ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian1. Data BiografiNama: Tn NUmur: 80 anJenis kelamin: Laki-lakiSuku: MaduraTempat, tanggal lahir: Jember, Pendidikan terakhir: -Agama: IslamStatus perkawinan: KawinPekerjaan lalu: PetaniPekerjaan sekarang: Tidak bekerjaAlamat: RT 06 RW 23 Dusun Plenggian Desa Plerean, Kecamatan Sumber JambeHobby: Mencari rumput di sawahOrang yang mudah dihubungi: Pak TaufikAlamat dan telepon: RT 06 RW 23 Dusun Plenggian Desa Plerean, Kecamatan Sumber Jambe

2. Riwayat Kesehatana. Penyakit yang pernah diderita (kapan, sebab kambuh)Klien pernah menderita hipertensi sudah sejak lama, klien merasa pusing dan nyeri sudah sejak lama namun klien tidak pernah memeriksakan diri, klien mengalami stroke ringan sekitar satu tahun lalu yang membuat klien mengalami kekakuan pada bagian telapak tangan kananb. Status kesehatan masa laluKlien pernah menderita hipertensi, stroke ringan, klien menglami gangguan penglihatan beberapa tahun belakangan, (kedua mata tidak bisa untuk melihat dengan jelas pada jarak lebih dari 3 meter) akibat penurunan kemampuan pengelihatan.c. Status kesehatan 5 tahun yang laluKlien menderita hipertensi sudah sejak lama naming tidak pernah memeriksakan diri3. Status Kesehatana. Keluhan/ masalah kesehatan saat iniKlien mengalami gangguan mobilitas fisik akibat keterbatasan rentang gerak tangan klien sebelah kanan akibat stroke yang dialami setahun lalu. b. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannyaBila klien merasa sakit yang diderita tidak dapat diatasi sendiri beliau memanggil bidan desa untuk memeriksa dan mengobati kondisinya 4. Riwayat KeluargaGenogram

Keterangan: : Klien : tinggal serumah

: Meninggal

5. Kebiasaan Sehari-haria. Istirahat tidurTidak ada gangguan. Pada malam hari klien tidur jam 22.00 WIB, dan pada pagi harinya bangun pada waktu shalat Subuh (04.00) di mushola dekat klien tinggal.b. Nutrisi (makan dan minum)Nafsu makan klien masih baik, sehari hari klien makan 3 kali dengan sepiring nasi dan sayur, klien tidak menyukai lauk daging, telur atau ikan, klien terkadang mengonsumsi tahu atau tempe sebagai lauk. Klien tidak bisa memakan menggunakan tangan tetapi dibantu dengan sendok akibat kekakuan pada telapak tangan kanan.c. Kebersihan diriDilihat dari segi kebersihannya, klien terlihat bersih. Untuk mandinya, klien masih mampu melakukannya sendiri tanpa bantuan dari orang lain (mandiri) namun klien mengaku mengalami kesulitan atau kesakitan akibat kekakuan telapak tangan kanannya6. Kebiasaan Sehari-hariSebelum mengalami jatuh, setiap waktu subuh klien bangun dan melakukan sholat subuh di mushola dekat rumahnya, setelah itu beliau mandi dan mengunjungi sawah, sebelumnya klien selalau makan (sarapan), di sore hari jika tidak capek klien senang mencari rumput di sawah untuk makanan ternak tetangganya, setelah itu klien menghabiskan waktu bersantai di rumah dengan keluarganya sambil menonton televisi. Terkadang klien berkumpul dengan warga yang lain dekat rumahya. Setelah jatuh, klien tidak diperbolehkan berjalan jauh dari rumahnya. Klien memiliki kebiasaan merokok.7. PsikososialKlien merasa senang, karena dapat berkumpul dengan keluarga ataupun warga.8. Spiritual Klien juga masih rajin dalam shalat lima waktu, jika tidak sakit, klien sering beribadah di mushola dekat rumahnya selain itu ketika hari Jumat, klien masih shalat berjamaah di masjid.9. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: klien tampak sehat, segar, terdapat katarak pada kedua mata klienTingkat kesadaran: Compos mentisGCS: 15 ( E4 M6 V5)Tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 130/90 mmHgFrekuensi nadi: 62 x/menitFrekuensi napas: 16 x/menitSuhu: 36, 8 oCa. Kepala: Kulit keriput, rambut putih, warna kulit sawo matang, tidak ada jejas.b. Mata-Telinga-Hidung:a) Penglihatan: pengelihatan klien terganggu, kedua mata klien tidak bisa melihat dengan jelas pada jarak lebih dari 3 meter.b) Pendengaran: pendengaran klien sedikit terganggu, klien tidak dapat mendengar suara pelanc) Hidung, pembau: baikc. Leher: simetris, normal, tidak ada jejas, tidak ada benjoland. Dada: Normala) Paru-paru: tidak ada benjolan pada dada, fremitus vocal simetris, suara nafas normal padahal klien memiliki kebiasaan merokokb) Jantung : S1 S2 jelas, tidak ada bunyi tambahane. Abdomen: tidak ada benjolan pada abdomenf. Pinggangdan punggung: tidak ada nyeri pinggang dan punggungg. Sistem pencernaan: Normal, klien mampu BAB dua kali seharih. Sistem Genitourinaria: Normal, klien mampu BAK empat kali seharii. Ekstremitas atas: Pada telapak tangan kanan klien terdapat kekakuan yang cukup mengganggunya dalam beraktifitasj. Ekstremitas bawah: Normal, tidak ada nyeri sendi.

