ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN DENGAN PEB

NO. REGISTER : 215327

MRS TANGGAL/ JAM : 22 APRIL 2011/08.30 WIB

TANGGAL PENGKAJIAN : 22 APRIL 2011/08.30 WIB

DIRAWAT DI RUANG : RUANG BERSALIN RSUD Dr. SOEDOMO

TRENGGALEK

I. DATA SUBJEKTIF

IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. S Nama Ibu : Tn. W

Umur : 32 tahun Umur : 37 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp.750.000,00

Alamat : Ds.Sukorame

RT7/RW3

Kec.Gandusari Kab.

Trenggalek

: Ds. Sukorame

RT7/RW3

Kec.Gandusari

Kab. Trenggalek

II

.

DATA SUBJEKTIF

1 Keluhan Utama

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua dengan usia

kehamilan 8 bulan.

ibu mengatakan sejak.......tangan dan kaki terasa kesemutan dan

bengkak.

Ibu mengatakan kepalanya terasa pusing sejak........

Ibu mengatakan datang ke rumah sakit karena kiriman dokter SpOG

2 Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan : kawin Tidak

Jika kawin : berapa kali:1 kali lamanya 11 tahun usia 20 tahun

3 Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun HPHT: 17 Agustus 2010

Siklus : 28 hari HPL : 14 Mei 2011

Teratur : ya

Lama : 7 hari

Banyaknya : 2 x ganti pembalut/hari

Dismenorhoe : ya (awal menstruasi)

Bau

Flour albus

Bau/ warna

:

:

ada

tidak berbau/ warna putih bening

4

4

.

Riwayat Kehamilan sekarang

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Persalinan Nifas

Hamil

keTgl. Lahir

Umur

Keh.

Jenis

persal.

Penolon

g

KomplikasiJK

BB

lahirLaktasi Komplikasi

Ibu Bayi

1 20 April

2001

9 bln Spontan Bidan Tidak

ada

Tidak

ada

Pr 3200

gramIya

Tidak ada

2.Hamil ini

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No. Jenis

Kontrasepsi

Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara

Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat

Suntik 1

bulan

Ibu lupa Bidan BPS Tidak

ada

Juni

2010

ibu

berhenti

KB

- -

6

.

Riwayat Kesehatan

a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita:

Keluarga mengatakan ibu dioperasi karena tensi ibu tinggi yakni 200/120 mm Hg.

Keluarga menyatakan bahwa tensi ibu mulai tinggi sejak tanggal 18 April 2011.

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :

Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit berat seperti asma,

hipertensi, jantung, DM dsb.

7

.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir

Masa Kehamilan : 36 5/7 minggu

Tempat persalinan : RSUD Dr SOEDOMO TRENGGALEK

Jenis persalinan : SC

Komplikasi : PEB

Plasenta : lengkap

a. Lahir : Manual

b. Ukuran/Berat : Diameter 20 cm/berat 500 gram

c. Tali pusat : panjang 50 cm, insersio: sentralis

d. Kelainan : Tidak ada

Perinerum : Utuh

Perdarahan SC : 250 cc

Lama SC : 45 menit

Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal : 24 April 2011 jam. 12.55 WIB

Masa Gestasi : 36 5/7 minggu

BB/PB lahir : 2930 gram/47 cm

Nilai APGAR : 1-1

Jenis kelamin : Perempuan

Cacat Bawaan : tidak ada

Rawat Gabung : tidak

Keadaan Umum : Buruk

8

.

Riwayat Post Partum

Mobilisasi : Ibu belum bisa menggerakkan anggota tubuhnya karena

masih dalam pengaruh anastesia.

Pola makan : Puasa.

Pola tidur : Ibu mengantuk karena masih dalam pengaruh anastesia.

Aktivitas : Bedrest

Personal hygiene : Belum.

Pola eliminasi

a. BAB : Belum /flatus (-)

b. BAK : Terpasaang DC 50cc warna kuning jernih bau khas

9

.

Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : diinginkan tidak diinginkan

b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya :

Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya.

c. Tinggal serumah dengan suami dan orang tua.

d. Orang terdekat ibu : suami.

e. Tanggapan keiuarga terhadap kelahiran bayi:

Keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayi tersebut dan selalu membantu ibu selama

dilakukan perawatan setelah operasi.

f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi:

Ibu mengatakan masa nifas adalah masa keluarnya darah sehabis melahirkan.

10

.

