ASSESSMEN FT.C

FORMULIR FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi : Peminatan :

Nama Dokter :

No.reg : Ruangan :

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama Jelas : (inisial)

Tempat & Tanggal Lahir : (umur)

Alamat :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Hobi :

Diagnosa Medik :

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)Keluhan Utama (KU) : apa yang dikeluhkan pasien. (dengan bahasa pasien)RPS :

- Deskripsi dari riwayat penyakit

- Menceritakan hal-hal yang berhubungan dengan keluhan utama, yaitu perjalanan penyakit sejak timbul keluhan sampai dilakukan tindakan sekarang

- Riwayat pengobatan dan fisioterapi.

RPD : - Riwayat penyakit yang berhubungan tidak langsung ataupun

tidak berhubungan sama sekali dengan keluhan utama- Contoh : HT (+/-), DM (+/-)

RPK :

- Riwayat penyakit yang sama seperti pasien yang diderita oleh anggota keluarga lain.

- Contoh : HT (+/-), DM (+/-), Stroke (+/-), asma (+/-)

- Riwayat Psikososial : tinggal bersama siapa?

III. PEMERIKSAAN (O)a. Pemeriksaan Umum

Cara datang - Nadi Kesadaran - RR Kooperatif/tidak kooperatif - Status gizi : Kesan IMT : (BB/(TB)2

Tensi - Suhu Nadi

b. Pemeriksaan Khusus Inspeksi

1. Pola jalan2. Postur

o Anterior (kepala, shoulder, clavicula, posisi papilla mamae,

elbow space, SIAS, posisi patella)o Lateral (shoulder, hump)

o Posterior (soulder, posisi scapula, alignment vertebra)

o Os tidur terlentang di bed

Anggota gerak atas : TAK Anggota gerak bawah

Hip Bilateral : ekso/endo Knee bilateral : ektensi/semi flexi Ankle bilateral : plantar flexi

3. Mobilisasi (mika-miki, keduduk, duduk)4. Ambulasi 5. Deformitas6. Warna muka7. Warna kulit8. Bentuk dada9. Pola nafas10. Nafas menggunakan hidung/mulut11. Gerak cuping hidung12. Wheezing13. Batuk14. Oedem15. Atrofi16. Decubitus

Palpasi 1. Suhu local2. Spasme3. Baal (+/-)4. Gerak nafas (abdominal/torakoabdominal)5. Gerak simetris dada6. Expansi thorak7. Fremitus8. Nyeri dada9. Nyeri tekan

Move : - Nyeri Gerak

- ROM & MMT Tes khusus

1. Tes spastisitas2. Sensibilitas3. Reflex fisiologis4. Reflex patologis5. Tes koordinasi6. SLR7. Braggard8. Neri9. Distraksi10. kompresi11. Antopometri12. Penilaian sensoris berdasarkan miotom13. Penilaian sensoris berdasarkan dermatom14. Balance (sitting, standing)

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANGV. IDENTIFIKASI PROBLEMATIKA FISIOTERAPI

Urutan masalah FT yang didapat dari hasil pemeriksaan berdasarkan prioritas

VI. DIAGNOSA FISIOTERAPI1. Adanya gangguan fungsional …………… karena ……. (sesuai urutan

masalah/identifikasi problematika FT) terkait dengan ………(diagnosa medis)

VII. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P)1. Tujuan

a. Tujuan jangka pendek :Memperbaiki masalah yang muncul pada problematika FT

b. Tujuan jangka panjang :ADL/aktifitas fungsional yang spesifik

2. Metode Pemberian Fisioterapi3. Uraian Tindakan Fisioterapi :

Mengatasi masalah-masalah yang menyebabkan atau mengganggu ketidakmampuan untuk mencapai tingkat motorik kasar sesuai diagnosa.

4. Program untuk dirumah

VIII. EVALUASI1. Evaluasi hasil terapi : SOAP2. Jadwal evaluasi ke dokter