TUGAS THT-KL

TINNITUS

Oleh :

Aulia Nurul Fatimah

G 99131023

Pembimbing :

dr. Anthonius Cristanto, M.kes., Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA LEHER (THT-KL)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI/RSUD PANDAN

ARANG

SURAKARTA

2015

A. Kumpulan symptom dalam bidang THT-KL

1. Telinga :

a. Gangguan pendengaran/pekak (tuli)

b. Suara berdenging/berdengung (tinitus)

c. Pusing berputar (vertigo)

d. Nyeri di dalam telinga (otalgia)

e. Keluar cairan dari telinga (otorea)

f. Corpus alienum

2. Hidung :

a. Sumbatan hidung (nasal obstruksi)

b. Pilek (rhinorrhea)

c. Sekret di hidung dan tenggorok

d. Bersin

e. Rasa nyeri di daerah muka dan kepala

f. Perdarahan dari hidung (epistaksis)

g. Gangguan penghidung

h. Corpus alienum di hidung

i. Suara sengau (nasolalia)

3. Tenggorok :

a. Nyeri tenggorok

b. Nyeri menelan (odinofagia)

c. Rasa banyak dahak di tenggorok

d. Sulit menelan (disfagia)

e. Suara sengau (nasolalia)

f. Rasa sumbatan di leher

4. Kepala leher :

a. Pusing (vertigo)

b. Batuk

c. Disfagia

d. Rasa ada sesuatu di tenggorok

e. Suara serak (hoarsness)

f. Benjolan di leher

g. Benda asing di tenggorok

B. Patofisiologi Tinnitus

Anatomi Telinga

Telinga terdiri dari tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga

dalam.

a. Telinga luar

Telinga luar merupakan bagian terluar dari telinga. Telinga luar meliputi daun

telinga atau pinna, Liang telinga atau meatus auditorius eksternus, dan gendang

telinga atau membrana timpani.

Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Daun telinga berfungsi

untuk membantu mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju

gendang telinga. Rancangan yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk

menangkap suara dan bagian terpenting adalah liang telinga. Saluran ini merupakan

hasil susunan tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit tipis.

Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga luar

dan tulang di dua pertiga dalam. Liang telinga memiliki panjang kira-kira 2,5 - 3 cm.

Di dalam liang telinga terdapat banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti lilin

yang disebut serumen atau kotoran telinga. Hanya bagian saluran yang memproduksi

sedikit serumen yang memiliki rambut. Pada ujung saluran terdapat gendang telinga

yang meneruskan suara ke telinga tengah.

b. Telinga tengah

Telinga tengah adalah ruangan yang berbentuk kubus. Isinya meliputi gendang

telinga, 3 tulang pendengaran (malleus, incus, dan stapes). muara tuba Eustachii juga

berada di telinga tengah.

Getaran suara yang diterima oleh gendang telinga akan disampaikan ke tulang

pendengaran. Masing-masing tulang pendengaran akan menyampaikan getaran ke

tulang berikutnya. Tulang stapes yang merupakan tulang terkecil di tubuh

meneruskan getaran ke koklea.

Telinga tengah dan saluran pendengaran akan terisi udara dalam keadaan normal.

Tidak seperti pada bagian luar, udara pada telinga tengah tidak berhubungan dengan

udara di luar tubuh. Saluran Eustachius menghubungkan ruangan telinga tengah ke

belakang faring. Dalam keadaan biasa, hubungan saluran Eustachii dan telinga tengah

tertutup dan terbuka pada saat mengunyah dan menguap.

c. Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari labirin osea, yaitu sebuah rangkaian rongga pada tulang

pelipis yang dilapisi periosteum yang berisi cairan perilimfe & labirin membranasea,

yang terletak lebih dalam dan memiliki cairan endolimfe.

Di depan labirin terdapat koklea. Penampang melintang koklea terdiri atas tiga

bagian yaitu skala vestibuli, skala media, dan skala timpani. Bagian dasar dari skala

vestibuli berhubungan dengan tulang stapes melalui jendela berselaput yang disebut

tingkap oval, sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tengah melalui

tingkap bulat.

Bagian atas skala media dibatasi oleh membran vestibularis atau membran

Reissner dan sebelah bawah dibatasi oleh membran basilaris. Di atas membran

basilaris terdapat organ corti yang berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls.

Organ corti terdiri dari sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut terdapat

membran tektorial yang terdiri dari gelatin yang lentur, sedangkan sel rambut akan

dihubungkan dengan bagian otak dengan N.vestibulokoklearis.

Selain bagian pendengaran, bagian telinga dalam terdapat indera keseimbangan.

Bagian ini secara struktural terletak di belakang labirin yang membentuk struktur

utrikulus dan sakulus serta tiga saluran setengah lingkaran atau kanalis semisirkularis.

Kelima bagian ini berfungsi mengatur keseimbangan tubuh dan memiliki sel rambut

yang akan dihubungkan dengan bagian keseimbangan dari N. vestibulokoklearis.