Pertanyaan yang diajukan :

Ibu menanyakan apa saya boleh minum.

III. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum

√ Lemah Baik Cukup

2. Kesadaran

Composmentis Somnolen Apatis

3. Keadaan emosional

Stabil tidak stabil

4. Tanda Vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 88 x per menit

√

√

Pernapasan : 24 x /menit

teratur dalam tidak teratur

Suhu : 36,8°C

aksila oral rektal

BB/TB : tidak dikaji/158 cm

5. Kepala dan Leber Edema Mata Pupil Reaksi cahaya

Edema : ya tidak

Mata : simetris

Pupil :

Reaksi cahaya : positif negatif

Konjungtiva : pucat merah muda

Sklera : putih ikterus

6. Mulut dan gigi : bersih, bibir merah dan kering, caries tidak ada.

7. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelenjar

limfe.

8. Payudara ka/ki

Bentuk : Simetris, membesar.

Benjolan : Tidak teraba.

Putting susu : Menonjol.

Pengeluaran : Kolostrum. .

Keluhan : Tidak ada.

9. Abdomen

Abdomen : Mengecil

Bising usus : Ada

Kembung : Tidak

Bekas luka operasi : Ada, tertutup curafor, tidak merembes nanah dan darah.

TFU : setinggi pusat.

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : kosong.

10. Ekstremitas

Atas

Terpasang infus RL 30

tetes/menit

Edema : Ada +/+

Varices : Tidak ada -/-

Bawah

Edema : Ada +/+

Varises : Tidak ada -/-

Patella : Ada +/+

11. Genetalia luar

Edema : tidak ada.

Varices : tidak ada.

Perineum : utuh, tidak ada bekas luka.

Pengeluaran lochea : Lochea rubra (setengah pembalut)

12. Anus : Tidak hemoroid.

IV. Pemeriksaan Penunjang :

1. Tanggal 23-04-2011

Pemeriksaan

rotgen

: COR tampak besar karena posisi pasien tidur. Secara umum normal

2. Tanggal 22-04-2011

DL (%) (103/ µL)

WBC : 8.8 103/µL LY 35.3 3.1

RBC : 4.62 106/µL MU 5.9 0.5

HGB : 12.6 g/Dl GR 58,8 5.2

HCT : 39.4 % RWD : 13.4 %

MCV : 85.3 fL PCT : 0.12 %

MCH : 27.3 ρg MPV : 5.5 Fl

MCHC : 32.0 g/dL PDW : 19.6H %

PLT : 222 103/µL CT : 10’00”

Kimia darah BT : 2’00”

Gula darah

puasa

: 66 (70-110mg/dl) Faal hati

SGOT/AST : 22,2 (9-25 u/l)

SGPT/ALT 10,5 (7-30u/l)

Total protein 5,3 (5,7-8,4 g/dl)

Albumin 2,3 (3,1-4,1 g/dl)

UL

Urine Sedimen

Berat jenis : 1,015 Eritrosit : 4-5 /LBW

PH : 6,0 Leukosit : 0-1 /LBW

Leukosit : negatif Silinder : Negatif

Nitrit : negatif Ephitel : 0-1

Urobilinogen : negatif Kristal : 0-1

Protein : 3+ Faal Hati

Blood : negatif Kreatinin : 0,7 (0,6-1,1 mg/dl)

Keton : negatif bun : 8.0 (10-20 mg/dl)

Billirubin : negatif

Glukosa : negatif

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU POST SC HARI KE-1 DENGAN PEB

Pembimbing Klinik

Herlina Eny, S.Kep. Ners

Sri Ismini, Amd. Keb.

Disusun oleh :

1. Fitri Pujiastuti (0802200014)

2. Novita Mei Saputri (0802200025)

3. Nurul Farida (0802200026)

4. Rifa Dwijayanti (0802200030)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI

2011

II. INTERPRETASI DATA

Tgl/jam Data dasar Diagnosa / kebutuhan / masalah

1.

240411/

13.30

WIB

Data Subjektif :

Ibu mengatakan ini adalah persalinan

kedua dengan cara operasi. Anak

pertamanya umur 10 tahun.

Ibu mengatakan merasa haus, dan

menanyakan boleh minum atau tidak.

Data objektif :

- KU : lemah

- Kesadaran : Somnolen

- Keadaan emosional :Stabil

- TD : 100/60 mmHg

- Nadi : 88x per menit

- Pernapasan : 24x per menit

- Suhu : 368 0 C

- BB/TB : tidak dikaji/158cm

Payudara :

Bentuk : simetris

Puting susu : menonjol

Pengeluaran : colostrum

Abdomen :

Bekas luka opersai : Ada, tertutup curafor,

tidak merembes nanah dan darah.

