DATA BASECLUE & CUEPROBLEM

LISTINITIAL DIAGNOSAPLANNING DIAGNOSAPLANNING THERAPYPLANNING MONITORINGPLANNING EDUCATION

IDENTITAS PASIENNama: Ny. R

Umur: 21 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Status: Menikah

Agama: Islam

Alamat: Wonodadi

Suku: Jawa

6-12-2012

ANAMNESA:

Keluhan Utama: demam Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam sejak 2 hari yang lalu, demam disertai nyeri perut. Nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. Nyeri dirasakan di daerah ulu hati. Pasien juga mengeluhkan mual (+), tetapi muntah (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri perut kiri bawah yang menjalar ke ulu hati dan terkadang tembus ke pinggang. Nyeri bersifat hilang timbul. Pasien mengalami menstruasi yang lama dan banyak (>7 hari) sejak 2 bulan ini, kadang berhenti dan kadang muncul. Saat ini pasien tidak menstruasi. HPHT: 25-11-2012. Riwayat keputihan (-). Riwayat diare(-)

RPD: Maag(+)

R.Kebiasaan: makan asam (+), pedas (+).PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak lemahKesadaran : GCS 456, composmentis

VS : TD = 130/90 mmHg

N = 80 x/menit

RR = 22 x/ menit

T = 37,8 CRumple leed (+)Kepala : anemis (-)/ ikterik (-)/ sianosis (-)/ dispneu (-)

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thorax :

Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : simetris, ves/ves, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : soefl, BU (+) normal, meteorismus (-), nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri tekan perut bawah (+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : akral hangat (+)PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap

Hb : 13, 9 g/dL

Eritrosit : 4.450.000/mm3Leukosit : 6.900/mm3Trombosit : 210.000/mm3LED : 30-60 mm/jam

Hitung jenis :

2/1/1/41/45/10Hematokrit: 41,8Kimia Darah

Kolesterol : 147TG : 76HDL : 49LDL : 83GDA : 114 mg/dlLFT

SGOT: 22SGPT : 20

RFT

Kreatinin: 0,73

BUN: 9; Asam urat: 4,2

1. Perempuan, 21 tahun demam 2 hari, sakit kepala, nyeri ulu hati, mual (+), anorexia(+)TD: 130/90 mmhg;

N: 80x/mnt

tax: 37,8C

rumple leed (+), leukosit: 6900

Trombosit: 210.000/mm32. Perempuan, 21 tahun, nyeri ulu hati, seperti ditusuk tusuk. mual (+) tiap kali makan, nafsu makan turun

RPD: maag(+)

R. Kebiasaan: makan asam, pedas.

TD: 130/90N: 80x/mnt

Nyeri epigastrium (+)

3. Perempuan, 21 tahun status menikah, nyeri perut bawah tembus ke belakang. Nyeri bersifat hilang timbul. Riwayat menorragi (>7 hari) 2 bulan terakir. HPHT:25-11-2012

Abdomen : soefl, BU (+), met (-), nyeri tekan R/suprapubik, hepar dan lien tidak teraba

Trombosit : 210.000/mm3

1. Acute febrill illness + rumple leed tes (+)2. dyspepsia syndrome

3. hypogastric pain( nyeri suprapubik) + Riwayat menorragi3.1 DHF grade 13.2 leptospirosis

3.3 lassa fever

3.4 chikungunya

3.5 typoid fever

3.1 PUD

3.2 gastric ulcer

3.3 gastritis kronis

3.4 dyspepsia fungsional tipe ulkus

3.5 bile reflux

3.1 Mioma Uteri

3.2 DUB

3.3Kehamilan ektopik ?1. cek DL serial (cek Hb, Ht, leuko, trombo) tiap 24 jam2. Ig M anti salmonella/ gall culture3. Ig M anti leptospira/ MAT1. cek DL, LFT, ulang

2. USG abdomen

3. Ig A anti H. Pylori

4. endoskopi (pemeriksaan histopatologi)

1. tes kehamilan

2. DL, RFT, UL

3. USG abdomenHb, Ht, normal, trombo >100.000:1. observasi

2. infus kristaloid

kebutuhan sehari: 1500+ 20x(BB-20)

(IVFD RL 30 tpm)

Obat obatan Antasida, antagonis reseptor H2, PPI :

1. lansoprazole 1x30 mg2. Ranitidin 2x1 (IV)

3. Mucogard 3CI

4. Ondansetron

1 x 8mg (iv)/ bila muntah

1. Kalnex 250 mg (iv) bila perdarahan pervag.

2. konsul obgyn saran myomectomy (bila hasil usg mioma uteri) Keluhan, vital sign kadar Hb, hematokrit, trombosit

tanda tanda dengue syok syndrome

keluhan nyeri perut, mual, muntah, vital sign

tanda tanda dehidrasi (muntah)

penurunan BB

anemia ( Hb turun)

- Keluhan, VS, - tanda anemia (Hb)- bila hasil usg mioma evaluasi pertumbuhan mioma berkala tiap 6-8 minggu- evaluasi tanda-tanda keganasan

- tirah baring - makanan lunak rendah serat

Modifikasi life style hindari kopi

hindari gorengan

hindari makanan pedas, asam

rutin kontrol

bila hasil USG mioma: KIE pasien untuk miomectomy