Asma Padang Desember 2012

SMART: A new approach in SMART: A new approach in asthma managementasthma management

SMART: A new approach in SMART: A new approach in asthma managementasthma management

Faisal YunusFaisal Yunus

Departemen Pulmonologi dan Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI -

RS Persahabatan JakartaRS Persahabatan Jakarta

DEFINISI ASMADEFINISI ASMA

Inflamasi kronik saluran napas

Hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai

rangsangan

Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast,

sel eosinofil dan makrofag

Penyempitan saluran napas difus

Derajat penyempitan bervariasi

Membaik spontan atau dengan pengobatan

www.gina.org

www.klikpdpi.com

PEVALENS ASMA DI NDONESIAPEVALENS ASMA DI NDONESIA

• Prevalens Nasional : 5,0%

• 5 Kabupaten/Kota dengan prevalens tertinggi:

1.Aceh Barat 13,6%

2.Buol 13,5%

3.Pahwanto 13,0%

4.Sumba Barat 11,5%

5.Boalemo 11,0%

Riskesdas 2007. Depkes RI, Desember 2008

PREVALENS ASMA DI JAKARTA

PREVALENS ASMA DI JAKARTA

• 2003 di SMP Jakarta Timur 11.7%

• 2008 di SMP Jakarta Timur 12.8%

KARAKTERISTIK ASMA KARAKTERISTIK ASMA

Bersifat episodik Reversibel Ada variabilitas Bersifat ibdividual

Eosinophil

Mast cell

Allergen

Th2 cell

MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA

VasodilatationNew vessels

Plasma leakOedema

Neutrophil

Mucushypersecretionhyperplasia

Mucus plug

Macrophage

BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia

Cholinergic reflex

Epithelial shedding

Subepithelialfibrosis

Sensory nerve activation

Nerve activation

GINA2005

Gangguan otot polos

Inflamasi jalannapas

Infiltrasi / aktivasi sel

inflamasi

Edema mukosa

Proliferasi sel

Proliferasi epitel

Bronkokonstriksi

Hipereaktivitas bronkus

Hipertrofi / hiperplasia

Pelepasan mediator inflamasi

Gejala / Eksaserbasi

PATOFISIOLOGI ASMAPATOFISIOLOGI ASMA

HIPEREAKTIVITASHIPEREAKTIVITAS

Serangan Serangan Asma Asma

PENYEMPITAN PENYEMPITAN SALURAN NAPASSALURAN NAPAS

Faktor Pencetus

AsmaAsmaNormalNormal

DIAGNOSISDIAGNOSIS

ANAMNESISANAMNESIS

Batuk, mengi, sesak napas episodik

Bronkitis / pneumonia berulang

Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Riwayat faktor pencetus

Perburukan gejala pada malam hari

FAKTOR PENCETUSFAKTOR PENCETUS

FAKTOR PENCETUS ASMA FAKTOR PENCETUS ASMA Sangat bervariasi Bersifat individual:

~ Debu rumah~ Infeksi saluran napas~ Makanan~ Bulu binatang

~ Aktivitas berlebihan~ Bahan polusi

~ Zat kimia dan obat-obatan ~ Bau yang merangsang

~ Perubahan cuaca~ Emosi

Gambar Tungau debu rumahGambar Tungau debu rumah

Bulu Binatang

Tepung Sari

Makanan

Zat Protein

Asap Rokok dan Polusi Udara

PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISIS

Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan

~ sesak

~ mengi

~ otot bantu napas

~ pulsus paradoksus

RADIOLOGIRADIOLOGI

Umumnya normal

Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU


Penunjang diagnosis

Arus puncak ekspirasi

Spirometri



Pemeriksaan spirometri

~ VEP1

~ VEP1/KVP

Spirometri Flow Volume Curve

PEMERIKSAAN SPIROMETRIPEMERIKSAAN SPIROMETRI

UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR

VEP1 post BD - VEP1 pre BD

100%

VEP1 pre BD

UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR

Reversibel

~ APE meningkat 20^%

~ VEP1 meningkat 12% dan 200 ml

KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA

Global INitiative for Asthma (GINA) 2006

http://www.ginasthma.com

Terkontrol penuhTerkontrol sebagian Tidak terkontrol

IntermitenPersisten ringanPersisten sedangPersisten berat

2006Derajat terkontrol

2003Beratnya Asma

Klasifikasi Asma

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia(The Indonesia Society of Respirology)

