ASUHAN KEPERAWATAN PADA TnZ

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR TIBIADI RUANG BOGENVIL RSUP NTB

No Register :110712206

NO.RM : 248688

Tgl MRS/jam:04/07/2011 jam 23.30 WITA

Tanggal Pengkajian:Rabu 11 Agustus 2011 jam 10.00 WITA

1. Identitas

a. Biodata Klien

Nama

: TnZ

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur

: 25 Th

Agama

: Islam

Suku/Bangsa: Sasak/Indonesia

Pendidikan: SMP

Alamat

: Karang majelo,Masbagek Utarab. Biodata Penanggung Jawab

Nama

: TnH

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur

: 30 Th

Pekerjaan

: Pedagang

Suku/Bangsa: Sasak/Indonesia

Pendidikan: SMP

Alamat

: Karang Majelo,Masbagek utara

Hubungan dengan Kx: Adik2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada luka fraktur terbuka di ektremitas sinistra bagian bawahb. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alasan masuk Rumah Sakit

Malam minngu di saat klien pulang dari rumah pacarnya dia ditabrak motor dari samping,klien langsung di bawa ke puskesmas masbagek,setelah 1 malam di puskesmas masbagek di rujuk ke RSU Selong,karna di selong kekurangan alat,di rujuk langsung ke RSUP Mataram,dan hingga saat ini masih di RSUP mataram.PQRST

P : nyeri saat kaki digerakkan

Q : diremes-remes

R : di kaki kiri

S : Sedang (4-6)

T : tak menentu

2. Keluhan Saat didataKlien mengeluh kaki kirinya masih sering nyeri,terutama pada saat dilakukan perawatan luka.c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah mengalami sakit yang seperti ini sebelumnyad. Riwayat Penyakit Keluarga

Informasi dari klien,sebelumnya tdak ada yang sakit seperti ini.

Genogram

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien -------- : Tinggal serumah3. Data psikologis

a. Status Emosi

Kakak Klien mengatakan bahwa klien adalh seorang yang penyabar, dan selalu tenang jika menghadaapi masalah.b. Konsep Diri

1. Body Image

Klien mengatakan bahwa karena penyakitnya klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit

2. Self Ideal

Klien mengatakan ingin sekali melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit untuk membiayai hidupnya dari hasil dagang3. Self eksteem

Klien mengatakan merepotkan keluarganya karena dirawat di Rumah Sakit akibat penyakit yang diderita

4. Role

Klien mengatakan ingin sembuh dan bisa berdagang lagi agar mendapatkan pengahasilan bagi kehidupan keluarganya setiap hari

5. Identity

Klien mengatakan ingin menjadi seorang anak yang baik bagi orang tuanya4. Data Sosial

a. Pendidikan

Klien bersekolah Sampai SMPb. Sumber Penghasilan

Klien adalah seorang pedagang gorengan dan penghasilannya di peroleh klien dari hasil jualan/dagang sehari-hari

c. Pola Komunikasi

Dalam sehari-hari klien menggunakan pola komunikasi verbal dan non verbal dan hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik dan harmonis, namun selama dirawat klien hanya berinteraksi dengan keluarga dan tim kesehatan

d. Peran Sosial

Kakak klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang yang ramah kepada siapa pun, baik keluarga dan masyarakat, tetapi selama dirawat klien hanya berinteraksi dengan keluarga dan tim kesehatan lainnya5. Data Spiritual

Sebelum klien masuk Rumah Sakit, klien adalah seorang yang rajin beribadah, namun setelah masuk Rumah Sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah lagi seperti sebelum masuk Rumah Sakit6. Pola Aktivitas

Pola AktivitasDi RumahDi Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi

a. Makanb. Minum2. Eliminasi

a. BAB

b. BAK3. Aktivitas

4. Istirahat/tidur

5. Personal Hygiene

6. Ketergantungan3 x/ hari4-5 gelas sehari

1x sehari

4x sehari

Berdagang

6-7 jam Stiap hariMandi 2x sehari

Semua biasa dilakukan sendiri3x/hari4-5 gelas sehari

1 x hari

3x sehariHanya bisa berbaring di tempat tidur4-5 jam/hariDi lap 2x sehari

Di bantu oleh keluarga

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Klien dalam keadaan Sedang, klien tidur dalam posisi semi fowler, terpasang infuse RL 20 tpm.b. Kesadaran

Composmetis : GCS : A4 V5 M6 c. Keadaan Fisik

1. Tinggi Badan

: 165 Cm2. Berat Badan

: 60 Kgd. Tanda-tanda Vital

1. TD: 100/70 mmHg

2. N: 81x/menit

3. S: 36 0 C

4. RR: 32x/menit

e. Kepala

1. Wajah

Simetris, anemis(-), tidak ada nyeri tekan

2. Rambut

Lurus, pendek, tidak rontok3. Kulit kepala

Bersih, tidak ada ketombe, nyeri tekan (-)

4. Mata

Simetris, konjungtiva merah muda, sclera normal5. Hidung

Simetris, terdapat dua lubang hidung, secret (-), tidak ada sumbatan jalan nafas

6. Telinga

Tampak bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada benjolan pada mastoid7. Mulut

Bibir terlihat basah dan berwarna coklat, gigi tampak kotor8. Lidah

Kotor9. Leher

Reflek menelan, terasa denyut nadi karotis, tidak ada pembengkakan vena jungularisf. Dada dan Thorak

1. Inspeksi

Bentuk dada simetris, terdapat retraksi dinding dada2. Palpasi

Massa (-), nyeri tekan (+) tidak terdapat luka3. PerkusiRedup pada daerah diafagma, scapula hati dan jantung

4. Auskultasi

Nafas dangkal, terdapat suara tambahan seperti terdengar suara weezing pada saat ekspirasiJantung

Inspeksi: tidak terdapat ictus cordes

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi: redup

Auskultasi: nafas dalam, terdengar ronchi

g. Abdomen

1. Inspeksi

Bentuk simetris, tidak ada luka2. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, distensi abdomen, tidak ada massa

3. Auskultasi

Bising usus 8x/menit

4. Perkusi

Suara timpany

h. Ekstremitas

1. Atas

Tangan kanan dan tangan kiri masih bisa bergerak bebas

2. BawahSimetrisi. Genetalia

Tidak terkaji

8. Data Penunjang

a. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur tgal 20 juli 2011 b. Laboratorium tgl 2-8-2011Nilai normal

Glukosa darahsewaktu159 mg/dl