ASUHAN KEBIDANAN

P1102 Post SC a/i PEB Impending Eklampsia di RSU Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal, Waktu Pengkajian : 13-04-2013 Pk.10.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruangan Irna Obgyn Merpati

S :

- Identitas

No. RM : 12.23.45.11

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. I

Umur : 37 thn Umur : 39 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : wiraswasta

Alamat :

- Keluhan : kepala pusing dan nyeri perut bagian bawah

- Riw.Obstetri :

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Ke

-UK Komp Jns Pnlng Tmpt Komp B/P JK

T/

GH/M

Umu

rKomp Lakt Komp

1 9 bln - SptBida

nBPS -

4000gr/

53cmLk T H

13

thn-

ASI

Eks-

2 Nifas ini

- Riw. Kehamilan, Persalinan,dan Nifas sekarang :

Kehamilan : ANC 7x di Bidan dan dr. SpOG sejak UK 3 bulan. Pada hamil 7 bulan

kaki bengkak serta setiap periksa TD naik dan terakhir periksa di dr.

SpOG pada hamil 8 bulan TD 170/100 mmHg disertai protein urin,

kemudian ibu dirujuk ke RSU Dr. Soetomo Pk. 21.00 (10/04-13). KSPR:

14

Persalinan : Ibu datang ke RSU masuk IRD dengan hasil pemeriksaan his jarang, ᴓ

1cm, eff.25%, Ket.utuh, preskep, HI. DJJ 12-13-12 (148x/mnt) TBJ 2300

gram. Ibu diterminasi kehamilannya dengan induksi misoprostol. Setelah

18 jam induksi, tidak ada kemajuan persalinan skor pelvik < 5 kemudian

keadaan ibu memburuk dengan mual muntah, nyeri kepala dan TD

180/120 mmHg, maka ibu dilakukan SC sito. LSCS dilakukan selama 1

jam disertai tubektomi tgl.11-04-2013 Pk.19.00-20.00. keadaan bayi tidak

langsung menangis, AS 5-7 lahir Pk.19.15 (11/04-2013) JK Pr, B/P 2600

gram/49 cm, bayi dirawat di R.Neonatus.

Nifas : selama di ROI tidak terjadi komplikasi, namum TD masih tinggi

160/100 mmHg. ibu dipindah ke R.Merpati tgl. 12/04-2013 Pk.11.00 hasil

observasinya TD 150/110 mmHg, UT 1000cc/24 jam, sudah MSS, tidak

terdapat tanda bahaya nifas yang lain.

- Pola :

Nutrisi : Makan TKTP RG dari rumah sakit sejak tadi pagi, 1 porsi habis, minum

max. 1000cc/ 24 jam

Eliminasi : BAB belum sejak tgl.11/04-2013, BAK memakai DC

Personal Hygiene: ibu diseka dan diganti pembalutnya 2x sehari

Mobilisasi : miring kanan dan kiri serta duduk

- Riw. Kesehatan: ibu tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit TBC, PMS/IMS,

Hepatitis, DM, epilepsi, gangg.jantung dan gangg.ginjal. ibu saat ini mengalami

hipertensi akibat kehamilan.

O :

- Umum : K/u cukup, kesadaran composmentis

TTV: TD 150/110 mmHg, N 86x/mnt, S 36,5 C, RR 20x/mnt

BB: 90 kg TB: 170 cm

- Fisik :

Muka : agak pucat, tidak oedema, konjungtiva merah muda, sklera putih, bibir lembab

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan pembuluh vena jugularis

Payudara: putting menonjol ka/ki, kolostrum keluar ka/ki, tidak teraba massa abnormal

Perut : tampak jahitan post op tertutup verban bersih tidak ada rembesan

Genetalia: tidak ada oedema dan tidak ada luka, lochea rubra 1 cotex

Ekstremitas: atas tidak oedema terpasang pemflon infus di taki

Bawah terdapat oedema ka/ki, tidak ada tanda human sign ka/ki, reflek patela ada

ka/ki

- Penunjang :

Tgl.11-04-2013:

Hb 10,6 gr%, HCT 31.3 %

Na/ Cl/K: 139/ 109/ 3.6

Bun/ SK : 5,4/ 0,48

OT/ PT : 15/ 4

Albumin: 3,01

GDA : 79

Protein urin: ++

(lebih lengkap terlampir)

- Terapi yang diberikan :

Asam mefenamat 3x500 mg

Roboransia (SF) 1x1

Nifedipin 3x10 mg

Dopamet 3x 250 mg

A : P1102 Post SC, MOW hari ke-1 a/i PEB impending Eklampsia

P : Tgl. 13-04-2013

Jam 10.10 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu

memahami (Bd.A)

