DASAR & HUKUMDASAR & HUKUMDASAR & HUKUMDASAR & HUKUMDASAR & HUKUMDASAR & HUKUMDASAR & HUKUMDASAR & HUKUM

ASURANSI ASURANSI ASURANSI ASURANSI ASURANSI ASURANSI ASURANSI ASURANSI KESEHATANKESEHATANKESEHATANKESEHATANKESEHATANKESEHATANKESEHATANKESEHATAN

BABBABBABBABBABBABBABBAB 1414141414141414BABBABBABBABBABBABBABBAB 1414141414141414

OlehOleh ::

ErlinaErlina PuspitalokaPuspitaloka Mahadewi, Mahadewi, SE, MM, MBLSE, MM, MBL

KARAKTERISTIK PROGRAM KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIALJAMINAN SOSIAL

1.1. Program Program JaminanJaminan SosialSosial biasanyabiasanya ditentukanditentukan oleholeh pihakpihak pemerintahpemerintah2.2. Program Program JaminanJaminan SosialSosial memberikanmemberikan kepadakepada peroranganperorangan berupaberupa

pembayaranpembayaran tunaitunai atauatau dalamdalambentukbentuk pelayananpelayanan, , sebagaisebagai gantiganti rugirugiakibatakibatsuatusuaturisikorisikoakibatakibatsuatusuaturisikorisiko

3.3. DitinjauDitinjau daridari jangkajangka waktuwaktua. a. Long Term RiskLong Term Risk

ProgramProgram--program yang program yang termasuktermasuk mengelolamengelola suatusuatu risikorisikojangkajangka waktuwaktu panjangpanjang

b. b. Short Term RiskShort Term RiskProgramProgram--program program jaminanjaminan yang yang dapatdapat dikategorikandikategorikan mengelolamengelolarisikorisiko jangkajangka waktuwaktu pendekpendek

4. 4. DitinjauDitinjau daridari pendekatanpendekatan pelaksanaanpelaksanaan program program jaminanjaminansosialsosial, , terdiriterdiri daridari::

a. a. PelayananPelayanan UmumUmum

UntukUntukmemberikanmemberikanlayananlayanankesehatankesehatanbagibagimasyarakatmasyarakatUntukUntukmemberikanmemberikanlayananlayanankesehatankesehatanbagibagimasyarakatmasyarakatumumumumdengandengan biayabiaya yang yang relatifrelatif rendahrendah ((PuskesmasPuskesmas))

b. b. BantuanBantuan SosialSosial

BiasanyaBiasanya bersifatbersifat sesaatsesaat dandan jangkajangka pendekpendek sertaserta tidaktidakadaada iuraniuran atauatau kontribusikontribusi daridari pesertapeserta ((BencanaBencana AlamAlam))

ASURANSI SOSIALASURANSI SOSIAL

�� PasalPasal 1 (3) UU No. 40/20041 (3) UU No. 40/2004

AsuransiAsuransiSosialSosialadalahadalahsuatusuatumekanismemekanismeAsuransiAsuransiSosialSosialadalahadalahsuatusuatumekanismemekanismepengumpulanpengumpulan danadana yang yang bersifatbersifat wajibwajib yang yang berasalberasal daridari iuraniuran gunaguna memberikanmemberikan perlindunganperlindunganatasatas risikorisiko sosialsosial ekonomiekonomi yang yang menimpamenimpa pesertapesertadandan//atauatau anggotaanggota keluarganyakeluarganya

�� AsuransiAsuransi SosialSosial adalahadalah asuransiasuransi yang yang padapadadasarnyadasarnya memberikanmemberikan perlindunganperlindungan kepadakepadamasyarakatmasyarakat luasluas, , terhadapterhadap semuasemua kemungkinankemungkinankerugiankerugianyang yang dideritadideritadidi luarluarkemampuankemampuankerugiankerugianyang yang dideritadideritadidi luarluarkemampuankemampuanorangorang--orangorang pribadipribadi, , sehinggasehingga asuransiasuransi sosialsosialmenyangkutmenyangkut kepentingankepentingan masyarakatmasyarakat, yang , yang ditanggungditanggung oleholeh penanggungpenanggung berupaberupa risikorisikokolektifkolektif daridari masyarakatmasyarakat atauatau sebagiansebagian anggotaanggotamasyarakatmasyarakat tertentutertentu..

