ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS

ASKEP DEKUBITUS

A. PENGERTIAN

1. Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah.

2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi

kronis, biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di

tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu

yang lama. 

3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat

yang disebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang

berlebihan.

B. ETIOLOGI

- Primer : 

1. Iskemia

2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.

3. Dilatasi pembuluh darah.

- Sekunder

1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.

2. Malnutrisi

3. Anemia

4. infeksi

5. Hygiene yang buruk.

6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

C. KLASIFIKASI

1. Stadium I

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.

Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini

biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

2. Stadium II

Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa

terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

4. Stadium III

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai

terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang

struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

5. Stadium IV

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat

sembuh dalam 3-6 bulan.

D. PATOFISIOLOGI

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan

sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik

setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32

mmHg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan

yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan

jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprakapiler. Jika

tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang

disusul dengan iskemik setempat.

Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik

dan akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai

faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi

tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis

terjadi yaitu 1-2 jam.

E. MANIFESTASI KLINIS

1. Edema

2. Hiperemis

3. Kerusakan otot.

4. Kerusakan jaringan kulit.

5. Kemerahan.

F. LOKASI ULKUS

1. Tuberositas ulkus

Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu

tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.

2. Sacrum

Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur

salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew

tempat tidur dengan sandaran miring.

3. Tunit

4. Lutut

Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut

terkena karena lama berbaring pada satu sisi.

5. Siku

Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.

6. Jari kaki

Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.

7. Scapula dan Processus spinous vertebrae

Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

G. KOMPLIKASI

1. Infeksi

2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi

3. Septikemia

4. Anemia

5. Hiperbilirubin

6. Kematian

H. PENATALAKSANAAN

A. Pencegahan

Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.

Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.

Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah

tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur

sepanjang 24 jam.

- Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat

sering pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat

dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain.

- Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap

bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang

mengandung alkohol, bedak.

B. Pengobatan

- Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum

dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas.

Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh

selama masih ada tekanan yang lama.

- Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses

tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.

- Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan

granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik

akan mempercepat kesembuhan.

- Menurunkan dan mengatasi infeksi

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat

diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus

dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan

H2)2 30%, providon iodin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS

PENGKAJIAN

1. Wawancara

- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.

- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.

- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.

- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.

- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.

2. Pemeriksaan fisik

- Aktivitas dan istirahat

Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus

otot pada aderah yang luka.

- Sirkulasi

Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.

- Integritas Ego

Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah

tersinggung.

- Eliminasi

Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.

- Makanan/cairan

Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit

yag kering.

- Nyeri/kenyamanan

Dirasakan bila daerah luka digerakkan

- Pernafasan

Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi

sangat dibutuhkan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh,

truma jaringan)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan

integritas kulit tidak terjadi.

NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa

Kriteria Hasil:

a. Sensasi normal

b. Elastisitas normal

c. Warna

d. Tekstur

e. Jaringan bebas lesi

f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit

g. Kulit utuh

Ket Skala:

1 = Kompromi luar biasa

2 = Kompromi baik

3 = Kompromi kadang-kadang

4 = Jarang kompromi 

5 = Tidak pernah kompromi

NIC: Skin Surveilance

1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban

2) Monitor warna kulit

3) Monitor temperatur kulit

4) Inspeksi kulit dan membran mukosa

5) Inspeksi kondisi insisi bedah

6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan

7) Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri

berkurang atau hilang.

a. NOC 1: Level Nyeri

Kriteria Hasil:

1. Laporkan frekuensi nyeri

2. Kaji frekuensi nyeri

3. Lamanya nyeri berlangsung

4. Ekspresi wajah terhadap nyeri

5. Kegelisahan

6. Perubahan TTV

b. NOC 2: Kontrol Nyeri

Kriteria Hasil:

2. Mengenal faktor penyebab

3. Gunakan tindakan pencegahan

4. Gunakan tindakan non analgetik

5. Gunakan analgetik yang tepat

Ket Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Nyeri

1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,

intensitas, 

dan faktor penyebab.

2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak

dapat 

berkomunikasi secara efektif.

3) Berikan analgetik dengan tepat.

4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama

akan berakhir

dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide,

imagery,terapi musik,distraksi)

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh,

trauma jaringan)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak

terjadi.

NOC: 

NOC : Pengendalian Infeksi

Kriteria Hasil:

1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi

2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan

3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi

4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko

5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai

Ket Skala:

1 = Selalu

2 = Sering

3 = Kadang

4 = Jarang

5 = Tidak pernah

NIC: Teaching diases proses

1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat

2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien

3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan

4) Gambaran tanda dan gejala penyakit

5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk

melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.

EVALUASI

Kriteria Hasil: 

1. Sensasi normal 3 

2. Elastisitas normal 3 

3. Warna 3 

4. Tekstur 3 

5. Jaringan bebas lesi 3 

6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2 

7. Kulit utuh 3 

NOC 1: Level Nyeri

1. Laporkan frekuensi nyeri 3 

2. Kaji frekuensi nyeri 3 

3. Lamanya nyeri berlangsung 3 

4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 

5. Kegelisahan 3 

6. Perubahan TTV 3 

NOC 2: Kontrol Nyeri

1.Mengenal faktor penyebab 3 

2. Gunakan tindakan pencegahan 3 

3. Gunakan tindakan non analgetik 3 

4. Gunakan analgetik yang tepat 3 

1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 

2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 

3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 

4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 

5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S 

DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA

RSUD MARGONO SOEKARJO 

PURWOKERTO

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada :

Hari/tanggal : Selasa, 28 Oktober 2008

Waktu : 21.00 WIB

Petugas : Trinoval Yanto Nugroho

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S 

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : islam

Pekerjaan : Buruh. 