Jam 10.25 KIE teknik relaksasi dan gizi seimbang, ibu melakukan relaksasi pernafasan dalam

dan ibu memahami KIE yang disampaikan (Bd.A)

Jam 11.00 mengobservasi intake-output, minum 250 cc air putih selama 8 jam dan UT 400

cc/ 8 jam (Bd.A)

Jam 12.00 memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi TKTP RG, ibu menghabiskan 1 porsi

Jam 14.00 memberikan obat nifedipin 10 mg, dopamet 250 mg, asam mefenamat 500 mg,

tidak ada rekasi alergi (Bd.A)

Jam 14.30 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 170/ 100 mmHg N 80x/mnt

S36,1 C RR 20x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ½ cotex, TFU 2

jr↓pst UC baik, verban jahitan post op bersih tidak ada rembesan) (Bd.R)

Jam 15.00 melakukan vulva hygiene dan mengganti pembalut, vulva bersih dan terpasang

pembalut 1 bersih (Bd.R)

Jam 15.15 menyeka ibu, muka dan badan ibu bersih (Bd.R)

Jam 15.30 mengkaji ulang keluhan yang dirasakan, ibu tidak pusing dan nyeri abdomen

berkurang (Bd.R)

Jam 18.00 Mengobservasi intake-output, minum 250 cc air putih /7 jam dan UT 300 cc/7 jam

Jam 20.00 memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi TKTP RG, ibu menghabiskan 1 porsi

(Bd.R)

Jam 21.00 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 150/ 100 mmHg N 78x/mnt

S36,3 C RR 20x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ¼ cotex, TFU 2

jr↓pst UC baik, verban jahitan post op bersih tidak ada rembesan) (Bd.S)

Jam 22.00 memberikan obat nifedipin 10 mg, dopamet 250 mg, asam mefenamat 500 mg,

dan SF 1 tidak ada rekasi alergi (Bd.S)

Jam 22.10 KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami (Bd.S)

Tanggal 14-04-2013

Jam 04.00 melakukan vulva hygiene dan mengganti pembalut, vulva bersih dan terpasang

pembalut 1 bersih (Bd.S)

Jam 04.30 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TTV (TD 170/ 100 mmHg N

78x/mnt S 36,3 C RR 20x/mnt), tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ½

cotex, TFU 2 jr↓pst UC baik, verban jahitan post op bersih tidak ada rembesan)

(Bd.I)

Jam 05.00 Mengobservasi intake-output, minum 400 cc air putih /10 jam dan UT 600 cc/10

jam (Bd.I)

Jam 05.30 membantu ibu makan sebelum minum obat, ibu makan 1 buah roti (Bd.I)

Jam 06.00 memberikan obat nifedipin 10 mg, dopamet, 250 mg dan asam mefenamat 500

mg, tidak ada reaksi alergi (Bd.I)

Jam 06.30 KIE mobilisasi dan personal higiene, ibu belajar berjalan dan memahami KIE

yang disampaikan (Bd.I)

Jam 07.00 melepaskan DC dan pemflon infus, ibu tidak terpasang DC dan pemflon (Bd.I)

Catatan Perkembangan

Tgl. 14-04-2013 jam 08.00 WIB

S : badan sudah merasa nyaman, tidak pusing, dan nyeri perut hanya sesekali

O : k/u baik, kesadaran composmentis

TTV: TD 170/100 mmHg, N 80 x/mnt, S 36,3 C, RR 20 x/mnt

Payudara: ASI merembes tidak ada bendungan

Perut: TFU tengah pusat-simpisis, UC baik, verban jahitan post op bersih tidak ada

rembesan, kandung kemih kosong, UT dalam 24 jam 1300 cc

Genetalia: lochea rubra ½ cotex

Ekstremitas bawah oedema berkurang ka/ki

Terapi yang diberikan : dopamet 250 mg 3x; Asam mefenamat 3x500 mg; SF 2x1

A : P1102 Post SC, MOW hari ke-2 a/i PEB Impending Eklampsia

P : tgl. 14-04-2013

Jam 09.00 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu

memahami (Bd.R)

Jam 09.15 membantu ibu mobilisasi jalan, ibu pindah ruangan dari ruang observasi ke ruang

perawatan biasa (Bd.R)

Jam 09.30 KIE perawatan payudara dan cara menyusui yang benar, ibu memahami dan ibu

ditemani keluarga memakai kursi roda ke ruang bayi untuk mempraktekan cara

menyusui yang benar. (Bd.I)