PROGRAM PROGRAM JAMINAN SOSIALJAMINAN SOSIAL

�� PasalPasal 18 UU No. 40/200418 UU No. 40/2004

a. a. JaminanJaminanKesehatanKesehatana. a. JaminanJaminanKesehatanKesehatan

b. b. JaminanJaminan KecelakaanKecelakaan KerjaKerja

c. c. JaminanJaminan HariHari TuaTua

d. d. JaminanJaminan PensiunPensiun

e. e. JaminanJaminan KematianKematian

POLA HUBUNGAN POLA HUBUNGAN ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

1.1. PolaPola HubunganHubungan BipartitBipartitPremiPremi

PesertaPeserta PenyelenggaraPenyelenggara AskesAskesGantiGanti RugiRugi//PelayananPelayananGantiGanti RugiRugi//PelayananPelayanan

2.2. PolaPola HubunganHubungan TripartitTripartitPremiPremi

PesertaPeserta PenyelenggaraPenyelenggara AskesAskesPelayananPelayanan BiayaBiaya PelayananPelayanan

Provider Provider (PPK)(PPK)

ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

�� RisikoRisiko sakitsakit peroranganperorangan KelompokKelompok�� The Law of Large NumberThe Law of Large Number�� The Law of AverageThe Law of Average

�� KetidakKetidak--pastianpastian PastiPasti�� KetidakKetidak--pastianpastian PastiPasti

PrinsipPrinsip::1. 1. MembayarMembayar premipremi Benefit/Benefit/santunansantunan

Kecil Kecil dalamdalam jumlahjumlah besarbesar2. 2. MelindungiMelindungi tertanggungtertanggung daridari risikorisiko ekonomiekonomi

apabilaapabila sakitsakit

FRAUDFRAUD((KecuranganKecurangan PelayananPelayanan KesehatanKesehatan))

�� MenurutMenurut ““Black’s Law Dictionary”Black’s Law Dictionary”FraudFraudadalahadalah kesengajaankesengajaan melakukanmelakukan kesalahankesalahanterhadapterhadap kebenarankebenaran untukuntuk tujuantujuan mendapatkanmendapatkan sesuatusesuatuyang yang bernilaibernilaiatasataskerugiankerugianorangoranglain lain atauataukesalahankesalahanyang yang bernilaibernilaiatasataskerugiankerugianorangoranglain lain atauataukesalahankesalahanrepresentasirepresentasi suatusuatu faktafakta, , baikbaik dengandengan katakata maupunmaupuntindakantindakan; ; kesalahankesalahan alegasialegasi ((mendakwamendakwa orangorangmelakukanmelakukan tindakantindakan kriminalkriminal), ), menutupimenutupi sesuatusesuatu yang yang harusharus terbukaterbuka, , menerimamenerima tindakantindakan atauatau sesuatusesuatu yang yang salahsalah dandan merencanakanmerencanakan melakukanmelakukan sesuatusesuatu yang yang salahsalahkepadakepada orangorang lain lain sehinggasehingga diadia bertindakbertindak didi atasatas hukumhukumyang yang salahsalah

KECURANGAN KECURANGAN PELAYANAN KESEHATANPELAYANAN KESEHATAN

�� AdalahAdalah kesengajaankesengajaan melakukanmelakukan kesalahankesalahan atauataumemberikanmemberikanketeranganketeranganyang yang salahsalahmemberikanmemberikanketeranganketeranganyang yang salahsalah((misrepresentasimisrepresentasi) ) oleholeh seseorangseseorang atauatau entitasentitasyang yang mengetahuimengetahui halhal ituitu dandan dapatdapat menghasilkanmenghasilkansejumlahsejumlah manfaatmanfaat yang yang tidaktidak legal legal kepadakepadaindividuindividu, , entitasentitas atauatau pihakpihak lain.lain.

ELEMENELEMEN--ELEMEN ELEMEN TERJADINYA FRAUDTERJADINYA FRAUD

�� FaktaFakta pernyataanpernyataan materiilmateriil harusharus dibuatdibuat;;�� PernyataanPernyataan adalahadalah salahsalah dandan orangorang yang yang membuatmembuat

mengetahuimengetahui halhal tersebuttersebut salahsalah;;�� OrangOrangyang yang membuatmembuatpernyataanpernyataanharusharusmerencanakanmerencanakan�� OrangOrangyang yang membuatmembuatpernyataanpernyataanharusharusmerencanakanmerencanakan

untukuntuk menerimamenerima tindakantindakan tersebuttersebut salahsalah atauatau membuatmembuatorangorang lain lain salahsalah karenakarena pernyataanpernyataan tersebuttersebut;;

�� OrangOrang yang yang ditujudituju pernyataanpernyataan salahsalah tersebuttersebut diharapkandiharapkanbertindakbertindak atasatas dasardasar pernyataanpernyataan tersebuttersebut;;

�� PernyataanPernyataan salahsalah dibuatdibuat seseorangseseorang dengandengan harapanharapanmendapatmendapat sesuatusesuatu yang yang bernilaibernilai atauatau membuatmembuat sesuatusesuatuyang yang merugikanmerugikan kepihakkepihak yang yang ditujudituju oleholeh pernyataanpernyataantersebuttersebut..

PLEASE PREPAREPLEASE PREPAREPLEASE PREPAREPLEASE PREPAREPLEASE PREPAREPLEASE PREPAREPLEASE PREPAREPLEASE PREPARE

@ THE FINAL TEST@ THE FINAL TEST@ THE FINAL TEST@ THE FINAL TEST@ THE FINAL TEST@ THE FINAL TEST@ THE FINAL TEST@ THE FINAL TEST

THANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOU

OlehOleh ::

ErlinaErlina PuspitalokaPuspitaloka Mahadewi, Mahadewi, SE, MM, MBLSE, MM, MBL