LabaCs Meningkatkan Kepatuhan DalamPencapaian Asma Terkontrol

KLASIFIKASI ASMA 2003 KLASIFIKASI ASMA 2003

Ditentukan oleh

Frekuensi serangan

Serangan asma malam

Gangguan aktiviti

Nilai faal paru (VEP1 atau APE)

Variabiliti harian

ASMA INTERMITENASMA INTERMITENASMA INTERMITENASMA INTERMITEN

Gejala < 1 kali seminggu

Gejala asma malam < 2 kali sebulan

Serangan singkat tidak mengganggu

aktivitas

Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi

Variabiliti < 20%

ASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGAN

Gejala > 1 kali seminggu serangan tapi < 1 kali

sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti

dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi

Variabiliti 20 – 30%

Gejala tiap hari Gejala asma malam > 1 kali seminggu Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan

tidur Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi <

80% nilai prediksi Variabilitas > 30%

ASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANG

ASMA PERSISTEN BERATASMA PERSISTEN BERAT

Gejala berkepanjangan

Eksaserbasi sering

Gejala asma malam sering

Aktiviti fisik terbatas

Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi

Variabiliti > 30%

KLASIFIKASI GINA 2006KLASIFIKASI GINA 2006

Asma terkontrol total

Asma terkontrol sebagian

Asma tidak terkontrol

Levels of Asthma Control

CharacteristicControlled

(All of the following)

Partly controlled(Any present in any

week)Uncontrolled

Daytime symptomsNone (2 or less / week)

More than twice / week

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Limitations of activities

None Any

Nocturnal symptoms / awakening

None Any

Need for rescue / “reliever” treatment

None (2 or less / week)

More than twice / week

Lung function (PEF or FEV1)

Normal< 80% predicted or

personal best (if known) on any day

Exacerbation None One or more / year 1 in any week

DEFINISI KONTROL TOTALDEFINISI KONTROL TOTAL

Kontrol Total bila semua keadaan ini bertahan selama minimal 7 atau 8 minggu

Tidak ada

Tidak ada

Setiap hari

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Gejala

Pemakaian obat pelega

APE pagi ³80%

Terbangun malam

Serangan akut

Kunjungan ke IGDEfek samping obat

Bateman et al. ARJCCM 2004

ASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTAL

Bila semua kriteria asma

terkontrol dipenuhi

ASMA TERKONTROL ASMA TERKONTROL SEBAGIANSEBAGIAN

ASMA TERKONTROL ASMA TERKONTROL SEBAGIANSEBAGIAN

Bila lebih dari 3 kriteria

asma terkontrol dipenuhi

ASMA TIDAK TERKONTROLASMA TIDAK TERKONTROL

Bila kriteria asma

terkontrol yang dicapai

kurang dari 3 buah

PENETALAKSANAAN ASMAPENETALAKSANAAN ASMA

EDUKASI PENDERITA DAN EDUKASI PENDERITA DAN

KELUARGANYA TENTANG ASMAKELUARGANYA TENTANG ASMA

EDUKASI PENDERITA DAN EDUKASI PENDERITA DAN

KELUARGANYA TENTANG ASMAKELUARGANYA TENTANG ASMA

1

PENDIDIKAN PENDERITAPENDIDIKAN PENDERITA PENDIDIKAN PENDERITAPENDIDIKAN PENDERITA

Mengetahui seluk beluk penyakit Mengenali sifat penyakit Mengenali perubahan penyakit,

membaik atau memburuk Mengerti kerja obat-obatan Mengetahui kapan harus meminta

pertolongan dokter

MENENTUKAN MENENTUKAN


MENENTUKAN MENENTUKAN


2


Asma Intermiten

Asma Persisten Ringan

Asma Persisten Sedang

Asma Persisten Berat


Asma terkontrol total

Asma terkontrol sebagian

Asma tidak terkontrol

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS

3

FAKTOR PENCETUSFAKTOR PENCETUS

Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktivitas berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi

Faktor Pencetus

PENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMAL

4

TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMAASMA

TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMAASMA

Menghilangkan dan mengendalikan Menghilangkan dan mengendalikan

gejala asmagejala asma

Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit

Meningkatkan faal paru mendekati normalMeningkatkan faal paru mendekati normal

Mempertahankan faal paruMempertahankan faal paru

Meningkatan kualitas hidupMeningkatan kualitas hidup

Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma

Menjadikan asma terkontrolMenjadikan asma terkontrol

KRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROL

1. Tidak ada atau gejala minimal

2. Tidak ada gejala asma malam

3. Tidak ada keterbatasan aktivitas

4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat

pelega

5. Faal paru normal atau mendekati normal

6. Tidak ada kunjungan ke emergensi

Gangguan otot polos

Inflamasi jalannapas

Infiltrasi / aktivasi sel

inflamasi

Edema mukosa

Proliferasi sel

Proliferasi ep[tel

Bronkokonstriksi

Hipereaktivitas bronkus

Hipertrofi/hiperplasia

Pelepasan mediator inflamasi

Gejala / Eksaserbasi

Patofisiologi Asma Patofisiologi Asma

OBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMA

• Obat pelega napas ( Reliever )

• Obat pengontrol asma ( Controller )

OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat serangan

Bersifat bronkodilator

OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS

Agonis 2 kerja singkat inhalasi

Kortikosteroid sistemik

Antikolinergik inhalasi

Teofilin kerja singkat

Agonis 2 kerja singkat oral

OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA

Dipakai rutin setiap hari

Anti inflamasi

Bronkodilator kerja lama

OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA

Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil

Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral

Antileukotrien

KOMBINASI TETAP KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI KORTIKOSTEROID INHALASI

DAN DAN 2 AGONIS2 AGONIS

KOMBINASI TETAP KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI KORTIKOSTEROID INHALASI

DAN DAN 2 AGONIS2 AGONIS

Efek steroid terhadap sistem 2 agonis

Meningkatkan sintesis reseptor

Menurunkan desensitisasi reseptor

Efek sinergi

Formoterol + Budesonid

Salmeterol + Flutikason

EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA

Asma sedang: FEVAsma sedang: FEV11 ~75% pred on ~1000µg ICS ~75% pred on ~1000µg ICS

COMBAT study

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90350

360

370

380

390

400

Mo

rnin

g P

EF

(L

/min

)

Days since randomization

BudesonideBudesonide(400µg b.d.)(400µg b.d.)

Budesonide + formoterolBudesonide + formoterol(400 + 12 µg b.d) (400 + 12 µg b.d)

Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg

Bateman E et al: AJRCCM 2001

-5

0

5

10

15

20

25

30

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Ch

an

ge

in m

orn

ing

PE

F (

L/m

in)

Treatment days

Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg

p<0.001 p<0.001

Fluticasone 250 Fluticasone 250 µgµg bd bd

KOMBINASI STEROID + LABA KOMBINASI STEROID + LABA vs vs STEROID DOSIS TINGGISTEROID DOSIS TINGGI

SFCA3002 (Abs: Gross et al ERJ 1998)

Perubahan APE setelah pemberian Salmeterol/Flutikason 50/100

75

35

0

L/min

15

-25

55

28 42 56 70 8414

0

Hari

SALM 50µg bdPlacebo *

Salm/FP 50/100µg bdFP 100µg bd

Ind et al, 1998* p < 0.001 † p < 0.0001

Kombinasi FP/salmeterol vs FP dosis tinggi

PE

F(a

m)

L/m

in

Minggu

FP 250µg bd + SALM 50µg bd (SERETIDE)

FP 500µg bd

* **

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6

ICSICSLow doseLow dose

OralOralsteroidsteroid

ICS High doseICS High dose

LABALABA

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed

LABA/ICSLABA/ICS

OralOralsteroidsteroid

Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES

PENGOBATAN EKSASERBASI AKUTPENGOBATAN EKSASERBASI AKUTPENGOBATAN EKSASERBASI AKUTPENGOBATAN EKSASERBASI AKUT

5

FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA

FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA

Alergen

Infeksi saluran napas

Exercise dan hiperventilasi

Cuaca

Sulfur dioksida

Makanan, bumbu, obat-obatan

KARAKTERISTIK ASMAKARAKTERISTIK ASMA

Makin cepat pengobatan dimulai

makin mudah mengatasi serangan

asma

Makin lama dan makin berat

serangan makin sukar pengobatannya

dan penyembuhannya juga makin lama

Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),

APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya

sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

Ref. GINA 2006

PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT

PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT

TERAPI AWALTERAPI AWAL

Oksigen sampai saturasi ≥ 90% Inhalasi agonis β2 kerja, singkat terus

menerus selama I jam, biasanya 3 kali

TERAPI ALTERNATIF TERAPI ALTERNATIF

Injeksi adrenalin 0.2 – 0.3 mg subcutan

diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali

Injeksi terbutalin 0.5 mg subcutan

diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali

PENGOBATAN AWAL Kortikosteroid sistemik :

