ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. P

DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG IGD

RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

1. HENI PURWANINGSIH, S.Kep

2. M. IMRON ROSYIDI, S.Kep

3. TUTIK RAHAYUNINGSIH, S.Kep

4. UMI SETYONINGRUM, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN

2006

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Identitas Pasien

i. Nama : Tn. P

ii. Umur : 73 tahun

iii. Jenis Kelamin : Laki - Laki

iv. Pekerjaan : Swasta

v. Status Perkawinan : Kawin

vi. Agama : Katolik

vii. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

viii. Alamat : Manggung Rt 02/Rw 03

Gilingan, Banjarsari

Surakarta

ix. No Register : 783593

x. Diagnosa : Gagal Nafas

2. Identitas Penanggung Jawab

i. Nama : Tn. S

ii. Umur : 42 tahun

iii. Jenis Kelamin : Laki-Laki

iv. Pekerjaan : Swasta

v. Hubungan Dengan Pasien: Anak

vi. Alamat : Manggung Rt 02/Rw 03

Gilingan, Banjarsari

Surakarta

B. Keluhan Utama : Sesak nafas

C. Alasan Masuk Rumah Sakit: Sesak nafas dan kesadaran menurun

D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak tanggal 8 Agustus 2006 pasien batuk pilek, tanggal 9 Agustus

2006 sekitar jam 07.00 WIB pasien merasakan sesak nafas dan oleh

keluarganya dibawa ke IGD RSUD Moewardi Surakarta.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Tuberculosis Paru disangkal, riwayat Bronchitis Kronik

disangkal, riwayat Asma Bronkhial disangkal. Pasien pernah mondok

di Rumah Sakit dengan Efusi Pleura

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang pernah menderita infeksi saluran pernafasan atas

tetapi sembuh setelah minum obat dari warung. Tidak terdapat penyakit

keturunan dan menular.

E. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

a. Airway

i. Terlihat penumpukan secret dimulut

ii. Tidak teraba lidah jatuh menutupi epiglottis

iii. Terdengar ronchi diarea tracheobronchial

b. Breathing

i. RR tidak bisa dihitung

ii. Tidak terdapat pergerakan dinding dada

iii. Tidak teraba tactil fremitus

iv. Sonor di area paru

v. Tidak terdapat wheezing dan ronchi pada area paru

c. Circulation

i. Terlihat tanda – tanda cyanosis

ii. Edema pada ekstremitas bawah

iii. Nadi carotis dan apical tidak teraba

iv. Capillary refill time 6 detik

v. Tekanan darah tidak terukur

d. Disability

i. Kesadaran koma

ii. Reflek kornea menghilang

iii. Refleks pupil negatif

iv. Refleks motorik dengan rangsang nyeri negatif

2. Pengkajian Sekunder

a. Kepala, bentuk mesochepal, tidak terlihat lesi, tidak teraba

tanda trauma dan hematom, warna rambut hitam, persebaran

merata, sulit dicabut, kotor.

b. Mata : pupil sub midriasis, reflek membuka mata negatif, sclera

tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.

c. Hidung : tidak terpalpasi sumbatan pada hidung, tidak

mengalami epistaksis, tidak ada akumulasi secret dan serumen.

d. Telinga : tidak terlihat tanda peradangan, tidak keluar cairan,

tidak terlihat akumulasi serumen.

e. Mulut : kotor, bibir cyanosis, terlihat akumulasi cairan, lidah

tidak menutupi epiglottis.

f. Wajah : pucat, tidak mengalami edema.

g. Leher: tidak teraba peningkatan distensi vena jugularis, refleks

menelan negatif.

h. Dada

Paru – paru :

inspeksi : simetris, tidak terlihat retraksi interkosta

palpasi : tidak teraba tactil fremitus

perkusi : sonor disemua lapang paru

auskultasi : tidak terdengar wheezing dan ronchi

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : nadi apical tidak teraba

Perkusi : redup

Auskultasi : S1 dan s2 menghilang

i. Abdomen

Inspeksi : datar, lembek

Auskultasi : peristaltic usus 2 X/menit

Perkusi : tympani

Palpasi : tidak teraba acites, lembek

j. Genitourinari : bersih, tidak terpasang DC, tidak teraba distensi

kandung kemih.