Jam 11.00 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 160/ 100 mmHg N 82x/mnt

S36,2 C RR 20x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ½ cotex, TFU

tengah pusat-simpisis UC baik, verban jahitan post op bersih tidak ada rembesan)

(Bd.I)

Jam 11.15 Mengobservasi intake-output, minum 300 cc air putih /8 jam dan UT 400 cc/8 jam

(Bd.I)

Jam 12.00 memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi TKTP RG, ibu menghabiskan 1 porsi

(Bd.I)

Jam 14.00 memberikan obat: dopamet 250 mg, asam mefenamat 500 mg, tidak ada rekasi

alergi (Bd.S)

Jam 14.30 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 160/ 110 mmHg N 82x/mnt

S36,2 C RR 20x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ½ cotex (belum

ganti sejak pagi) TFU tengah pusat-simpisis UC baik, verban jahitan post op

bersih tidak ada rembesan) (Bd.S)

Jam 15.00 KIE personal hyigiene dan eliminasi, ibu sudah cuci muka dan ganti pembalut

sendiri, BAK/BAB +/- (Bd.S)

Jam 20.00 memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi TKTP RG, ibu menghabiskan 1 porsi

(Bd.S)

Jam 22.00 memberikan obat nifedipin 10 mg, dopamet 250 mg, asam mefenamat 500 mg,

dan SF, tidak ada rekasi alergi (Bd.A)

Tgl. 15-04-2013

Jam 05.00 membantu ibu membersihkan diri dan mengganti pembalut, ibu bisa seka dan

ganti pembalut sendiri (Bd.A)

Jam 05.30 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 120/ 800 mmHg N 82x/mnt

S36 C RR 18x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ¼ cotex (belum

ganti sejak sore) TFU tengah pusat-simpisis UC baik, verban jahitan post op

bersih tidak ada rembesan) (Bd.A)

Jam 05.45 membantu ibu makan sebelum minum obat, ibu makan 1 buah roti (Bd.A)

Jam 06.00 memberikan obat nifedipin 10 mg, dopamet, 250 mg dan asam mefenamat 500

mg, tidak ada reaksi alergi (Bd.A)

Jam 06.30 mengkaji pola eliminasi, ibu ibu sudah BAB 1x pagi ini (Bd.A)

Tanggal 15-04-2013

S : Payudara terasa penuh, nyeri jahitan operasi jarang dirasakan

O : K/U baik; TTV (TD:120/80 mmHg, N:76 x/menit, S: 36,1°C, RR: 20x/menit)

mammae penuh ka/ki; abdomen : UC baik; TFU tengah pusat-symphisis luka jahitan

operasi terbungkus verban bersih; lochea rubra; ekstremitas tidak oedema.

Terapi: ganti verban, cek protein urine, darah lengkap, kimia darah, terapi PO

dilanjutkan (methyldopa 3x250 mg, nifedipin 3x10 mg dan sulfas ferosus 2x1 tablet)

A : P1102 Post SC MOW hari ke-3 a/i PEB impending Eklampsia

P : 15/4/2013

Jam 09.00 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu

memahami (Bd.I)

Jam 09.15 membersihkan tempat tidur dan merapikannya, tempat tidur bersih dan rapi (Bd.I)

Jam 09.30 merawat jahitan operasi, jahitan kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi (Bd.I)

Jam 10.00 menyiapkan sediaan darah dan urin, tunggu hasil (Bd.I)

Jam 10.15 menganjurkan ibu menyusui bayinya kembali, ibu pergi ditemani keluarga ke

ruang bayi untuk menyusui (Bd.A)

Jam 12.00 memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi TKTP, ibu menghabiskan 1 porsi

(Bd.A)

Jam 12.30 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 120/ 90 mmHg N 80x/mnt

S36,4 C RR 20x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ½ cotex, TFU

tengah pst-simpisis UC baik, verban jahitan post op anti air bersih tidak ada

rembesan) (Bd.A)

Jam 14.00 memberikan obat, nifedipin 10 mg, dopamet 250 mg, SF 1, tidak ada rekasi alergi

(Bd.R)

Jam 14.15 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 110/ 70 mmHg N 76x/mnt

S36,4 C RR 18x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ½ cotex, TFU

tengah pst-simpisis UC baik, verban jahitan post op anti air bersih tidak ada

rembesan) (Bd.R)

Jam 15.00 menganjurkan ibu mandi, ganti pembalut dan BAB-BAK bila ingin, ibu sudah

mandi dan ganti pembalut sendiri, BAB sudah tadi pagi, BAK lancar (Bd.R)

