LAPORAN PENDAULUAN2.1Definisi PostmatureKehamilan lebih bulan didefinisikan sebagai kehamilan lebih dari 294 hari,dari hari pertama haid terakhir(FIGO,1982).(Myles,2001:519)Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate/pos datisme atau pascamaturitas, adalah: kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari (WHO 1977, FIGO 1986). (Sarwono,2008:686)Kehamilan serotinus/posterm dimaksudkan dengan usia kehamilan telah lebih dari 42 minggu lengkap mulai dari hari menstruasi pertama.Untuk kehamilan yang melampaui batas 42 minggu dikemukakan beberapa nama lainnya:1. Postdate: menunjukkan kehamilan telah melampaui umur 42 minggu sejak hari pertama menstruasi.2. Postterm: menunjukkan kehamilan telah melampaui waktu perkiraan persalinan menurut hari pertama menstruasinya.3. Postmature: menunjukkan atau menggambarkan keadaan janin yang lahir telah melampaui batas waktu persalinannya, sehingga dapat menimbulkan beberapa komplikasi. (Manuaba,2007:450)2.2Etiologi Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan,sampai saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm belum jelas.Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain sebagai berikut:

1. Pengaruh progesterone

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron.

2. Teori oksitosin

Pemakaian okitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan postterm.

3. Teori Kortisol/ACTH janin

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenalin adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

4. Saraf uterusTekanan pada ganglion servilkalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm.5. HeriditerBeberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya.(Sarwono,2009:687)

2.3Patofisiologi

Pada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin sehingga tidak menyebabkan adanya his, dan terjadi penundaan persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam Rahim.

(Manuaba, 1998)2.4 DiagnosisDiagnosis postdate,postterm,kehamilan serotinus atau postmature tidak sukar asalkan mengetahui dengan baik tanggal menstruasi terakhir.Sebagian besar pasien,terutama dinegara berkembang, tanggal menstruasinya tidak diketahui sehingga diagnosis hamil serotinus dilakukan secara tidak langsung:

1. Mengetahui tanggal haid terakhir,maka perkiraan tanggal lahir dapat ditentukan dengan rumus naegle2. Melalui perkiraan tahap aktivitas janin dalam rahim,(yang sudah baku)3. Membandingkan dengan kehamilan orang lain yang sudah bersalin 4. Menggunakan ultrasonografi untuk memperkirakan berat janin,waktu persalinan,menentukan biofisik profil janin/kesejahteraan janin intrauteri.Dengan diagnosis kemungkinan hamil serotinus sehingga pertimbangan persalinan sebaiknya segera.

(Manuaba,2007:452)Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di samping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula hasil pemeriksaan antenatal. Riwayat haid

Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti.Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya,diperlukan beberapa kriteria antara lain:

Penderita harus yakin betul dengan HPHT nya

Siklus 28 hari dan teratur

Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir

Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele.Berdasarkan riwayat haid,seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan postterm kemungkinan adalah sebagai berikut:

Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir Tangal haid terakhir diketahui jelas,tetapi terjadi kelambatan ovulasi.

Kehamilan memang berlangsung lewat bulan

Riwayat pemeriksaan antenatal

Tes kehamilan.Bila pasien melakukan tes sesudah terlambat 2 minggu,maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.

Gerak Janin.Gerak janin atau quickening umumnya dirasakan ibu pada umumnya pada usia kehamilan 18-20 minggu. Primi: 18 minggu dan pada multi: 16 minggu.Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas.

Denyut jantung janin(DJJ).Dengan stetoskop laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu.Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut.

Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif.

Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler.

Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali.

Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop laennec.

Tinggi fundus uteri

Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan.Lebih dari 20 minggu,tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil pemeriksaan ultrasonografi pada trimester pertama.Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20 %

Pada umur kehamilan sekitar 16-26 minggu,ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan sekitar 7 hari dari taksiran persalinan.

Pemeriksaan sesaat setelah trimester III dapat dipakai untuk menentukan berat janin,keadaan air ketuban,ataupun keadaan plasenta yang sering berkaitan dengan kehamilan postterm,tetapi sukar untuk memastikan usia kehamilan.

Pemeriksaan radiologi

Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan.Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu,epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu,dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu.

Pemeriksan Laboratorium

Kadar Lesitin/spingomielin

Bila lesitin/spingomielin dalam cairan amnion kadarnya sama,maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu,lesitin 1,2 kali kadar spingomielin:28-32 minggu,pada kehailan genap bulan rasio menjadi 2: 1.Tes ini hanya digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umur/matang untuk dilahirkan yang berkaitan dengan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan. Aktivitas tromboplastincairan amnion (ATCA)

Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik,pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik.Bila didapat ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

Sitologi cairan amnion

Pengecetan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion.Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50 % atau lebih,maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.

