PENDAHULUAN

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin

biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit

atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang

ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment)

dan rawat jalan (out-patient treatment).

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial,

perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula

program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda.

Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi

kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun

melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit.

TERSELENGGARANYA ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan

kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan kesehatan di masa yang

akan datang akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan

tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi

harus ada gotong royong antara pemerintah dan masyarakat. Masyarakat yang kuat

dan sehat harus membantu yang lemah dan sakit. Tidak kurang dari 84% penduduk

Indonesia tidak terlindungi kesehatannya, sedang 16% memiliki jaminan kesehatan

melalui PT Askes, Jamsostek, Dana Sehat, dan lain-lain.

Pilihan terhadap asuransi kesehatan sudah ada sejak tahun 1960, yaitu dengan

diumumkannya Undang-Undang tentang Pokok Kesehatan. Penegasan ini diperkuat

oleh Surat Keputusan Presiden R.I No 230/1968, dimana dinyatakan bahwa jaminan

pelayanan kesehatan pegawai negeri berdasarkan asuransi. Pembiayaan dan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini diambil dari potongan gaji pokok pegawai

negeri. Atas dasar inilah kemudian Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan

membentuk Badan Penyelenggaraan Dana Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri.

Badan ini kemudian dikenal sebagai Badan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri

(Askes). Badan inilah yang menyelenggarakan dana-dana pelayanan kesehatan

pegawai negeri. Pelayanan yang dijamin oleh PT Askes di bidang gigi dan mulut

adalah pemeriksaan gigi, pencabutan gigi dan tambal gigi serta pembuatan gigi tiruan.

Setelah telaah bertahun-tahun terhadap terhadap bentuk pemeliharaan kesehatan di

mancanegara, dirumuskan JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat)

sebagai upaya Indonesia untuk mengatasi ancaman terhadap akses pelayanan

kesehatan. Tujuan JPKM adalah meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan

menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya pelayanan kesehatan. Diharapkan

seluruh penduduk wajib ikut serta dalam JPKM, sehingga dapat mendorong

masyarakat untuk hidup sehat sesuai dengan kebutuhannya, yang meliputi pelayanan

paripurna baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif.

PRINSIP POKOK ASURANSI

Ada beberapa prinsip pokok asuransi yang sangat penting yang harus di penuhi baik

oleh tertanggung maupun penanggung agar kontrak / perjanjian asuransi berlaku

(tidak batal) dan layak untuk diasuransikan.

Adapun prinsip pokok asuransi tersebut adalah :

1. Prinsip Itikad Baik (Utmost Good Faith)

Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelas-

jelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan

obyek yang diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin

maupun yang dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara

jelas serta teliti. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut

berlaku:

Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak

asuransi selesai dibuat, yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut.

Pada saat perpanjangan kontrak asuransi.

Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang

ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu.

2. Prinsip kepentingan yang dapat di Asuransikan (Insurable Interest)

Anda dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila

Anda menderita kerugian keuangan seandainya terjadi musibah yang

menimbulkan kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. Kepentingan keuangan

ini memungkinkan Anda mengasuransikan harta benda atau kepentingan anda.

Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti bahwa Anda

tidak memiliki kepentingan keuangan atas obyek tersebut, maka Anda tidak

berhak menerima ganti rugi.

3. Prinsip Ganti Rugi (Indemnity)

Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan

kerugian maka kami akan memberi ganti rugi untuk mengembalikan posisi

keuangan Anda setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan sesaat sebelum

terjadi kerugian. Dengan demikian Anda tidak berhak memperoleh ganti rugi

lebih besar daripada kerugian yang Anda derita.

4. Prinsip Perwalian (Subrogation)

Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana

kerugian yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga

(orang lain). Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh

tertanggung jika melibatkan pihak ketiga. Dengan kata lain, apabila tertanggung

mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga, maka XYZ,

setelah memberikan ganti rugi kepada tertanggung, akan mengganti kedudukan

tertanggung dalam mengajukan tuntutan kepada pihak ketiga tersebut.

Mekanisme Aplikasi subrogasi

Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian, dari pihak

ketiga atau dari asuransi.

Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga, ia

tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi, kecuali jumlah penggantian

dari pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya.

Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak

boleh menuntut pihak ketiga. Karena hak menuntut tersebut sudah

dilimpahkan ke perusahaan asuransi.

5. Prinsip Kontribusi (Contribution)

Anda dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada beberapa

perusahaan asuransi. Namun bila terjadi kerugian atas obyek yang diasuransikan

maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi.

Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila kami telah membayar penuh ganti rugi

yang menjadi hak Anda, maka kami berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain

yang terlibat suatu pertanggungan (secara bersama-sama menutup asuransi harta

benda milik Anda) untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang

besarnya sebanding dengan jumlah pertanggungan yang ditutupnya.

Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang

berkaitan dengan meninggal dunia atau cacat tetap.

6. Prinsip Sebab Akibat (Proximate Cause)

Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan,

maka pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang

menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya

terjadilah musibah atau kecelakaan tersebut.

Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan

efisien adalah: “Unbroken Chain of Events” yaitu suatu rangkaian mata rantai

peristiwa yang tidak terputus.

Sebagai contoh, kasus klaim kecelakaan diri berikut ini: Seseorang mengendarai

kendaraan di jalan tol dengan kecepatan tinggi sehingga mobil tidak terkendali

dan terbalik. Korban luka parah dan dibawa kerumah sakit. Tidak lama kemudian

korban meninggal dunia.

MODEL ASURANSI KESEHATAN

Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan, ada tiga model yang dapat

diadaptasi:

1. Asuransi sosial

Kepesertaannya wajib, premi berdasarkan persentase tertentu dari

pendapatan/gaji, santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif

dan menganut asas gotong royong (risk sharing). Contoh: National Health

Insurance yang diterapkan di Inggris, program Askes bagi pegawai negeri dari

PT. (Persero) Askes.

2. Asuransi komersial

Kepesertaan bersifat sukarela, premi biasanya ditetapkan dengan

nilai nominal, benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan), risk sharing kecil.

Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya, atau didasarkan pada

peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Contoh: program Simas Sehat,

BRIngin, Allianz, Bumida, program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri.

3. Dana sehat (medical saving account)

Diterapkan secara sukarela, tidak ada risk sharing, individu menyimpan dana di

rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan.

Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan, yang

pelunasannya bisa dicicil. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura,

pinjaman Koperasi Krama Bali.

Organisasi pengelola Jamkessosda dapat berbentuk :

Tripartite

Bentuk tripartite dalam pengelolaan Jamkessosda terdiri dari

konsumen, PPK dan badan pengelola (contoh: Asuransi Askes, Jaminan

kesehatan Jembrana).

Bipartite

Sedangkan dalam bentuk bipartite, PPK dan badan pengelola ada dalam satu

organisasi (contoh: Kaiser Health Maintenance Organization di Amerika

Serikat).

BENTUK ASURANSI KESEHATAN

Menurut Bank Dunia, dalam laporannya pada tahun 1993, memperkenalkan tiga

pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yang kini banyak dilaksanakan di dunia

yaitu Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial), Private Voluntary Health

Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial), dan Regulated Voluntary Health

Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi).

1. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial)

Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan di

hampir semua negara, di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat. Konsep

asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman) pada

tahun 1883.

Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela, iuran atau

premi berdasarkan persentase pendapatan/gaji, iuran ditanggung bersama oleh

tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% - 50%), peserta dan

keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan, peserta memperoleh

kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. Dengan prinsip

sebagaiman dikemukakan di atas, maka mekanisme asuransi kesehatan

berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja, sehingga tidak tergantung pada risiko

sakit perorangan. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di

berbagai negara Eropa, Jepang, Korea, Philipina, Thailand, Vietnam, India, dan

lain-lain.

Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok-kelompok

masyarakat tumbuh secara bertahap. Masyarakat pekerja, khususnya lingkungan

tempat kerja yang mempunyai risiko tinggi terhadap kesehatannya atau

mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat, memerlukan

pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. Dengan dimulainya di lingkungan

tempat kerja, masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan

program askes sosial juga terjamin. Dengan memulai pada kelompok-kelompok

tenaga kerja yang sejenis, diperhitungkan risiko sakit perorangan pada kelompok

itu hampir sama, sehingga rasa keadilan dan risiko sakit dapat dipadukan.

Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan

kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik

kelompok tersebut.

2. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial)

Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah

prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. Amerika Serikat

satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. Prinsip-prinsip

asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran

atau premi berdasarkan angka absolut, sesuai dengan perjanjian kontrak, peserta

dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan

kontrak, peran pemerintah kecil. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat

dinamis, membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan

yang jumlahnya banyak, dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan, yang

kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaan-

perusahaan.

3. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan

Regulasi)

Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan

Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi

asuransi kesehatan komersial. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah

keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran dengan atau premi berdasar angka

absolut (nilai nominal), peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan

sesuai dengan kontrak, dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk regulasi).

Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi

pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat. Bank Dunia

memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance,

seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial,

alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan

peran pemerintah besar.

PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Konsep jaminan kesehatan masuk ke masyarakat Indonesia sebenarnya sudah lama.

Pada jaman kolonial Belanda, tentara, pegawai kolonial, karyawan dan buruh

perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer, pemerintah, atau perkebunan.

Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk bekerja. Akan tetapi

untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan. Konsep ini terus

berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan ABRI untuk militer

dan keluarganya, asuransi kesehatan pegawai negeri yang dikelola oleh PT Askes

Indonesia, atau berbagai jaminan kesehatan oleh perusahaan-perusahaan.

Untuk menjangkau rakyat lainnya, konsep asuransi kesehatan masuk ke Indonesia

pada dekade 1970an dan 1980an. Dengan skala ekonomi yang jauh sangat kecil

dibandingkan dengan di negara maju, konsep asuransi kesehatan dimulai dengan

dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model Dana Upaya

Kesehatan Masyarakat (DUKM). Hal ini terlihat dari sejarah Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari pengaruh DUKM.

JENIS ASURANSI KESEHATAN di INDONESIA

Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun

swasta. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat

miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin

pemegang kartu Askeskin. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh

Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS.

Bila bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri, masyarakat dapat membeli

program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta

nasional maupun asing. Bahkan, PT Askes juga menyediakan program “kepesertaan

sukarela” bagi para pegawai di sektor swasta.

Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok

(kumpulan). Karena pertimbangan administratif dan risiko, kebanyakan produk

asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok, bukan orang per orang. Berikut

adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi:

1. Rawat Jalan

Asuransi rawat jalan meng-cover biaya dokter, diagnosis/lab, dan obat. Besarnya

biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masing-

masing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan

dalam satu tahun. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan

dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis, atau pertanggungan hanya

diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan (provider) yang

terdaftar.

Asuransi rawat jalan biasanya hanya diberikan kepada peserta asuransi kumpulan dan

menjadi manfaat tambahan asuransi rawat inap. (Dengan kata lain, tidak bisa dibeli

oleh orang per orang dan harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap).

2. Rawat Inap

Asuransi rawat inap meng-cover biaya rawat inap di rumah sakit, yang meliputi biaya

kamar, jasa dokter, obat-obatan, laboratorium/penunjang diagnostik, pembedahan, dll.

Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar,

misalnya dari kelas kamar terendah (kelas III) sampai kelas VIP atau VVIP. Untuk

masing-masing golongan kelas, ada batasan-batasan maksimum yang ditanggung

asuransi untuk biaya kamar perawatan, biaya obat, pembedahan, dll. Biaya

pembedahan sendiri masih akan dibagi berdasarkan minor, sedang atau mayor. Jadi,

misalnya, orang yang memiliki asuransi rawat inap kelas III akan memiliki

maksimum biaya operasi mayor yang jauh lebih rendah dibandingkan peserta kelas

VIP.

Asuransi rawat inap bisa dibeli secara kumpulan maupun individu. Khusus untuk

asuransi individu, kita bisa memilih apakah jenis asuransinya bersifat penggantian

atau tunjangan. Asuransi penggantian (indemnity insurance) adalah asuransi yang

memberikan penggantian biaya yang kita keluarkan sesuai tagihan rumah sakit.

Asuransi tunjangan (cash plan) memberikan tunjangan pendapatan dalam jumlah

tertentu untuk setiap hari dirawat di rumah sakit, tidak peduli berapa biaya yang

sebenarnya kita keluarkan.

Asuransi Melahirkan (Maternity)

Asuransi melahirkan menanggung biaya kesehatan selama persalinan dan biasanya

hanya diberikan kepada sekelompok wanita usia subur dengan jumlah keanggotaan

minimal tertentu. Bila Anda sedang hamil, Anda tidak dapat didaftar sebagai peserta

asuransi melahirkan. Anda juga tidak bisa membeli asuransi melahirkan secara

perorangan.

Manfaat asuransi melahirkan dibedakan antara manfaat untuk operasi caesar dan

persalinan normal. Besarnya maksimum biaya yang ditanggung untuk keduanya

berbeda dan tergantung pada jumlah premi yang dibayarkan.

Asuransi Perawatan Gigi

Asuransi perawatan gigi menanggung biaya perawatan gigi rutin dan pembedahan

yang sifatnya bukan kosmetik. Karakteristik asuransi perawatan gigi seperti asuransi

rawat jalan di mana limit manfaatnya dipilah berdasarkan biaya dokter, obat, dan

layanan lainnya.

Asuransi Kacamata

Asuransi kacamata menanggung biaya kacamata, lensa dan frame. Biasanya pihak

asuransi akan membatasi frekuensi penggantian kacamata dalam satu periode

pertanggungan, hanya lensa saja atau hanya frame saja.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Asuransi Kesehatan. www.wikipedia.org.

Sulastomo, dr. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia. www.gizi.net

Tjahja, Indirawati. Sari, Dewi K. 2007. Peran Asuransi Dalam Sistem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia. Dalam : Majalah Kesehatan Depkes RI. No. 173. Jakarta.