Fisiologi Pendengaran

Gelombang bunyi ditangkap oleh daun telinga dan diteruskan ke dalam liang

telinga. Gelombang bunyi akan diteruskan ke telinga tengah dengan menggetarkan

gendang telinga. Getaran ini akan diteruskan oleh ketiga tulang dengar, maleus, incus

dan stapes, ke foramen oval.

Getaran Struktur koklea pada tingkap lonjong akan diteruskan ke cairan limfe

yang ada di dalam skala vestibuli. Getaran cairan ini akan menggerakkan membrana

Reissner dan menggetarkan endolimfa. Sehingga akan menimbulkan gerakan relatif

antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan

mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga

kanal ion akan terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel.

Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan

neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf

auditorius. Lalu di lanjutkan ke nukleus auditoris sampai korteks pendengaran di area

39-40 lobus temporalis.

Patofisiologi Tinnitus

Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan

perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal

yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam

tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan

telinga. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinitus dengan nada rendah

seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging. Tinitus dapat terus menerus

atau hilang timbul.

Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi

karena gangguan konduksi. Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi,

biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi

dengung ini terasa berdenyut (tinitus pulsatil).

Tinitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada

sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media,

otosklerosis dan lain-lainnya. Tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa

gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor glomus

jugulare.

Tinitus objektif sering ditimnbulkan oleh gangguan vaskuler. Bunyinya seirama

dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan mekanis

dapat juga mengakibatkan tinitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga

ketika bernapas membran timpani bergerak dan terjadi tinitus.

Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot

palatum dapat menimbulkan tinitus objektif. Bila ada gangguan vaskuler di telinga

tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan

mengakibatkan tinitus juga.

Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin,

garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinitus nada tinggi, terus menerus atupun

hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi

tinitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau

berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural.

Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stres akibat

gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme

atau saat hamil dapat juga timbul tinitus dan gangguan tersebut akan hilang bila

keadaannya sudah normal kembali.

A. Diagram penanganan pasien dengan keluhan tinnitus

Untuk mendiagnosis pasien dengan tinitus, diperlukan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik.

Anamnesis

Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis tinitus.

Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya:

Kualitas dan kuantitas tinitus

Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telinga

Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu,

ataupun mendesis dan bunyi lainnya

Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam hari

Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran

serta gangguan neurologik lainnya.

Lama serangan tinitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit

dan setelah itu hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi

jika tinitus berlangsung selama 5 menit, serangan ini bias dianggap patologik.

Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan

sifat ototoksik

Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopi

Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustik

Riwayat infeksi telinga dan operasi telinga

Umur dan jenis kelamin juga dapat memberikan kejelasan dalam mendiagnosis

pasien dengan tinitus. Tinitus karena kelainan vaskuler sering terjadi pada wanita

muda, sedangkan pasien dengan myoklonus palatal sering terjadi pada usia muda

yang dihubungkan dengan kelainan neurologi.

Pada tinitus subjektif unilateral perlu dicurigai adanya kemungkinan neuroma

akustik atau trauma kepala, sedangkan bilateral kemungkinan intoksikasi obat,

presbikusis, trauma bising dan penyakit sistemik. Jika pasien susah untuk

mendeskripsikan apakah tinitus berasal dari telinga kanan atau telinga kiri, hanya

mengatakan di tengah kepala, kemungkinan besar terjadi kelainan patologis di saraf

pusat, misalnya serebrovaskuler, siringomelia dan sklerosis multipel.

Kelainan patologis pada putaran basal koklea, saraf pendengar perifer dan

sentral pada umumnya bernada tinggi (mendenging). Tinitus yang bernada rendah

seperti gemuruh ombak adalah ciri khas penyakit telinga koklear (hidrop

endolimfatikus).

Pemeriksaan fisik

Pada pasien dengan tinitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan

menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan

untuk menentukan apakah tinitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau

objektif. Jika suara tinnitus juga dapat didengar oleh pemeriksa, artinya bersifat

subjektif, maka harus ditentukan sifat dari suara tersebut. Jika suara yang didengar

serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar tinitus terjadi karena tuba

eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut nadi dan

detak jantung, maka kemungkinan besar tinnitus timbul karena aneurisma, tumor

vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat

kontinue, maka kemungkinan tinitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik

yang terganggu.

Pada tinitus subjektif, yang mana suara tinitus tidak dapat didengar oleh

pemeriksa saat auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri.

Hasilnya dapat beragam, di antaranya:

Normal, tinitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya.

Tuli konduktif, tinitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis

ataupun otitis kronik.

Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem

Evoked Response Audiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun

abnormal. Jika normal, maka tinitus mungkin disebabkan karena terpajan

bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula perilimfe atau

presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka tinitus disebabkan karena

neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular.

