بسماهللالرحمنالرحيمSTATUS UJIAN PSIKIATRI

Penguji :

Dr.Erie D Irawan, Sp.KJ

Disusun oleh :

Indah Kusuma Dewi

NIM 110.2003.130

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

JANUARI 2010

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. H.M

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, .... 1982 (pasien dan ibu pasien lupa

tanggal dan bulan )

Umur : 29 tahun

Agama : Islam

Warga negara / suku : Indonesia / Betawi-Arab

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Tidak ada pekerjaan/pengangguran

Status perkawinan : Duda (sudah pernah menikah)

Alamat : Jalan Bumi Raya VI no.30 rt 01/03 kelurahan

Duren Sawit, Jakarta Pusat

Tanggal masuk RSJIK : 10 Oktober 2010

Riwayat Perawatan :

a. Rawat Jalan : - Rumah sakit jiwa Grogol

b. Rawat Inap : - Panti Rehabilitasi di Sukabumi selama tiga

bulan karena tidak ada perubahan keluarga

minta pulang.

- Pada tahun 2008 Panti Rehabilitasi di

Ciseeng selama tiga bulan kemudian pasien

kabur dan pulang kerumahnya.

- Pada tanggal 29 April 2004 di Rumah Sakit

Jiwa Islam Klender. Selama sebulan.

- Pada tanggal 26 September – 24 oktober

2005 di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.

- Pada tanggal 29 Juni – 27 Juli 2006 di

Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.

1

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis

Tanggal : Senin, 10 Januari 2010 (10.00 WIB)

Nama : Ny. S

Hubungan dengan pasien : Ibu pasien

Autoanamnesis

Tanggal : Minggu, 9 Januari 2010 (09.30 WIB)

Senin, 10 Januari 2010 (09.00 WIB)

Selasa, 11 Januari 2010 (09.00 WIB)

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa berobat dengan keluhan marah - marah,

terutama bila keinginannya tidak dituruti dan memukul anggota

keluarga (ibu pasien) di rumah 2 minggu sejak masuk rumah sakit.

B. Keluhan Tambahan

Pasien tidak bisa diam, bicaranya kacau, suka berbicara sendiri,

tidak bisa tidur, suka mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya

untuk memukul orang lain dan mengancamnya dimana orang lain tidak

dapat mendengarnya, sering melihat laki-laki hitam berkebangsaan

Amerika dimana orang lain tidak dapat melihatnya, sering mondar

mandir dirumah dan suka merusak barang dirumah.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

2 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien kabur dari tempat

rehabilitasi di Ciseeng karena pasien tidak suka selalu diborgol terus di

tempat tersebut, kemudian pasien pulang kerumah. Dirumah, pasien

sering berbicara sendiri di depan rumahnya, menyendiri dikamar, dan

merasa dikucilkan. Ibu pasien merasa selama pengobatan di tempat

rehabilitasi tersebut pasien tidak mengalami perubahan. Ibu pasien

selalu mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, namun tidak

berani memaksa pasien bila pasien tidak mau minum obat, karena

pasien tidak segan-segan untuk memukul ibunya bila dipaksa. Pasien

2

pernah mengalami korban tindakan kekerasan oleh abangnya (pasien

mengatakan ditonjok abangnya 2 kali). Pasien lebih dekat dengan

ayahnya, namun ayah pasien meninggal sejak lima tahun yang lalu.

Pola asuh yang diterapkan oleh ayahnya sangat keras dalam mendidik

(pasien mengatakan ayahnya sering marah-marah). Pasien pernah

dibawa ke alternative didaerah citayam dan banten, tetapi tidak ada

perubahan. Disana pasien dibacakan ayat-ayat dan kakinya ditusuk-

tusuk pakai keris.

2 minggu SMRS pasien sering marah-marah jika tidak diberi uang,

kadang tanpa sebab. Pasien suka berbicara sendiri, kurang tidur, dan sering

pergi tanpa memberi tahu keluarga, pasien mengatakan sering pergi waktu

malam tanpa tujuan. pasien juga mulai acuh terhadap lingkungan dan

cenderung menutup diri dengan orang lain. Pasien menyangkal adanya

keinginan untuk bunuh diri, menyangkal adanya niat untuk menyakiti diri

sendiri atau berharap bahwa pasien mati. Pasien lebih suka berdiam diri

dirumah, pasien juga terkadang terlihat bengong. Pasien mengatakan

mendengar suara-suara dari telinga pasien tapi tidak tahu sumber asalnya

dan orang lain tidak mendengarnya. Suara-suara tersebut dikatakan pasien

sebagai suara pria yang selalu mengancamnya. Pasien menceritakan

tentang bisikan tersebut kepada keluarga dan keluarga mengakuinya.

Menurut keluarga suara tersebut karena pengaruh obat-obatan, ganja yang

dulu pernah dipakai pasien. Pasien mengatakan melihat pria hitam

berkebangsaan Amerika berada diluar rumahnya.

Satu hari SMRS, pasien memukul ibu dan memecahkan kaca

jendela ruang tamu karena merasa kesal pada ibunya, karena ibunya suka

memaki-makinya dengan perkataan ”anjing”. Pasien makin sering bicara

sendiri, makin sering marah-marah, semakin kurang tidur dan makin tidak

mau makan. Pasien sering bertengkar dengan ibu pasien jika keinginanya

tidak dipenuhi. Pasien lebih acuh terhadap lingkungan dan cenderung

menutup diri. Pasien mengaku mendengar suara-suara dari telinga pasien

tapi tidak tahu sumber asalnya dan orang lain tidak dapat mendengarnya.

Pasien mengatakan melihat pria hitam berkebangsaan amerika berada

diluar rumahnya. Karena keluhan tersebut pasien dibawa ke Rumah Sakit

Jiwa Islam Klender.

3

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender pada tanggal

10 Oktober 2010 oleh kakaknya yang laki laki dan kedua teman kakak

pasien karena pasien gelisah, berbicara kacau, suka marah – marah

terutama bila keinginannya tidak dituruti, dan memukul anggota keluarga

di rumah, terutama ibu pasien, karena selama ini pasien hanya tinggal

berdua di rumah dengan ibunya. Sebelum dibawa ke rumah sakit,

kakaknya melihat pasien sedang membawa satu bungkusan kecil berisi

ganja dan akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.

Sejak 2 bulan setelah masuk rumah sakit Pasien mengaku masih

mendengar suara-suara dari telinga pasien tapi tidak tahu sumber asalnya

walau sudah tidak sejelas dulu. Pasien mengeluh badannya panas dan

mengeluh mencret-mencret sebanyak 10 kali setiap harinya, tetapi menurut

perawat pasien tidak mencret. Pasien mengeluh perut sebelah kanannya

sakit dan kepalanya pusing. Pasien sudah tidak melihat pria hitam

berkebangsaan Amerika lagi.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

o Gangguan psikiatrik

Kejadian tersebut berulang kali terjadi, berawal ketika pasien

berumur tujuh belas tahun, saat itu pasien mengkonsumsi putaw, sabu-

sabu, alkohol dan ganja. Pasien sering marah-marah, bicara kacau,

kemudian pasien dibawa ke tempat rehabilitasi di Sukabumi namun

4

tidak mengalami perubahan dan pasien merasa tidak betah. Pasien juga

sempat dibawa ke tempat rehabilitasi di Rumah Sakit Grogol namun

karena pasien minum obat tidak teratur dan masih sering menggunakan

ganja akhirnya pasien kembali mengalami gangguan yang sama.

Keluarga memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Jiwa Islam

Klender untuk perawatan pertama pada tahun 2004 dengan keluhan

tidak bisa tidur 4 hari, bicara kacau, sesak nafas, dadanya sakit,

berhalusinasi, sering keluar rumah, tidak mau makan. Keluarga

memutuskan untuk dirawat dirumah karena biaya yang mahal.

Pada tahun 2005 pasien dibawa lagi oleh kakaknya ke Rumah

Sakit Jiwa Islam Klender karena sering marah-marah dirumah,

berhalusinasi, sering memukul, wajah pasien tegang, tampak benjol

dikepala karena dipukul oleh keluarganya. Kejadian tersebut

berlangsung sejak ayah pasien meninggal. Pasien sempat 1 bulan

dirawat inap kemudian pasien keluar dari rumah sakit. Pasien sempat

mendapatkan terapi rukyah tahun 2005 namun belum berhasil.