Pendidikan : SD

Suku : jawa

Alamat : Bancar

No. RM : 025184

Diagnosa medis : Tetanus

Tanggal medik : 21 Oktober 2008

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Banjar

Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.

2. Keluhan Tambahan

Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD pada tanggal 21 Oktober 2008 kemudian pasien

dirawat di ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien

dirawat di ruang Asoka pada tanggal 28 Oktober 2008. Pasien mengeluh

sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada

punggung bagian bawah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada

luka, hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan

dan menular

GENOGRAM

Keterangan

LAKI-LAKI Tinggal Serumah

Garis keturunan

PEREMPUAN meninggal 

PASIEN 

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN

DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting.

DO : pasien dirawat di RS.

2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME

DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum.

DO : pasien terlihat makan dengan bubur ± 6 sendok makan/gari, minum

menggunakan pipet karena takut tersedak ± 1/2 sendok .

3. POLA ELIMINASI

DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak

BAB, BAK lancar.

DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar.

4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu.

DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Ambulasi 

5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur.

DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam.

6. POLA PERSEPSI KOGNITIF

DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik.

DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik.

7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih

seperti semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi

8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN

DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik.

DO : Keluarga tampak menunggui pasien.

9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL

DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak

dan 1 istri.

DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.

10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI

DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan

keluarga.

DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya.

11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN

DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5

waktu serta yakin anaknya akan sembuh.

DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..

F. PEMERIKSAAN FISIK

2. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital : 

TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt

N : 84x/mnt S : 37ºC

3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

KEPALA

Bentuk : mesochepal

Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.

Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik

Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik

Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik

Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.

LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran

kelnjar tiroid

DADA

Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada

Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing

Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2

ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri

tekan.

PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus

GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter

KULIT : turgor lembab.

EKSTREMITAS

Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat

digerakkan.

Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.

DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2008

Urine rutin kuning kuning muda, agak tua

Kekeruhan keruh jernih

Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)

Leukosit banyak -

Eritrosit 6-8 < 6/LPB

Sel epire 3-4 <3/LPB

Terapi : 

- Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.

- Oksigen 4 liter/mnt.

- Dexametason 3x1 ampul.

- Diazepam 10 mg iv (jika kejang).

- Cefotaxime 3x1000 mg

- Metronidazol 2x1

ANALISA DATA

DX DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

I DS : Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas dan bagian

pantat juga terasa sakit jika tidur dalam posisi terlentang.

DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang ekor.

- Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis.

- Ada luka dekubitus Immobilisasi fisik

Kerusakan integritas kulit

DS : Ibu pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.

DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka tampak luas dan terlihat

lapisan dermis.

Skala nyeri 6. 

Agen cedera fisik 

Nyeri akut

DS : -

DO : ada luka dekubitus di daerah tulang belakang. Terdapat luka post

kecelakaan di kaki kanan.

Terpasang infus dan DC. 

Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh,

truma jaringan)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan

integritas kulit tidak terjadi.

NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa

Kriteria Hasil:

h. Sensasi normal

i. Elastisitas normal

j. Warna

k. Tekstur

l. Jaringan bebas lesi

m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit

n. Kulit utuh

Ket Skala:

1 = Kompromi luar biasa

2 = Kompromi baik

3 = Kompromi kadang-kadang

4 = Jarang kompromi 

5 = Tidak pernah kompromi

NIC: Skin Surveilance

1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban

2) Monitor warna kulit

3) Monitor temperatur kulit

4) Inspeksi kulit dan membran mukosa

5) Inspeksi kondisi insisi bedah

6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan

7) Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri

berkurang atau hilang.

c. NOC 1: Level Nyeri

Kriteria Hasil:

7. Laporkan frekuensi nyeri

8. Kaji frekuensi nyeri

9. Lamanya nyeri berlangsung

10. Ekspresi wajah terhadap nyeri

11. Kegelisahan

12. Perubahan TTV

d. NOC 2: Kontrol Nyeri

Kriteria Hasil:

6. Mengenal faktor penyebab

7. Gunakan tindakan pencegahan

8. Gunakan tindakan non analgetik

9. Gunakan analgetik yang tepat

Ket Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Nyeri

6) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,

intensitas, 

dan faktor penyebab.

7) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak

dapat 

berkomunikasi secara efektif.

8) Berikan analgetik dengan tepat.

9) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama

akan berakhir

dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

10) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide,

imagery,terapi musik,distraksi)

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh,

trauma jaringan)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak

terjadi.

NOC: 

NOC : Pengendalian Infeksi

Kriteria Hasil:

6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi

7. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan

8. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi

9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko

10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai

Ket Skala:

1 = Selalu

2 = Sering

3 = Kadang

4 = Jarang

5 = Tidak pernah

NIC: Teaching diases proses

6) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat

7) Sediakan informasi tentang kondisi pasien

8) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan

9) Gambaran tanda dan gejala penyakit

10) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk

melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.