ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny. SDENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS NEUNATORUM

A. PENGKAJIAN Hari/tanggal: Senin, 7 Juli 2014Pukul: 13.15 WIBTempat : Ruang NICU RSUD Wates Metode : Wawancara, observasi,dan studi document.Sumber : Pasien dan status pasien.Oleh: Praktikan Nurul dan Palupi

B. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA1. Nama pasien: By. Ibu S2. Tanggal lahir/umur: 6 Juli 2014/ 1 hari3. Jenis kelamin: Laki-laki4. Nama Ayah: Tn. T5. Nama Ibu: Ny. S6. Suku bangsa: Jawa/ Indonesia7. Agama: Islam8. Pendidikan ayah/ibu : S1/ SMA9. Pekerjaan ayah/Ibu : Wiraswasta/ IRT10. Usia Ayah/Ibu: 40 tahun/ 33 tahun11. Alamat: Tegal Lembut, Giripeni, Wates, Kulonprogo12. Diagnosa Medis: Sepsis Neunatorum13. No. RM: 479024C. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan UtamaIbu pasien mengatakan anaknya bernapas cepat. Bayi menangis merintih dan rewel.2. Riwayat Kesehatan Saat IniIbu pasien membawa anaknya ke ruang perinatologi karena anaknya bernapas cepat sejak tanggal 6 juli malam.

3. Riwayat Kesehatan DahuluAnak lahir secara spontan pervaginam dengan presentasi kepala dan tanpa bantuan pernapasan.4. Riwayat Kesehatan KeluargaIbu mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sama dengan pasien.5. Genogram

Keterangan:= perempuan = laki-laki= perempuan meninggal= laki-laki meninggal= pasien

6. Riwayat Kehamilan dan Kelahirana. Selama Kehamilan1) HPHT: 25 Oktober 20132) HPL: 2 Juli 20143) Umur Kehamilan: 40 minggu 4 hari4) Riwayat ANC: teratur setiap bulan, frekuensipemeriksaan 7 kali5) Tempat ANC: Bidan 6) Kenaikan BB selama hamil : 12 kg7) Komplikasi kehamilan: tidak ada komplikasi8) Golongan darah ibu: B9) Riwayat kehamilan: hamil direncanakan

10) Riwayat persalinan yang lalu

No.BB lahirTahun lahirJenis kelaminJenis persalinanKomplikasi persalinanKondisi saat iniRiwayat imunitas

1.2700 gram2007Laki-lakiSpontan -Sehat Sudah diimunisasi lengkap

b. Saat Kelahiran1) Penolong: bidan2) Tempat: bidan klinik3) Cara melahirkan: spontan pervaginam4) Presentasi : kepala

c. Setelah Kelahiran1) Usaha nafas: dengan bantuan / tanpa bantuan2) APGAR score: menit pertama skor 7, menit kelima skor 83) Resusitasi : -4) Trauma lahir: tidak ada trauma lahir

7. Riwayat ImunisasiBayi sudah diimunisasi Hepatitis B pada tanggal 6 Juli 2014-07-09

D. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI1. Pola Nutrisi dan CairanJenis makanan dan minuman pasien adalah ASI eksklusif tidak ada tambahan makanan lain. Pasien minum sehari sekitar 100 cc perhari. Berat badan turun dari 2800 gram ke 2400 gram. Pasien diberikan ASI setiap 3 jam sekali.2. Pola Eliminasia. BAK: urine pertama tanggal 6 Juli 2014, jam tidak diketahui karena menggunakan pampers dan urine berwarna jernih.b. BAB: keluarnya feses pertama tanggal 6 Juli 2014 sekitar jam 5 sore dan berwarna hitam.3. Pola TidurIbu pasien mengatakan pasien sering terbangun dan tidak nyenyak tidurnya.4. Pola Hygene tubuhBayi hanya di lap dengan washlap.5. Pola Aktivitas Aktivitas mobilisasi dilakukan sendiri, makan dan minum dibantu dengan alat OGT, untuk toileting pasien menggunakan pampers

E. PEMERIKSAAN UMUM1. Reflek :a. Moro : adab. Menghisap : kuatc. Menggengam : lemahd. Rooting : lemah

2. Tonus aktivitasAktiv/ tenang/ letargi/ kejangMenangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/ merintih

3. Tanda-tanda VitalKeadaan Umum: lemahSuhu: 36,4 oCNadi: 130x/ menitRespirasi: 80x/ menitBerat badan : 2400 gramPanjang badan: 48 cm

4. Pemeriksaan Fisika. Kulitwarna kulit pucat, tidak ada sianosis di seluruh tubuh, turgor kulit baik.

b. Kepala / leherLingkar kepala: 33 cmKepala simetris, tidak ada lesi, ubun- ubun masih lunak, Sutura sagitalis tepat tidak terpisah

c. MataMata terlihat bersih tidak ada pengeluaran sekret pada mata, konjungtiva tidak anemis, dan warna sklera tidak ikterik.

d. Telinga Telinga bersih, bentuk simetris, tidak ada kelainan dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

e. HidungBentuk hidung simetris, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada pengeluaran cairan dari hidung, ada nafas cuping hidung, terpasang O2 kanul binasal.

f. MulutTidak ada kelainan, mukosa mulut kering, terpasang OGT.

g. Thorax dan paru-paruLingkar dada: 29 cmBentuk dada simetris, ada retraksi dada ringan. Terpasang TSR pada dada kanan kiri dan garis tengah aksila. Suara jantung S1/S2.h. AbdomenLingkar perut: 27 cmBentuk simetris, tidak ada pembesaran limfa dan tidak ada kelainan kongenital. Bising usus tidak terdengar.

i. UmbilikusUmbilikus belum puput jumlah pembuluh darah 2 arteri, 2 vena. Kondisi umbilikus basah tidak berbau berwarna agak kecoklatan dan tidak ada inflamasi maupun perdarahan.

j. GenitaliaLaki-laki normal tidak ada kelainan, testis sudah turun.

k. AnusAnus ada, tidak ada kelainan.

l. EkstremitasEkstremitas atas lengkap, tidak ada keluhan gerak.Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada keluhan gerak, kaki kanan terpasang infus threeway dan pada kaki kiri terpasang saturasi O2.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKTanggal pemeriksaan : 07 Juli 2014NoJenis PemeriksaanHasilNilai Normal

1.2.3.4.5.67.8.

9.10.11.

12.131415161718192021

22

232425HEMATOLOGIHemoglobinHematokritLekositTrombositEritrositMPV (Mean Platelet Volume)PDW (Platelet Distributor Width)PCT (Pieatelecrit)INDEXMCVMCHMCHCHITUNG JENISNeutrofil%Limfosit%Monosit%Eosinofil%Basofil%NeutrofilLimfositMonositEosinofilBasofilKIMIAGULA DARAHGlukosa darah sewaktuELEKTTROLITNatrium Kalium Chlorida13,436,617,772753,778,416,30,2

97,035,536,6

70,920,07,51,20,412,603,451,350,210,07

76

138,64,8106,414,00 - 24,0044,00 - 64,004,0 10,5150 4504,80 7,106,5 12,009,0 17,00,108 0,282

80,0 97,027,0 32,032,0 38,0

50,0 70,025,0 40,03,0 9,00,5 5,00,0 1,02,00 7,001,25 4,00,30 1,000,02 0,500,0 10,0