Pada tahun 2006 pasien kembali masuk ke Rumah Sakit Jiwa

Islam Klender karena masih sering terlihat memakai ganja. Keluhan

pasien yang sering marah-marah, susah tidur, berhalusinasi.

o Gangguan Medik

Menurut ibu pasien, Pasien tidak memiliki kelainan bawaan

sejak lahir, tidak menderita sakit serius sampai di rawat di RS. Pasien

juga tidak memiliki riwayat kejang dan trauma kepala.

o Gangguan Zat Psikoaktif

Menurut pengakuan pasien dan ibu pasien, pasien memiliki

kebiasaan merokok, ganja, alkohol, pernah mengkonsumsi putaw dan

sabu-sabu. Dicurigai oleh ibu pasien, pasien mulai mengkonsumsi

putaw sejak umur tujuh belas tahun.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

a.Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal.

5

Menurut ibu pasien, saat pasien dilahirkan, dalam keadaan yang

sehat tidak ada trauma saat kehamilan (jatuh, percobaan aborsi, dsb.)

dan ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obat yang tidak dianjurkan

oleh dokter. Kelahiran pasien saat itu lancar, cukup bulan (memasuki

usia 9 bulan), dengan persalinan normal ditolong bidan di daerah

Duren Sawit. Pasien adalah anak yang dikehendaki dan diharapkan

oleh orang tuanya.

b.Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun)

Menurut ibu pasien, tidak ada cacat bawaan yang ditemukan

dan perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan motorik

juga baik. Sikap orang tua terhadap pasien baik. Hubungan dengan

saudara kandung baik. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat

kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat

kejang yang bermakna. Pola diasuh oleh kedua orang tua pasien.

Pasien diberikan ASI. Pasien tidak mengalami masalah dengan

makanan.

c.Riwayat Kanak-kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun)

Menurut ibunya, pasien tumbuh seperti anak seusianya,

perkembangan fisik pasien umumnya cukup baik. Tidak terdapat

gangguan pola tidur pada pasien. Pasien dikenal sebagai anak yang

periang, pasien hanya ingin bersenang-senang dengan teman-temanya

dibandingkan untuk bersekolah. Pasien masuk SD di Jakarta pada pada

tahun 1988 saat berusia 6 tahun.

Prestasi pasien tergolong buruk, pasien hanya mampu

menyelesaikan sekolah dasar hingga kelas tiga karena sering

membolos dan hanya ingin bermain bersama teman-temannya

kemudian pasien tidak ingin melanjutkan untuk sekolah. Pasien tidak

pernah mengikuti aktivitas sekolahnya.

d.Riwayat Masa Pubertas dan Remaja

o Hubungan sosial

6

Pasien tidak sekolah. Sikap pasien terhadap saudara

kandungnya dinilai kurang harmonis karena sering berbeda pendapat

namun ada satu kakaknya laki-laki sangat dekat dengan pasien. Setelah

pasien menggunakan narkoba, pasien lebih sering menyendiri dikamar,

jarang mengobrol dengan orang lain, tampak melamun, saat diajak

berbicara pasien hanya mau berkomunikasi sebentar saja, dan

berbicara sambil memalingkan wajah. Pasien hanya ingin memiliki

kemauan untuk memakai ganja bersama teman-temanya. Hobi pasien

sering bermain motor dibandingkan aktivitas yang lainya. Pasien tidak

pernah mengikuti kegiatan masyarakat dan jarang bergaul dengan

masyarakat. Pasien sedikit mengetahui tentang seks, pasien pernah

menikah selama sebulan tapi bercerai karena menurut pasien istrinya

marah-marah terus.

o Riwayat pendidikan

o Formal

Pasien tidak pernah melanjutkan sekolah.

Sekolah dasar di Duren Sawit hanya bertahan sampai

kelas 3.

o Non Formal

Pasien tidak pernah menjalani pendidikan non-formal.

o Perkembangan kognitif

Pasien merupakan anak yang malas dan tidak ada kemauan

untuk sekolah sehingga prestasi disekolahnya kurang baik.

o Perkembangan motorik

Perkembangan fisik pasien selama ini dirasa baik dan normal,

tidak ada cacat bawaan sejak kecil.

Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari

dengan baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan diri. Pasien

mampu mengendarai kendaraan bermotor karena itu merupakan hobi

pasien.

7

Perkembangan emosi dan fisik

Pasien merupakan orang mudah tersinggung dan marah. Pasien

diasuh dengan pola yang keras. Pasien pernah memukul apabila tidak

diikuti kemauanya. Pasien pernah mengalami kekerasan kakaknya.

Pasien pernah mengamuk dilingkungannya ketika akan dibawa ke

Rumah Sakit Jiwa Islam klender pada perawatan kedua dirumah sakit

tersebut. Saat ini pasien lebih banyak menjadi pendiam dan lebih suka

tidur dibandingkan bersosialisasi dengan lingkunganya di rumah sakit.

o Riwayat psikoseksual

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikoseksual. Pasien

pernah memiliki teman dekat perempuan. Hanya sedikit mengetahui

tentang masalah sek,pasien pernah menikah selama sebulan kemudia

bercerai. Pasien tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

e. Riwayat Masa Dewasa

o Riwayat pekerjaan

Pasien tidak memiliki pekerjaan tetapi sempat bekerja sebentar

di kantor kakaknya yang laki-laki untuk mengirim tenaga kerja wanita.

o Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan.

Pasien pernah memliki teman dekat perempuan dan sudah

pernah menikah selama sebulan kemudian bercerai.

o Riwayat keagamaan

Pasien mengatakan percaya adanya Allah, agama yang

dianutnya adalah Islam. Pasien tidak pernah memiliki keyakinan

kepada roh-roh. Kegiatan Ibadahnya sholat namun jarang.

o Riwayat aktivitas sosial

Pasien tidak pernah mengikuti kelompok masyarakat karena

jarang bergaul dengan masyarakat sekitarnya.

8

f. Riwayat Keluarga

Gambaran silsilah keluarga

Pasien merupakan anak kesepuluh dari sepuluh bersaudara. Saat

wawancara pasien mengaku paling dekat dengan ayahnya. Saat ini

pasien tinggal bersama ibu, kesembilan kakaknya telah berkeluarga

dan tinggal di rumah masing - masing. Pasien mengatakan komunikasi

dalam keluarga banyak perbedaan pendapat. Pola asuh dalam keluarga

sangat keras terutama ayah pasien dalam mendidik anak-anaknya. Di

dalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa

seperti yang dialami oleh pasien saat ini. Pasien sebelumnya pernah

masuk Rumah Sakit Jiwa namun pengobatan tidak berhasil.

F. Situasi Kehidupan Sekarang.

Saat ini pasien tinggal dengan ibunya di daerah Duren Sawit,

ibu pasien sudah tidak bekerja dan ayah pasien meninggal sejak lima

tahun yang lalu. Kakak-kakak pasien sudah pisah rumah dengan pasien

dan sudah berkeluarga.

Pasien biasa mencurahkan perasaannya kepada kakak laki-laki

yang kedua yang tinggal di daerah Kampung Melayu. Namun,

terkadang bila ada masalah pasien cenderung lebih memilih untuk

menyimpannya sendiri dan beralih ke ganja. Biaya perawatan pasien di

RSJIK ditanggung oleh keluarga pasien.

9

Keterangan : bagian diarsir

adalah pasien

□ = Laki – laki

○ = Perempuan

G. Mimpi, Khayalan, dan Sistem Penilaian

o Mimpi, Khayalan

Tidak ada

o Sistem penilaian mengenai hal baik dan buruk dinilai sangat

baik.

Ketika ditanya apakah mencuri adalah suatu perbuatan

baik atau suatu perbuatan buruk, pasien menjawab mencuri

adalah perbuatan yang buruk.