TFU : setinggi pusat

Bising usus : ada

Flatus : (-)

Kontraksi uterus : baik

Kandung kemih : kosong DC = 50 cc

Ano Genital :

Dx : P2002 Post SC Hari ke-1

dengan PEB

2.

240411/

13.30

WIB

3.

Perineum : utuh, tidak ada bekas luka

Pengeluaran Pervaginam = lochea rubra

(setengah pembalut)

Ektremitas :

Atas :

Terpasang Rl 20 tetes/menit

Edema : ada +/+

Varises : tidak -/-

Bawah

Edema : ada +/+

Varises : tidak -/-

Patella : +/+

DS : Ibu mengatakan bahwa ibu merasa sakit

pada perutnya setelah dioperasi dan ibu

pusing.

DO :

- KU : lemah

- Kesadaran : Somnolen

- Keadaan emosional :Stabil

- TD : 100/60 mmHg

- Nadi : 88x per menit

- Pernapasan : 24x per menit

- Suhu : 368 0 C

Mobilisasi : Ibu belum bisa menggerakkan

anggota tubuhnya karena masih dalam

pengaruh anastesia.

Ibu nampak menahan sakit saat nakes

memeriksa TFU.

DS : -

DO : tubuh ibu tampak kurang segar dan

bersih

Masalah : ketidaknyamanan

karena nyeri bekas luka SC

Kebutuhan: personal hygene

III. INTERVENSI

Tgl/jam Diagnosa Intervensi Rasional

1.

240411/

13..30

WIB

Dx:

P2002 postSC Hari

ke-1 dengan PEB

Tujuan :

- Kala IV berjalan normal

tanpa komplikasi

Kriteria Hasil :

- KU : Baik

- Kesadaran : Composmentis

- Keadaan emosional : Stabil

- TD : 110-120 mmHg

- Nadi : 60 – 80 x/menit

- Pernapasan : 16 – 20 x/menit

- Suhu : 36,5-37,5oC

- Payudara :

Bentuk : simetris

Puting susu : menonjol

Pengeluaran : colostrum

-Abdomen :

Bekas luka opersai : Ada,

tertutup curafor, tidak

merembes nanah dan darah.

TFU : setinggi pusat

Bising usus : ada

Flatus : (+)

Kontraksi uterus : baik

Kandung kemih : kosong

-Ano Genital :

Perineum : utuh, tidak ada

bekas luka

Pengeluaran Pervaginam =

lochea rubra (setengah

2. Mx: ketidaknyamanan

karena nyeri bekas

luka operasi

pembalut)

-Ektremitas :

Atas :

Edema : tidak -/-

Varises : tidak -/-

Bawah

Edema : tidak -/-

Varises : tidak -/-

Patella : +/+

Intervensi :

1. Obervasi TTV tiap 15

menit pada 1 jam pertama

dan tiap 30 menit pada 1

jam kedua

2. Observasi TFU, UC dan

pengeluaran pervaginam

3. Observasi output dan

input.

4. lakukan Advise dokter.

5. Kolaborasi dengan

keluarga

Tujuan: rasa nyeri ibu

berkurang atau hilang

KH:

- Ibu tampak lebih nyaman

dalam menghadapi

1. Keadaan umum pasien

terpantau secara ketat

setelah operasi.

2. Untuk mendeteksi dini

adanya haemorarghia

postpartum

3. untuk mengetahui dan

mengatur

keseimbangan cairan

tubuh.

4. Pasien mendapatkan

perawatan yang tepat

sesuai advise dokter.

5. Mempermudah nakes

dalam merawat pasien

karena keluarga dapat

membantu melakukan

perawatan.

3. Kebutuhan : personal

hygene

pemeriksaan TFU

- Ibu segera dapat melakukan

mobilisasi dini

Intervensi :

1. Jelaskan fisiologi nyeri

bekas luka operasi seara

sederhana

2. Berikan obat anti nyeri

sesuai advice dokter.

Tujuan : ibu dibantu

keluarganya dapat menjaga

personal hygene sehingga

ibu dapat mersa nyaman

dan mengurangi resiko

infeksi.

KH :

Ibu terlihat bersih dan segar.