10. Pengkajian Secara Umuma. Short Portable Mental Status Qustionare (SPSMQ)SkorNOPertanyaanJawaban

+-

1Tanggal berapa hari ini?Tidak Menjawab

2Hari apa sekarang?Selasa

3Apa nama tempat ini?Plenggian

4Berapa nomer telepon anda?Tidak Tahu

4aDimana alamat anda? (Ditanyakan jika klien tidak memiliki telepon)Plenggian

5Berapa umur anda?80 an

6Kapan anda dilahirkan?Masa penjajahan Belanda

7Siapa presiden Indonesia sekarang?Tidak tahu

8Siapa presiden sebelumnya?SBY

9Siapa nama kecil ibu anda?Bu Supira

10Kurangi angka 20 dengan angka 3 berturut-turut 3 kebawah atau menurun!17, 14, 11

Intepretasi Hasil : Kesalahan yang terjadi sebanyak 4, berarti fungsi intelektual Bapak M ada kerusakan intelektual ringan.

b. Mini-Mental State Exam (MMSE)NoPertanyaanNilai

MaksimalKlien

1Orientasi

Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang?52

Dimana kita, Negara bagian, wilayah, kota, tempat, lantai?52

2Registrasi

Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek. Tanyakan ketiga objek tersebut setelah ditunjukkannya dan disebutkannya.33

3Perhatian dan kalkulasi

Seri 7 pertanyaan. Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja kata kebelakang50

4Mengingat

Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk setiap pembenaran.33

5Bahasa

Menggunakan pensil dan melihat (2 poin). Mengulang hal berikut; tak-ada-jika-dan-atau-tetapi-(1 poin)90

Nilai total3010

Intepretasi Hasil : Nilai total 10 dari 30, klien tidak terindikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan pemeriksaan lanjut karena klien tidak pernah mengenyam bangku pendidikan, klien tidak mampu membaca, memiliki keterbatasan berhitung terutama terkait perkalian dan pembagian. c. Inventaris Depresi BeckSkorUraian

1. Kesedihan

3Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.

2Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapt keluar darinya.

1Saya merasa sedih / galau

0Saya tidak merasa sedih

1. Pesismisme

3Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.

2Saya merasa tidak emmpunyai apa-apa untuk memandang ke depan.

1Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.

0Saya tidak pesimis atau berkecil hati tentang masa depan.

1. Rasa Kegagalan

3Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).

2Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.

1Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.

0Saya tidak merasa gagal.

1. Ketidakpuasan

3Saya tidak merasa puas dengan segalanya

2Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.

1Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.

0Saya tidak merasa tidak puas.

1. Rasa Bersalah

3Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga.

2Saya merasa sangat bersalah.

1Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.

0Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

1. Tidak menyukai diri sendiri

3Saya benci diri saya sendiri

2Saya muak dengan diri saya sendiri.

1Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.

0Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya.

1. Membahayakan Diri Sendiri

3Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.

2Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.

1Saya merasa lebih baik mati

0Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran yang membahayakan diri sendiri.

1. Menarik Diri dari Sosial

3Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli dengan mereka

2Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan saya mempunyai sedikit perasaan pada mereka.

1Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya.

0Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

1. Keragu-raguan

3Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1Saya berusaha mengambil keputusan

0Saya membuat keputusan dengan baik.

1. Perubahan Gambaran Diri

3Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak tertarik

1Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.

1. Kesulitan Kerja

3Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

2Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.

1Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai sesuatu

0Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

1. Keletihan

3Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.

2Saya merasa lelah melakukan sesuatu.

1Saya merasa lebih dari yang biasanya.

0Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.

1. Anoreksia

3Saya tidak memiliki nafsu makan sama sekali.

2Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.

0Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya.