Ketika dilontarkan bolos dari sekolah, ia menjawab

adalah perbuatan tidak baik

Ketika dilontarkan perihal memukul binatang, pasien

menjawab perbuatan tidak baik.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan

Pasien seorang laki-laki berpostur tegap, berpenampilan tidak rapi,

tidak bersih, rambut botak baru saja dicukur karena pasien malas

membersihkan diri, pakaian acak-acakan, mandi dan gosok gigi

hampir harus selalu disuruh, pasien mengganti pakaian 2x sehari,

kuku pendek dan kotor, tatapan mata tajam. Tampilan pasien sesuai

dengan usia sebenarnya, pasien tidak nampak lebih tua atau muda

dari umurnya, bentuk tubuh dengan taksiran tinggi sekitar 163 cm

dan berat 58 kg, tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak ada

gangguan berjalan.

Pasien berkulit sawo matang, rambut berwarna hitam, alis agak

tebal, hidung mancung dan memiliki jenggot.

Cara berpakaian casual, kaos lengan pendek berwarna hijau gelap,

celana pendek berwarna orange. Pakaian didapatkan kesan tidak

bersih dan pasien tidak memakai alas kaki.

10

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor

O Wawancara pertama : (tanggal 9 Januari 2011, pkl 09.30 WIB)

Pasien sedang berbaring ditempat tidur, kurang perhatian,

kurang minat untuk diwawancara, pewawancara hanya

dapat sedikit menggali pertanyaan, konsentrasi pasien tidak

baik dan mudah beralih kepada hal-hal lain.

Tatapan mata antara pewawancara dengan pasien jarang

terjadi. Kebanyakan pasien selalu menatapke arah lain.

o Wawancara kedua : (tanggal 10 Januari 2011, pkl 09.00 WIB)

Terlihat pasien lebih bersahabat dibandingkan dengan

wawancara pertama. Saat itu pasien menjawab beberapa

pertanyaan dengan baik, walaupun pasien masih

menunjukkan kesan tertutup.

Tatapan mata pasien cukup perhatian, menjawab sebagian

jawaban dengan baik, menjawab tanpa jeda yang panjang

. o Wawancara ketiga : (tanggal 11 Januari 2011, pkl 09.00 WIB)

Pasien sedang berbaring ditempat tidur namun pasien mau

untuk diajak wawancara dan pewawancara mendapatkan

informasi ketika pasien ditanya namun menjawab seadanya

Pasien semakin terlihat bersahabat dan terbuka ketika di

wawancara. Pasien mulai mau diwawancara kapan pun

pemeriksa inginkan.

3) Sikap terhadap pemeriksa

Saat diajak berbicara pasien berbicara seperlunya, cara

berbicara pasien tidak cepat, saat berbicara pandangan mata tidak

fokus, tidak mau memulai pembicaraan, kontak mata kurang saat

berinteraksi.

4) Pembicaraan ( speech )

11

o Cara berbicara : spontan

o Volume berbicara : sedang

o Irama : lancar

o Kelancaran berbicara : lancar

o Kecepatan berbicara : lambat

o Gaya berbicara : santai

o Gangguan berbicara : tidak ada afasia,

tidak ada disartria.

B. Alam Perasaan

o Mood : iritabel

o Afek : terbatas

o Kesesuaian : tidak serasi

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi

o Auditorik : ada (berisi suara-suara menyuruh untuk

memukul dan suara-suara yang

mengancam melakukan kekerasan

kepada pasien )

o Visual :ada(laki-laki hitam berkebangsaan

Amerika yang menurut pasien ingin

merampok rumahnya)

o Taktil : tidak ada.

o Olfaktorik : tidak ada.

o Gustatorik : tidak ada.

Ilusi : tidak ada.

12

Depersonalisasi : tidak ada.

Derealisasi : tidak ada.

D. Gangguan Pikir

1. Proses Pikir

o Produktivitas : miskin ide

o Kontinuitas

- Blocking : ada (terkadang pasien meninggalkan pada saat

berbicara atau pasien tiba-tiba berbicara

dengan temannya ditengah-tengah wawancara

tanpa memperdulikan pemerksa)

- Assosiasi longgar : tidak ada

- Inkoherensia : tidak ada

- Word salad : tidak ada

- Neologisme : tidak ada

o Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikir

o Preokupasi

Pasien ingin sekali pulang.

o Gangguan isi pikiran :