Tidak ada tanda REEDA

pada bekas luka operasi

Intervensi :

1. Anjurkan keluarga

menyiapkan plastik

hitam jika ibu ingin

muntah dengan posisi

kepala ibu miring.

2. Anjurkan keluarga

menyibin ibu 2x sehari.

3. Anjurkan ibu sering

mengganti pembalut

minimal 2-3x ganti

pembalut/ hari.

1. Ibu dan keluarga

mengetahui fisiologi

terjadinya nyeri

2. Obat analgesik dapat

membantu menurukan

ketidakyamanan

akibat nyeri luka

jahitan

1. Mengantisipasi bila

ibu untah sehingga

ibu tetap bersih dan

tidak tersedak.

2. Dengan disibin

2x/hari dapat

mencegah bahaya

infeksi.

3. Locea rubra

merupakan medi

tumbuhnya bakteri

yang baik sehingga

dapat memicu

infeksi,.

IV. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Implementasi

1.

240411/

13..30

WIB

1. Obervasi TTV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua

2. Observasi TFU, UC dan pengeluaran pervaginam

13.30

13.45

14.00

14.15

14.30

15.0

15.30

3. Observasi output dan input.

Input : 500ml RL IV drip oksitosin 10 iu 30 tetes/menit

Output : DC 50 cc

4. lakukan Advise dokter

- Injeksi Vitamin C 200mg

- Antrain 1000 mg

- Alinamine F 25 mg

- Cefotaxime 1 gr

- Metronidazol infus 100 ml 30 tetes/menit

- Gentamycin 80 mg

- Drip oksitosin 10 iu 30 tpm dalam 500ml infus RL

5. Kolaborasi dengan keluarga untuk merawat pasien seperti menyibin dsb.

1. Menjelaskan fisiologi nyeri bekas luka operasi secara sederhana

2. Memberikan obat anti nyeri sesuai advice dokter

Jam TD Nadi Suhu Pernapasan

13.30 100/60 mmHg 88 x/ menit 36,8oC 24 x/ menit

13.45 100/60 mmHg 88 x/ menit 38, 2o C 24 x/ menit

14.00 100/60 mmHg 86 x/ menit 38,2o C 20 x/ menit

14.15 120/80 mmHg 86 x/ menit 37,7 oC 21 x/ menit

14.30 120/80 mmHg 84 x/ menit 37,9o C 20 x/ menit

15.00 120/80 mmHg 84 x/ menit 37,8oC 21 x/ menit

15.30 140/90 mmHg 84x/menit 37,5 oC 20x/menit

2.

240411/

13..30

WIB

3.

240411/

13..30

WIB

- Antrain 1000 mg

1. Menganjurkan keluarga menyiapkan plastik hitam jika ibu ingin muntah dengan posisi

kepala ibu miring.

2. Menganjurkan keluarga menyibin ibu 2x sehari.

3. Menganjurkan ibu sering mengganti pembalut minimal 2-3x ganti pembalut/ hari.

V. EVALUASI

1. Tanggal 24 April 2011 Jam : 15.30 WIB

Dx : P2002 PostSC Hari ke-1 dengan PEB

S : Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada perutnya

O : KU : cukup

TTV : TD : 140/90 mmHg

N : 80x / menit

S : 370 C

RR : 22 x / menit

Payudara : puting susu menonjol +/+

Pengeluaran Colostrum +/+

Abdomen : Terdapat luka bekas operasi vertical tertutup curafor + 10 cm

TFU : 2 jari di bawah pusat

UC : Baik

Bising usus : ada

Kembung : tidak ada

Genitalia : Pengeluaran : Lochea Rubra

Ektremitas :

Atas :

Terpasang drip oksitosin 10 iu dalam 500 ml RL 30 tetes/menit

Edema : ada +/+

Varises : tidak -/-

Bawah

Edema : ada +/+

Varises : tidak -/-

Patella : +/+

A : P2002 post SC hari ke-1 dengan PEB

P : Lanjutkan intervensi sesuai advice dokter

2. 24-04-2011 pukul 16.30

S : ibu mengatakan masih nyeri tetapi sudah berkurang

O : ibu lebih merasa nyaman pada pemeriksaan TFU

A : Sebagian masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi no.2

3. 25-04-2011 pukul 07.00

S : ibu mengatakan sudah segar karena sudah disibin tadi.

O : ibu tampak segar dan lebih bersih. Lochea rubra sedikit.

A : kebutuhan terpenuhi

P : lanjutkan intervensi