Intepretasi Hasil :Hasilnya 4, ini berarti klien terindikasi tidak adanya depresi.

d. APGAR KeluargaNoUraianFungsiSkor

1Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. Adaptation2

2Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.Partneship2

3Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melaukukan aktivitas dan arah baru.Growth1

4Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menegekpresikan afek dan berespon terhadap emosi. Emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai.Afection2

5Saya puas dengan cara-cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.Resolve2

Ket. Selalu=2, kadang-kadang=1, hamper tidak pernah=0Total9

Intepretasi Hasil : total 9 berarti fungsi status sosial klien ada gangguan namun dalam rentang ringan.

11. Data Penunjanga. Laboratorium: tidak terkajib. Radiologi: tidak terkajic. EKG: tidak terkajid. USG: tidak terkajie. CT-Scan: tidak terkajif. Obat-obatan: tidak terkajiB. Analisis DataNODATA (SIGN/SYMPTOM)INTERPRETASI(ETIOLOGI)MASALAH(PROBLEM)

1DO: Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar, Keterbatasan rentang pergerakan pada telapak tangan kanan, keterbatasan melakukan gerak motorik kasar, serta motorik halusDS : klien mengatakan: untuk makan saya tidak bias menggunakan tangan tetapi harus dibantu dengan sendok akibat kekakuan pada telapak tangan kananSaya memiliki kesulitan untuk berpakaian pada tangan kanan sayaPenurunan rentang gerak pasca strokeHambatan Mobilitas Fisik

C. Diagnosis KeperawatanHambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak pasca stroke ditandai dengan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan pada telapak tangan kanan, keterbatasan melakukan gerak motorik kasar serta motorik halus, klien mengatakan untuk makan saya tidak bias menggunakan tangan tetapi harus dibantu dengan sendok akibat kekakuan pada telapak tangan kanan dan Saya memiliki kesulitan untuk berpakaian pada tangan kanan saya

D. Perencanaan KeperawatanNoDiagnosaTujuan Umum Tujuan khususRencana Rasional

1Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak pasca stroke ditandai dengan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan pada telapak tangan kanan, keterbatasan melakukan gerak motorik kasar serta motorik halus, klien mengatakan untuk makan saya tidak bias menggunakan tangan tetapi harus dibantu dengan sendok akibat kekakuan pada telapak tangan kanan dan Saya memiliki kesulitan untuk berpakaian pada tangan kana sayaMengembalikan dan mengoptimalkan rentang gerak telapak tangankanan klien.Setelah dikakukan latihan rentang gerak diharapkan:a. Tn. N, mampu melakukan tindakan latihan gerak ini dengan baikb. Tn. N mampu mengikuti latihan gerak ini dengan sistematisc.Tn. N diharapkan mampu melakukan latihan gerak ini sehari-haria. Kaji kemampuan rentang gerak telapak tangan klien. b. Bantu dan ajarkan latihan rentang gerak pada ekstremitas klien terutama bagian tangan kanan klienc. Bantu pada saat melakukan aktivitas sesuai kebutuhand. Tingkatkan percaya diri dan berikan reinforcement yang positif terhadap kondisi tulang, otot dan sendi klien saat inia. Mengetahui seberapa jauh kemampuan rentang gerak telapak tangan klien dan kekakuan yang dialami klien.b. Untuk melatih otot, tulang dan sendi pergelanagan tngan kanan yang kaku pasca strokec. Memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dipenuhiklien secara mandiri menurund. Membuat klien memiliki semangat untuk menjalani aktivitas sehari-hari

E. Tindakan KeperawatanLatihan rentang gerak range of motion (ROM) pasif pada lansia (Tn. N)

F. Catatan KeperawatanNoTanggalDiagnosis KeperawatanPelaksanaanEvaluasiTanda tangan

1Sabtu, 01/11/2014Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak pasca stroke ditandai dengan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan pada telapak tangan kanan, keterbatasan melakukan gerak motorik kasar serta motorik halus, klien mengatakan untuk makan saya tidak bias menggunakan tangan tetapi harus dibantu dengan sendok akibat kekakuan pada telapak tangan kanan dan Saya memiliki kesulitan untuk berpakaian pada tangan kanan saya

Latihan rentang gerak range of motion (ROM) pasif pada lansia (Tn. N)

S: klien mengatakan jari tangan kanan saya agak berkurang ngilu, agak berkurang kakunya

O: klien dapat melakukan ROM pada tangan kanannya, rentang gerak klien belum sepenuhnya kembali normal

A: masalah keperawatan teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi dengan melakukan kunjungan berkala

I: melakukan kunjungan berkala

E: rentang gerak klien mengalami kemajuan, klien sedikit merasakan masih kaku pada jari telapak tangannya

R: modifikasi intervensi dengan melibatkan keluarga dalam dukungan terhadap upaya rehabilitasi klien