Waham

- Persekutorik : tidak ada

- Referensi : tidak ada

- Kebesaran : tidak ada

- Tought withdrawal : tidak ada

13

- Tought echo : tidak ada

- Tought Broadcasting : tidak ada

- Waham pengendalian: tidak ada

- Ideas of References : tidak ada

E. Sensorium dan Kognitif

Kesadaran : compos mentis, kesadaran pasien baik tidak berubah-

ubah

Orientasi : baik

o Waktu (pasien mampu menyatakan sekarang ini

siang/sore/malam)

o Tempat ( pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang

berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta

Timur)

o Orang (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh

Dokter Muda)

Daya ingat : baik

o Daya ingat jangka panjang (pasien dapat

mengingat nama sekolah SD, nama saudara kandung

dan awal pasien menggunakan narkoba)

o Daya ingat jangka pendek (pasien dapat

mengingat menu sarapan pagi tadi, pukul berapa bangun

pagi tadi)

o Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien

dapat mengingat siapa yang menjenguk pasien)

o Daya ingat segera (pasien dapat mengingat

nama dokter muda yang wawancara saat itu)

14

Konsentrasi : kurang ( pasien tidak

mampu mengurangi penjumlahan

seratus kurang tujuh )

Kemampuan Visuospasial

o Pasien dapat menggambar jam yang menujukkan pukul

15.00.

Pikiran abstrak : kurang

o Pasien tidak dapat mengetahui arti panjang tangan dan

tong kosong nyaring bunyinya.

Pengetahuan umum dan intelegensi : luas.

o Sebutkan nama Presiden RI saat ini?

SBY (pertanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien)

F. Pengendalian Impuls

Kemampuan mengendalikan impuls kehendak dan keinginan :

baik.

G. Daya Nilai

Daya nilai sosial : kurang

o Pasien lebih banyak aktivitas di tempat tidur

Uji daya nilai : kurang

o Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan

identitas pemilik) dijalan dan terdapat uang Rp.

1.000.000,- ia akan mengambil dompet dan uang

tersebut dan digunakan untuk kemauan pasien.

Daya nilai realitas: terganggu.

o Pasien merasa yakin sedang berbicara dengan orang

kulit hitam berkebangsaan Amerika.

15

H. Reality Test Ability (RTA)

Terganggu.

I. Tilikan : Derajat I

Tilikan Derajat I : pasien menyangkal dirinya sakit dan

membutuhkan pengobatan dan perawatan untuk mengatasinya.

J. Taraf dapat Dipercaya.

Dapat dipercaya.

o Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan

kesimpulan jawaban kurang lebih sama, begitu juga

setelah dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien,

semua jawabannya hampir sesuai dengan apa yang

sebelumnya pernah diceritakan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status internus

Bentuk badan : normal

Taksiran Tinggi badan : ± 163 cm

Taksiran Berat badan : ± 58 Kg

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

o Tekanan darah : 100/60 mmHg

o Suhu : 36°c

o Nadi : 80 x/menit

o Pernapasan : 20 x/menit

Kepala

o Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva

tidak anemis

16

o Telinga : sekret (-/-); dalam batas normal

o Hidung : sekret (-/-), deviasi septum nasi

(-)

o Mulut : bibir tidak kering, sianosis (-)

o Leher : pembesaran kelenjar getah

bening (-), tiroid

tidak teraba membesar

Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan.

Sistem Respiratorius : tidak ada kelainan.

Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan

Sistem Muskuloskeletal : tidak ada kelainan

Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

Sistem Dermatologi : tidak ada kelainan

Kelainan khusus lainnya : tidak ada kelainan khusus

2. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal: tidak ada

Mata

- Gerakan : baik ke segala arah

- Bentuk pupil : bulat, isokor

- Rangsang cahaya : +/+

Ekstremitas

o Bentuk : eutropi-normotonus

o Refleks fisiologis : (+)

o Refleks patologis : (-)

o Sensibilitas : (+)

o Kekuatan : 5 5

5 5

17

o Pergerakan luas : tak terbatas

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 11 November 2010 )