k. Anus : bersih, tidak ada hemoroid

l. Ekstremitas

Atas : kiri terpasang infus, kanan tidak mampu menggerakkan

tangan dengan rangsang nyeri

Bawah : kaki kanan dan kiri edema, tidak mampu

menggerakkan jari kaki dengan rangsang nyeri

m. Kulit : kecoklatan, sianosis, turgor jelek

3. Pengkajian Tersier

a. system pernafasan : pasien sesak nafas, RR tidak terhitung,

memiliki riwayat efusi pleura

b. system kardiovaskuler : nadi tidak teraba pada karotis maupun

apical, TD tidak dapat terpalpasi

c. system integumen : kulit sianosis, turgor jelek, diketemukan

edema

d. system muskuloskeletal, tonus otot 0, ROM negatif.

4. data penunjang

laboratorium : negatif

EKG : sinus bradikardia, RBBB, infark anteroseptal, beberapa

menit kemudian flat.

Terapi : infus RL 16 TPM

Adrenalin 2 ampul

F. Analisa Data

Nama : Tn. P no register : 783593

Umur : 73 tahun diagnosa : gagal nafas

No Tgl/Jam Data Fokus Dx Kep Ttd

1 9/8/2006 DS:- Gangguan

Bersihan jalan

08.45 DO:

- akumulasi cairan dimulut

- terdengar ronchi

ditracheobronchial

nafas

berhubungan

dengan

akumulasi

cairan

2 9/8/2006

08.45

DS:-

DO:

- RR tidak terhitung

- Apneu

- Tidak terasa hembusan

nafas

- Tidak terdapat pergerakan

dinding dada

Gangguan pola

nafas

berhubungan

dengan

penurunan

kesadaran

3 9/8/2006

08.45

DS :-

DO:

- nadi karotis tidak teraba

- TD tidak bisa terpalpasi

- CRT 6 detik

Penurunan

cardiac output

berhubungan

dengan

penurunan

kontraksi

jantung

H. Catatan Keperawatan

Nama : Tn. P no register : 783593

Umur : 73 tahun diagnosa : gagal nafas

Tgl No Implementasi Respion Ttd

9/8/2006 1 - mengatur posisi

kepala

- melakukan suction

- memasang

orofaringeal tube

- mendengarkan

suara nafas

- mengamati

pergerakan

dinding dada

- menghitung RR

S:

O : posisi kepala

ekstensi

S:

O : mulut bersih dari

cairan

S :

O : terpasang

orofaringeal tube

S :

O : masih terdengar

ronchi di

traceobronchial

S :

O: tidak ada

pergerakan dinding

dada

S :

O : RR masih belum

bisa dihitung

9/8/2006 2 - memberikan

oksigenasi 4 liter

permenit

- Melakukan

baghing

- Merasakan

hembusan nafas

S :

O: terpasang Oksigen

4 LPM

S :

O : belum ada

gerakan dinding dada

S :

O : tidak terasa

hembusan nafas

9/8/2006 3 - Melakukan RJP

- Memberikan

injeksi adrenalin

- Melakukan

perekaman

jantung

S:

O : nadi karotis

belum teraba

S:

O : adrenalin masuk 2

ampul

S:

O : sinus bradikardia

G. Catatan Perkembangan

Nama : Tn. P no register : 783593

Umur : 73 tahun diagnosa : gagal nafas

No Tgl Evaluasi TTd

1 9/8/2006 S :

O:

- masih terdapat akumulasi cairan

- terpasang orofaring tube

A: Masalah belum teratasi

P : modifikasi intervensi

- suction cairan sampai area trakeobronchial

2 9/8/2006 S:

O :

- pasien masih apneu

- RR belum bisa dihitung

- Retraksi interkosta belum terlihat

- Terpasang oksigen 4 LPM

A: Masalah belum teratasi

P : ganti intervensi

- kolaborasi pemasangan ednotrakheal tube

3 9/8/2006 S:

O :

- nadi karotis tidak teraba

- CRT 6 detik

- TD tidak bisa terpalpasi

A: Masalah belu teratasi

P : lanjutkan intervensi

- lakukan RJP