Pemeriksaan penunjang

Jika tidak ada kesimpulan dari rentetan pemeriksaan fisik dan penunjang di atas,

maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan ataupun MRI. Dengan

pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada tidaknya kelainan pada saraf

pusat. Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis, infark dan tumor.Berikut adalah

algoritma untuk pendekatan diagnosis dengan keluhan utama tinnitus:

B. Differential diagnosis penyakit dengan keluhan tinnitus

Presbikusis Obat Ototoksik

Meniere Syndrome

Otosklerosis

Umur >60 tahun Semua umur

Dekade ke 5 11-45 tahun

Penurunan Pendengaran

Berkurang secara progresif (perlahan-lahan)

Berkurang secara cepat/perlahan

Timbul saat serangan datang (intermiten, mendadak)

Berkurang secara progresif

Gejala utama

Tuli, tinnitus, vertigo

Tinitus, tuli, vertigo

Trias: vertigo, tinnitus, tuli

Tuli, tinnitus, vertigo

Letak Kelainan

Bilateral Unilateral/bilateral

Unilateral/bilateral

Bilateral

Penyebab Proses degenerasi

Toksisitas Hidrops endolimfe pada koklea dan vestibulum

Kelainan pada stapes

Jenis Tuli Tuli Sensorineural

Tuli Sensorineural

Tuli Sensorineural

Tuli Konduksi

C. Medikamentosa terapi Tinitus

1. Antiansietas

Alprazolam merupakan salah satu dari golongan obat Benzodiazepine

atau disebut juga Minor Transquillizer dimana golongan ini merupakan obat

yang paling umum digunakan sebagai anti ansietas. Alprazolam merupakan

obat anti ansietas yang efektif digunakan untuk mengurangi rangsangan

abnormal pada otak, menghambat neurotransmitter asam gama-aminobutirat

(GABA) dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang. Mekanisme Kerja

Alprazolam yaitu berikatan dengan reseptor benzodiasepin pada saraf post

sinap GABA di beberapa tempat  di SSP, termasuk sistem limbik dan

formattio retikuler. Peningkatan efek inhibisi GABA menimbulkan

peningkatan permiabilitas terhadap ion klorida yang menyebabkan terjadinya

hiperpolarisasi dan stabilisasi.

2. Antidepresan

Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik. Amitriptilin bekerja dengan

menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin

mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih resposif

terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga

mempunyaiaktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat.

3. Betahistine

Betahistin merupakan golongan analog histamine, agonis reseptor H1.

Betahistine bekerja secara langsung berikatan dengan reseptor histamin yang

terletak pada dinding aliran darah, termasuk didalam telinga. Dengan

mengaktifkan reseptor ini dapat menyebabkan vasokonstriksi. Dengan

peningkatan sirkulasi darah, mengurangi tekanan di telinga. Obat ini

membantu menghilangkan tekanan didalam telinga dan mengurangi frekuensi

dan keparahan serangan mual dan pusing. Betahistine juga mengurangi bunyi

mendenging di telinga (tinitus) dan membantu fungsi pendengaran menjadi

normal. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan

sesekali “rash” di kulit.

BETAHISTIN MESYLATE (MERISLON)

Dapat diberikan dengan dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg, 3 kali sehari per

oral.

4. Kortikosteroid

Metilprednisolon merupakan kortikosteroid dengan kerja intermediate yang

termasuk kategori adrenokortikoid, antiinflamasi dan imunosupresan.

Adrenokortikoid:

Sebagai adrenokortikoid, metilprednisolon berdifusi melewati membran dan

membentuk komplek dengan reseptor sitoplasmik spesifik. Komplek tersebut

kemudian memasuki inti sel, berikatan dengan DNA, dan menstimulasi

rekaman messenger RNA (mRNA) dan selanjutnya sintesis protein dari

berbagai enzim akan bertanggung jawab pada efek sistemik adrenokortikoid.

Bagaimanapun, obat ini dapat menekan perekaman mRNA di beberapa sel

(contohnya: limfosit).

Efek Glukokortikoid:

Anti-inflamasi (steroidal)

Glukokortikoid menurunkan atau mencegah respon jaringan terhadap proses

inflamasi, karena itu menurunkan gejala inflamasi tanpa dipengaruhi

penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

Benson AG, Meyers AD. Tinnitus. http://emedicine.medscape.com/article/856916-overview#aw2aab6b3 diakses pada: 3 November 2014

Chan, Y., 2009. Tinnitus: Etiology, Classification, Characteristics, and Treatment. Available from: http://www.discoverymedicine.com/YvonneChan/2009/10/10/tinnitusetiology-classification-characteristics-and-treatment/ [Akses 5 Maret 2015]

Collins RD. Algorithmic diagnosis of symptoms and signs: a cost-effective approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott williams &Wilkins, 2003: 568-9

Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi

5. Jakarta: Bagian Farmakologi FK UI.

Soepardi EA, Iskandar I, Bashiruddin J, Restuti RD. 2008. Buku Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.