8/16/2019 BA kpl nelayan.docx

1/3

KEMENTRIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT

DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE

Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464

Ternate 912 !a" (0921) 3121464

BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG

NOMOR : / / /2013

Pada hari ini senin tanggal delapan belas bulan Nopember tahun dua ribu tiga belas kamiyang bertandatangan di bawah ini masing masing :

1! Nama : "ut#i $idasi% $&M% M!&es'abatan : &asie PR" dan &"( )lamat : &&P &elas *** +ernate

$elan,utnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2! Nama : +asmin -mar  'abatan : Nahkoda &apal &M! .akalang 11 )lamat : Pelabuhan u#au#a

$elan,utnya di sebut : PIHAK KEDUA

engan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama  telah memin,amkan Perangkap tikusber,umlah buah kepada Pihak Kedua  dan Pihak &edua telah menerimanya dalamkeadaan baik!

emikian berita aara pemin,aman barang ini dibuat dengan sebenarbenarnya untukdipergunakan sebagaimana mestinya!

P*)& P4R+)M)

LUTFI SIDASI, SKM, MKe!

N*P 1565072215503100

P*)& &4-)%

TASMIN UMAR

Nahkoda

8/16/2019 BA kpl nelayan.docx

2/3

"ampiran : 8erita )ara Penyerahan barangNomor : P"!03!01/9**!7/ 377 /2013+anggal : 21 Pebruari 2013

No Nama 8arang 'umlah &et

1 lygrill 1 8h 2012

2 )bate 100 8ks 2012

3 ormat Pemeriksaan $anitasi &apal 30 Rangkap 2013

ormat pemeriksaan serti#ikat sanitasikapal

30 lembar 2013

; ormat Pemeriksaan Rumah Makan 30 Rangkap 2013

6 ormat Pengambilan $ampel )ir 30 "embar 2013

< ormat Pengamatan keoak di kapal 30 "embar 2013

7 ormat Pengamatan keoak di bangunan 30 "embar 2013

5 ormat *nspeksi $anitasi ++- 30 "embar 2013

10 ormat Pemeriksaan +ikus 30 Rangkap 2013

11 ormat *nspeksi $anitasi $arana )ir8ersih

6 Rangkap 2012

12 $isir &utu dan buku *R 1 8uah 2012

P*)& P4R+)M) P*)& &4-)%

8/16/2019 BA kpl nelayan.docx

3/3

LUTFI SIDASI, SKM, MKe!

N*P 1565072215503100

MUHAMMAD IDRIS LUKMAN

N*P15