Sitologi vagina

Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik> 20 %)mempunyai sensitivitas 75 %.Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.

(Sarwono,2009:687)2.5 Permasalahan Kehamilan Postterm Kehamilan Postterm mempunyai risiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm,terutama terhadap kematian perinatal (antepartum,intrapartum,dan postpartum)berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia.Pengaruh kehamilan postterm antara lain sebagai berikut.

1. Perubahan plasenta

Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin.Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen.Perubahan plasenta sebagai berikut

Penimbunan kalsium.Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta.Hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intrauterin yang dapat meningkat sampai 2-4 kali lipat.

Selaput vaskulosisisial menjadi tebal dan jumlahnya berkurang.Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta.

Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema,timbunan fibrinoid,fibosis,trombosis intervili,dan infark vili.

Perubahan biokimia.Adanya insufisiensi plasentamenyebabkan protein plasenta dan kadar DNA dibawah normal sedangkan konsistensi RNA meningkat. Sehinggadapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin.

(Sarwono,2009:690)

2. Pengaruh pada janin

Fungsi plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu.Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen.Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali.Pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara lain sebagai berikut: Berat janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta,maka terjadi penurunan berat janin.Namun seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan.Risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada kehamilan postterm meningkat 2-4 kali lebih besar dari kehamilan aterm.

Sindroma postmaturitas

Tidak seluruh neonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta.Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta yang terjadi,tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium: Stadium I: Kulit kehilangan vernik kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.

Stadium II: Seperti stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di kulit.

Stadium III: Seperti stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat Gawat janin atau kematian perinatal Umumnya disebabkan oleh:

Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosiapada persalinan,fraktur klavikula sampai kematian bayi.

Insufisiensi plasenta yang berakibat pertumbuhan janin terhambat,Oligohidramnion,Hipoksia janin,dan keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin.

Cacat bawaan

Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru lahir ialah suhu yang tak stabil,hipoglikemi,polisitemi,dan kelainan neurologik.

3. Pengaruh pada Ibu

Morbiditas/mortalitas ibu

Aspek emosi(Sarwono,2009:691)2.6 PenatalaksanaanPenatalaksanaan kehamilan lebih bulan harus memperhitungkan adanya peningkatan risiko terhadap janin sejalan dengan bertambah lamanya kehamilan.Dua bentuk asuhan yang diberikan:penatalaksanaan kehamilan dengan pengawasan janin atau induksi persalinan elektif sebelum usia gestasi 42 minggu.Keduanya bertujuan mengurangi bahaya pada janin.

(Myles,2011:521)

Sikap bidan dalam penanganan kehamilan lewat waktu:Kehamilan lewat waktu dapat membahayakan janin karena sensitif terhadap rangsangan kontraksi, yang menimbulkan asfiksia sampai kematian dalam rahim. Dalam melakukan pengawasan hamil dapat diperkirakan bahwa kehamilan lewat waktu dengan:

1. Anamnesa

Kehamilan belum lahir setelah melewati waktu 42 minggu

Gerak janinnya makin berkurang dan kadang-kadang berhenti sama sekali

Hasil anamnesa penderita perlu diperhatikan sebagai dasar permulaan.

2. Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan dapat dijumpai:

Berat badan ibu mendatar atau menurun

Air ketuban terasa berkurang

Gerak janin menurun

3. Bagaimana sikap bidan

Menghadapi keadaan demikian bidan dapat bersikap:

Melaukan konsultasi dengan dokter

Menganjurkan untuk melakukan persalinan di RS

Penderita dirujuk ke RS untuk mendapatkan pertolongan yang adekuat.

(Manuaba, 1998: 225)

Pengelolaan Kehamilan postterm :

1. Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan(postterm) atau bukan.

2. Mengidentifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin

Pemeriksaan kardiotokografi seperti nonstress test (NST) dan contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap gerak janin atau kontraksi uterus.Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin,DJJ,gangguan pertumbuhan janin,keadaan dan derajat kematangan plasenta,jumlah (indeks cairan amnion) dan kualitas air ketuban.

Beberapa pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan seperti pemeriksaan estriol. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjectif(normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal 10 kali/20 menit)

Amnioskopi.Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jerih mungkin keadaan janin masih baik.Sebaliknya,air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko 33 % asfiksia.

3. Memeriksa kematangan serviks dengan skor Bishob.Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan kehamilan postterm.Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang.