Hb : 10,7 gr/dl* n = 13,5-17,5 gr/dl

Leukosit : 6.300 /ul n= 4000-10.000/ul

LED : 87 mm/jam* n= 0-10 mm/jam

Hitung Jenis

Basofil : 0 % n= 0-0,9 %

Eosinofil : 3 % n=2-4 %

Netrofil : 66 % n= 50-70 %

Limfosit : 21 % n=20-30 %

Monosit : 10 %* n=2-6 %

V. IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA

RTA : Terganggu

Mood : iritable

Afek : Terbatas

Gangguan persepsi : Halusinasi (auditorik) dan (visual)

Gangguan proses pikir : Blocking

Gangguan isi pikir : tidak ada

Tilikan : Derajat I

Faktor stressor : Ada (pasien tidak memiliki pekerjaan, ayah

pasien yang keras dalam mendidik pasien dan

pernah menjadi perilaku aniaya fisik, ayah

pasien yang meninggal sejak 5 tahun yang lalu,

18

pernah mendapatkan kekerasan oleh kakaknya

laki-laki)

Taraf dapat di percaya : Dapat di percaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam :

AKSIS I : Psikosa yang berhubungan dengan ketergantungan drug

abuse (Alkohol dan Kanabis)

o Gangguan Psikosis terinduksi Alkohol (berdasarkan Kaplan

dan Sadock,Buku Ajar Psikiatri Klinis hal. 98)

Halusinasi yang paling sering adalah auditorik, biasanya

berupa suara-suara tetapi suara tersebut tidak terstruktur.

Suara-suara tersebut biasanya memfitnah, mencela, atau

mengancam.Walaupun beberapa pasien melaporkan bahwa

suara-suara tersebut bersifat menyenangkan dan tidak

mengganggu.

o Gangguan Psikosis terinduksi Kanabis (berdasarkan Kaplan

dan Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis hal.112)

Ide paranoid sementara lebih sering.

AKSIS II : Gangguan kepribadian skizoid

AKSIS III : Tidak ditemukan adanya penyakit medis

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global (GAF)

Skala 70 – 61 : Beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu

menjaga kebersihan dirinya

Fungsi pekerjaan : Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan

Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien kadang mudah bergaul terhadap

19

teman tertentu dan kadang menarik diri dari

lingkungan.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : Psikosa yang berhubungan dengan ketergantungan drug

abuse (Alkohol dan Kanabis)

AKSIS II : Gangguan kepribadian skizoid

AKSIS III : Tidak ada masalah medis

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” keluarga

AKSIS V : Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik :Tidak terdapat anggota keluarga yang

menderita gangguan jiwa

b. Psikologi :Faktor zat psikotropika karena akibat

pergaulan lingkungan

c. Sosial / keluarga : masalah keluarga dan cenderung menarik diri

dari pergaulan.

IX. DEFERENTIAL DIAGNOSA

Skizofren Paranoid

X. PROGNOSIS

Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

o Mau minum obat yang teratur.

o Ibu dan kakak laki-laki pasien masih memperhatikan dan

mendukung pasien untuk sembuh.

20

o Pasien mampu mengendalikan untuk tidak memakai zat

psikotropika.

o Menghindari lingkungan dimana pasien mudah mendapatkan

zat psikotropika

Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:

o Saudara kandung pasien yang lain tidak memperhatikan

pasien.

o Pasien selalu merasa minder akibat dilecehkan lingkunganya

karena tidak bekerja.

Kesimpulan prognosisnya adalah: dubia ad malam

X. PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi :

a. Obat Antipsikotik Tipikal: Haloperidol 5 mg, 3x1 tablet

b. Trihexyphenidyl 5 mg 3 x 1 mg tablet (diberikan bila ada efek

samping EPS)

2. Psikoterapi :

a. Suportif

- Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih

terbuka apabila mempunyai masalah. Dan jangan memperberat

pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.

- Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara

teratur..

b. Keluarga

21

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien,

sehingga dengan demikian diharapkan dapat membantu dan mendukung

dalam mempercepat kesembuhan pasien.

3. Sosioterapi :

Melibatkan pasien secara

aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJIK agar ia

dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya

secara normal

Memberikan pengertian

kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien

sekarang ini dan dapat memberikan dukungan kepada pasien

Religius

Memberikan

bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah yang wajib

dan yang sunah seperti : shalat, membaca Al-Quran dan

berzikir

Lampiran

22

23