ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PENGKAJIAN

A. Aktivitas I

1. Identitas Klien

2. Status Kesehatan Saat ini.

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :

P : Nyeri otot

Q : seperti di tekan beban berat

R : seluruh badan terutama tungkai bawah

S : -

T : setiap saat

3. Riwayat kesehatan Dahulu : -

4. Riwayat Kesehatan keluarga : -

5. Tinjauan Sistem

(Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)

Keadaan umum : kondisi ibu terlihat sehat dan normal

Integumen : kulitnya berkerut dan tidak elastis, terlihat adanya bintik-bintik hitam

pada tangan dan wajah

Sistem Hemopoietik : konjungtiva tidak anemis

Kepala : sakit kepala, rambut terlihat panjang dan berwarna putih

Mata : tidak menggunakan kaca mata, tetapi penglihatan sedikit buram

Telinga : pendengaran masih jelas dan normal

Mulut dan tenggorokan : pipi kempot, gigi lengkap, tenggorokan tidak ada keluhan

saat menelan tetapi beliau mengeluh batuk.

Nama :Nenek Amah

Umur : 75 tahun

Alamat : Ciseke

Pendidikan : Sekolah Dasar/Sekolah Rakyat

Tanggal masuk ke panti wredha : -

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Sunda

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2014

Leher : normal, beliau mampu menggerakkan kepala ke samping dan memutar

Payudara : tidak ada keluhan

Sistem Pernapasan : tidak ada sesak pada nenek, RR : 24x/menit

Sistem Kardiovaskuler : Tekanan darah = 140/100 mmHg, HR = 72x/menit

Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan, BAB lancar

Sistem Perkemihan : tidak ada keluhan, BAK lancar

Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : tidak ada keluhan, tidak melakukan

hubungan seksual lagi

Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan, nenek masih bisa berjalan dengan jarak

tempuh yang jauh

Sistem saraf pusat : tidak ada gangguan, ingatan baik

Sistem endokrin : tidak ada keluhan

B. Aktivitas II : Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,

harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll

Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? YA

Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK

Apakah klien sering was-was atau kuatir ? TIDAK

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? TIDAK

Ada masalah atau banyak pikiran ? TIDAK

Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? TIDAK

Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? TIDAK

Cenderung mengurung diri ? TIDAK

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” , masalah emosional (+)

Hasil pengkajian lansia, masalah emosional negatif (-)

2. Spiritual

Kaji agama, kegiatan keagamaan : beliau masih tetap menjalankan sholat 5 waktu,

dan masih aktif dengan kegiatan keagamaan yaitu pengajian yang diadakan setiap

hari Kamis pukul 14.00-16.00 WIB

Konsep/keyakinan klien tentang kematian : beliau berserah kepada yang Maha Kuasa

tentang kematian

Harapan-harapan klien : beliau berharap agar tetap sehat dan bisa beraktivitas lagi

dengan baik, dan anak cucu nya sehat selalu.

C. Aktivitas III : Pengkajian Fungsional Lansia

1. Katz Index

Aktivitas Point Keterangan

Bathing 1 masih mampu melakukannya sendiri

Dressing 1 masih mampu melakukannya sendiri

Toileting 1 masih mampu melakukannya sendiri

Transferring 1 masih mampu melakukannya sendiri

Feeding 1 masih mampu melakukannya sendiri

Continence 1 masih mampu melakukannya sendiri

Total 6 High (Patient Independent)

Interpretasi : Lansia termasuk dalam kategori A (mandiri dalam makan, kontinensia,

menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi)

2. Barthel Index

NO. KRITERIA DENGAN

BANTUAN

MANDI

RI

POINT

LANSIA

KETERANGAN

1. Makan 5 10 10 Frekuensi : 3-4 kali

Jumlah: 1 porsi setiap makan

Jenis: nasi dan lauk pauk

2. Minum 5 10 10 Frekuensi : sering

Jumlah: 2 liter

Jenis: air putih

3. Berpindah dari kursi

roda ke tempat tidur,

sebaliknya

5 – 10 15 15

4. Personal toilet (cuci

muka, menyisir rambut,

gosok gigi)

0 5 5 Frekuensi : 2 kali

5. Keluar masuk toilet

(mencuci pakaian,

menyeka tubuh,

menyiram)

5 10 10

6. Mandi 5 15 15 Frekuensi : 2 kali

7. Jalan di permukaan datar 0 5 5

8. Naik turun tangga 5 10 10

9 Mengenakan pakaian 5 10 10

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi : 1 kali

Konsistensi : padat

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi : -

Warna : kuning

12. Olah raga/latihan 5 10 10 Frekuensi : tidak rutin

Jenis : jalan-jalan

NO. KRITERIA DENGAN

BANTUAN

MANDI

RI

POINT

LANSIA

KETERANGAN

13. Rekreasi/pemanfaatan

waktu luang

5 10 10 Frekuensi : tidak rutin

Jenis : menonton TV

D. Aktivitas IV : Pengkajian Status Mental Gerontik

1. SPSMQ

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental

Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?

√ 02 Hari apa sekarang ini ?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat Anda ?

√ 05 Berapa umur Anda ?

X 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

X 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 09 Siapa nama ibu Anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

8 2

Score Total : 2

Interpretasi Hasil : Fungsi Intelektual Utuh

2. MMSE

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental

Status Exam) : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat, Bahasa

NO. ASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKS.

NILAI

KLIEN

KRITERIA

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun (√)

Musim (√)

Tanggal (√)

Hari (√)

Bulan (√)

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia (√)

Propinsi Jawa Barat (√)

Kota (√)

RT (√)

RW (√)

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing

obyek. Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )

Obyek pulpen jam tangan kertas (√)

Obyek kertas pulpen baju (√)

Obyek baju kertas pulpen (√)

3. Perhatian dan

kalkulasi

5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.

93 (x)

86 (x)

79 (x)

72 (x)

65 (x)

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point

untuk masing-masing obyek. (√)

5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien.

jam tangan (√)

pensil (√)

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,

nilai satu point.

E. Aktivitas V : Pengkajian Keseimbangan

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua

komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat .

Kedua komponen tersebut adalah :

1. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :

Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis) (1)

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong

tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,

tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) (0)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali

dengan hati-hati) Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya (1)

Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata (1)

Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,

pusing atau keadaan tidak stabil (0)

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara

berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. (0)

Membungkuk

Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)

dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha

yang keras untuk bangun. (0)

2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien

menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan (0)

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),

mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu

kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)

Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (0)

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri

klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (0)

Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek

untuk dukungan. (0)

Total score : 3 resiko jatuh rendah

NO. DATA MASALAH

1. DS : Nyeri

Klien mengeluh nyeri otot seperti ditekan

beban berat terutama di tungkai bawah.

DO : -

2. DS :

Klien …

DO :

Penglihatan buram, tidak memakai kacamata

Hasil pengkajian keseimbangan, total score = 3

Risiko jatuh

ANALISA DATA

SKORING