Jam 16.00 menginformasikan hasil pemeriksaan darah dan urin, Hasil Hb 9,74 gr/dL; WBL

10,4; PLT 377; OT/PT 24/13; albumin 3,2; K 3,0 (lebih lengkap terlampir)

(Bd.R)

Jam 20.00 memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi TKTP, ibu menghabiskan 1 porsi

(Bd.S)

Jam 21.00 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 130/ 70 mmHg N 82x/mnt

S36,4 C RR 18x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ¼ cotex, TFU

tengah pst-simpisis UC baik, verban jahitan post op anti air bersih tidak ada

rembesan) (Bd.S)

Jam 22.00 memberikan obat, nifedipin 10 mg, dopamet 250 mg, SF 1, tidak ada rekasi alergi

(Bd.S)

Tgl.16-04-2013

Jam 05.00 menganjurkan ibu membersihkan diri dan ganti pembalut, ibu mandi dan ganti

pembalut sendiri

Jam 05.30 mengobservasi TTV dan tanda bahaya nifas, hasil TD 130/ 70 mmHg N 82x/mnt

S36,4 C RR 18x/mnt, tidak ada tanda bahaya nifas (lochea rubra ¼ cotex, TFU

tengah pst-simpisis UC baik, verban jahitan post op anti air bersih tidak ada

rembesan) (Bd.S)

Jam 06.00 memberikan obat, nifedipin 10 mg, dopamet 250 mg, SF 1 dan tambahan terapi

KSR 1, tidak ada rekasi alergi (Bd.S)

Tanggal 16-04-2013 Pk. 08.00

S : tidak ada keluhan, igin segera pulang dan menjemput bayinya

O : k/u baik, TTV (TD 110/70 mmHg, N 78 x/mnt, S 36,3 C, RR 20x/mnt)

Payudara teraba penuh, ASI merembes keluar; perut TFU tengah pusat-simpisis; jahitan

post op terbungkus verban anti air bersih tidak ada rembesan; lochea sanginolenta.

Adv. ibu bisa KRS hari ini

A : P1102 Post SC, MOW hari ke-4 a/i PEB Impending Eklampsia

P : tgl. 16-04-2013

Jam 09.30 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu

memahami (Bd.A)

Jam 09.45 memberi tahu ibu dan keluarga bahwa ibu bisa pulang hari ini, ibu sangat senang

dan keluarga mengurus administrasi yang diperlukan (Bd.A)

Jam 10.00 memberikan terapi yang untuk diminum di rumah, ibu menerima (Bd.A)

Jam 10.05 KIE cara minum terapi yana dberikan, nutrisi dan tanda bahaya, ibu memahami

(Bd.A)

Jam 10.15 memberikan surat pengambilan bayi, keluarga menerima (Bd.A)

Jam 10.30 Meminta surat kontrol, keluarga menyerahkan (Bd.A)

Jam 10.45 mengingatkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi yaitu tgl.21-04-2013, ibu dan

keluarga memahami (Bd.A)

Hasil pemeriksaan hematologi 11 April 2013

WBC : 9,8 x 103 /uL N (3,70-10,01)

NEU : 5,97 % N (1,63-6,96)

LYM : 1,55 % N (1,09-2,99)

MONO : 0,673 % N (0,240-0,790)

EOS : 0,05 % N (0,03-0,44)

BASO : 0,31 % N (0,00-0.8)

RBC : 0,356 x 106 u/L N (3,6-4.69)

HGB : 10,6 gr/dl N (10,8-14,2)

HCT : 31,3 % N (37,3-53,7)

MCV : 87,7 fL N (81,1-96,0)

MCH : 25,8 pg N (27,0-31,2)

MCHC : 31,1 g/dl N (31,8-35,4)

RDW : 14,3 % N (11,5-14,5)

PLT : 119 x 103 /uL N (155-366)

MPV : 7,7 fL N (6,9-10,6)

Gula Darah Acak = 79 mg/dl N<100 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik 11 April 2013

Albumin : 3,01 g/dl N (3,4-5,0)

Natrium : 139

Clorida : 109

Kalium : 3,6

Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal dan Hati 11 April 2013

BUN : 5,4

SK : 0,48

OT : 15

PT : 4

Hasil Pemeriksaan Urine Lengkap 11 April 2013

GLU : negative

BIL : negative

KET : negative

SG : 1.011

BLD : 1,030

pH : 5,3

PRO : ++

URO : negative

NIT : negative

LEU : negative

Colour : yellow

Clarity : Clear

Eritrosit : 1-2

Leukosit : 1-3

Epitel : sedikit

Kristal : negative

Silinder : negative