(Sarwono,2009:694)

Table 1. Skor BishopFaktor0123

Dilatasi serviks (cm)01-23-45+

Penipisan serviks (%)0-30%40-50%60-70%80%

Konsistensi serviksKerasSedangLunak

Posisi serviksPosteriorMedialAnterior

Stasi dari verteks-3-2-1, 0+1, +2

(Taber,1994:527)4. Bila serviks telah matang (dengan nilai Bishop> 5)dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin.Induksi pada serviks yang telah matang akan menurunkan risiko kegagalan ataupun persalinan tindakan.5. Bila serviks belum matang,perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri:

NST dan penilaian volume kantong smnion.Bila normal kehamilan dapat dilanjutkan dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali.

Bila ditemukan oligohidramnion,maka dilakukan induksi persalinan.

Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif,tes pada kontraksi (CST) harus dilakukan Bila positif,terjadi deselerasi lambat berulang,variabilitas abnormal( 5

Baik

normal skor < 5

ada kelainan

ada kelainan

PENANGANAN

Polindes Penilaian umur kehamilan HPHT

Riwayat obstetri yang lalu

Tinggi fundus uteri

Faktor risiko

Kehamilan > 41 minggu (rujuk)

Puskesmas Penilaian umur kehamilan HPHT

Riwayat obstetri yang lalu

Tinggi fundus uteri

Faktor risiko

Kehamilan > 41 minggu (rujuk)

Rumah Sakit Penilaian ulang umur kehamilan

Penilaian skor Bishop

Pemeriksaan fetal assessment

USG

NST (kalau perlu CST)

Skor Bishop < 5

a. NST normal

USG oligohidramnion

Bayi tidak makrosomia -> induksi persalinan

b. Deselerasi variabel -> induksi persalinan dengan observasi

c. -volume amnion normal

NST non reaktif

CST baik -> induksi persalinan

d. Kehamilan lewat dari 42 minggu sebaiknya diterminasi

Seksio sesarea dilakukan bila ada konra indikasi induksi persalinan Skor Bishop > 5

Anak tidak besar

NST reaktif

Penempatan normal

Lakukan induksi (sambil observasi)

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan kehamilan posterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di rumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score).

Ada beberapa cara untuk penatalaksanaan kehamilan posterm, antara lain:

a. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

b. Induksi dengan oksitosin.

c. Bedah seksio sesaria.

The American College of Obstetricians and Gynecologist mempertimbangkan bahwa kehamilan postterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat, antara lain:

1. Kehamilan aterm

2. Ada kemunduran his3. Ukuran panggul normal

4. Tidak ada disproporsi sefalopelvik

5. Janin presentasi kepala

6. Serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka). 7. Sudah dilakukan pengukuran pelvik sebelumnya.

Bila nilai pelvis (PS) > 8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.

Bila PS > 5, dapat dilakukan drip oksitosin.

Bila PS < 5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu, kemudian lakukan pengukuran PS lagi.

Tatalaksana yang biasa dilakukan ialah induksi dengan Oksitosin 5 IU. Sebelum dilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulu kesejahteraan janinnya dengan alat KTG (Kardiotokografi), serta diukur skor pelvisnya. Jika keadaan janin baik dan skor pelvis > 5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Induksi persalinan dilakukan dengan Oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat.

Selama pemberian infus, kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan. Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip Oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

Tindakan operasi seksio cecaria dapat dipertimbangkan pada:

a. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang

b. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau

c. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.

Pada kehamilan yang telah melewati 40 minggu dan belum menunjukkan tanda-tanda inpartu, biasanya langsung segera diterminasi agar resiko kehamilan dapat diminimalis.Persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode:

1. Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon)

Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin atau sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%, banyak digunakan.Teknik induksi dengan infus glukosa lebih sederhana, dan mulai dengan 8 tetes, dengan maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan setiap 15 menit sebanyak 4 sampai 8 tetes sampai kontraksi optimal tercapai.Bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan selang waktu 24 sampai 48 jam atau lakukan opersai seksio sesarea.

2. Memecahkan ketuban

Memecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. Setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belum berlangsung kontraksi otot rahim dapat diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin

3. Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandin

Telah diketahui bahwa kontrasi otot rahim terutama dirangsang oleh prostaglandin. Pemakaian sebagai induksi persalinan dapat dalam bentuk infus intravena (Nalador) dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria).Menurut Arief Mansjoer (2001) Penatalaksanaan kehamilan lewat waktu bila keadaan janin baik dapat dilakukan dengan cara:

Tunda pengakhiran kehamilan selama 1 inggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 3 hari kemudian, Bila hasil positif, segera lakukan seksio sesarea.

Induksi Persalinan.DAFTAR PUSTAKA

F Hacker,Nevile,dkk.2001.Essensial Obstetri dan Ginekologi.Jakarta:HipokratesManuaba,I.B.G dkk.2007.Pengantar Kuliah Obstetri.Jakarta:Penerbit Buku KedokteranEGCPrawirohardjo,Sarwono.2009.Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT Bina PustakaManuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluatga Berencana. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCMyles. 2011. Buku Ajar Bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC15