da l am keadaan no rma l c a i r an p l eu ra l dibentuk secara lambat

sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena

perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial

kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan

pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura

parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan

hidrostatik dan tekanan koloid osmotic.

Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh

proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi

Empiema. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura

dapat menyebabkan hemotoraks. Gejala klinisnya dapat berupa sesak napas, rasa

berat pada dada, bisa didapatkan batuk berdarah pada karsinoma paru atau

metastasis.

19

Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa

perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang bisanya relatif

radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial

bawah. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk

diagnostik maupun terapeutik.

Penatalaksanaan secara umum adalah mengobati penyakit kausalnya

terlebih dahulu. Kemudian bisa dilakukan tindakan torakosentesis. Cairan yang

dikeluarkan pada setiap kali pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml-1500

ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara

mendadak. Pada kasus empyema dan efusi maligna penatalaksanaanya dengan

menggunakan WSD. Komplikasi yang dapat terjadi akibat efusi pleura adalah

fibrothoraks, atelektasis, fibrosis paru, kolaps paru.

20

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya: Airlangga University Press.

Astowo, pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas Dan Empiema. Jakarta :

Departement Pulmonolgy And Respiration Medicine, Division

CriticalCare And Pulmonary Medical Faculty UI.

Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed 3. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI.

Halim, Hadi 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed 4. Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Hanley, M.E & Welsh, C.H. 2003, Current dyagnosis & treatment in pulmonary

medicine. New York : McGraw-Hill Companies.

Jeremy, et al. 2008. Penyakit Pleura. At a Glance Sistem Respirasi. Ed 2. Jakarta:

EGC.

Kisworo. 1999. Efusi Pleura Keganasan dalam cermin dunia kedokteran,

http://www.portalkalbe .

Kusumawidjaja. 2005. Radiologi Diagnostik Ed 2. Jakarta : Divisi

Radiodiagnostik, Departemen Radiologi FKUI RSCM.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta : EGC.

Richard W. Light. 2005. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition.

Editor: Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen

Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson. McGraw-Hill Professional.

21