~ tidak ada respons segera

~ mendapat steroid oral

~ serangan berat

Sedativa merupakan kontra indikasi

KORTIKOSTEROID INHALASIKORTIKOSTEROID INHALASI

Budesonid 1 mg tiap 20 menit

sebanyak tiga kali

Flutikason 0.5 mg setiap 20 menit

sebanyak tiga kali

PENILAIAN ULANG Setelah satu jam

PENILAIAN ULANG Setelah satu jam

APE Saturasi oksigen Uji lain yang diperlukan

Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisis : gejala sedang, penggunaan

otot bantu pernapasan

• Oksigen• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik

setiap 60 menit• Glukokortikosteroid oral• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Riwayat faktor risiko mendekati asma yangg

fatal• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Magnesium IV

Respons baikRespons tidak baik

selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam

lanjutan ….

Ref : GINA 2006

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Respons baikRespons tidak baik

selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam

lanjutan ….

Ref : GINA 2006

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

RESPONS BAIKRESPONS BAIK

Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir Pemeriksaan fisis normal Ape > 60% Tidak stres Saturasi O2 > 90%

Pulangkan ke rumah

PULANGKAN KE RUMAHPULANGKAN KE RUMAH

Lanjutkan agonis β2 inhalasi

Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhalasi kombinasi Edukasi pasien : - cara pakai bat

- rencana terapi

- follow up teratur

RESPONS TIDAK LENGKAPSelama 1-2 jam

RESPONS TIDAK LENGKAPSelama 1-2 jam

Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala ringan, sedang APE < 70% Tidak stres Saturasi O2 tidak membaik

Rawat di rumah sakit

RESPONS BURUKSelama 1-2 jam

RESPONS BURUKSelama 1-2 jam

Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala berat, kesadaran

turun, kebingungan APE < 70% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Rawat di ICU

Apa issu dalam penetalaksanaan asma?

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Tantangan dalam penatalaksanaan asma

Tantangan dalam penatalaksanaan asma

• Terlalu percaya pada obat pelega1 • Kontrol suboptimal1

• Kurang patuh dalam terapi pemeliharaan1

• Kurang bukti klinis untuk mendukung melipat duakan dosin inhalasi steroid selama perburukan penyakit2

• Kompleksnya pengobatan saat ini1

• Kurangnya edukasi dan pengertian pasien1

1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

How can we address current issues in asthma management?

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Patients adjust their SABA early and ICS too late during worsening of

symptoms

Patients adjust their SABA early and ICS too late during worsening of

symptomsICS & LABA

ICS no LABA

Salmeterol/Fluticasone

Form/Bud

0

1

2

3

4

5

When well

Signs/ warnings

At worst Recovery

Mean no. of inhalations per day of SABA

0

1

2

3

4

5

When well

Signs/ warnings

At worst Recovery

Mean no. of inhalations per day of ICS

No early adjustment

Early adjustment

4-fold increase at

worst

2-fold increase at

worst

Partridge MR, et al. BMC Pulm Med 2006;6:13.

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Increasing combination therapy earlier to prevent exacerbationsIncreasing combination therapy earlier to prevent exacerbations% change from day –14

100

80

60

40

20

0

–15 –5–10 50 10 15

Reliever β2-agonist

Morning PEF

Night-time symptoms

Days before and after an exacerbation

Window of opportunity to

prevent exacerbations?

Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594–599.

FACET exacerbation profiles

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

What is SMART?

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

SMART SMART

Patients take a regular daily maintenance dose of Formoterol and Budesonide, with additional inhalations if needed to provide rapid symptom relief and improved control

Patients do not require a separate SABA

SMART is an asthma management approach using only one inhaler where the underlying inflammation is treated with every inhalation, even when used as-needed

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

SMARTSMART

Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

Why is maintenance and reliever therapy possible with Form/Bud ?

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Time after drug administration (minutes)

3.50

3.90

3.82

3.74

3.66

3.58

–5 0 30 60 90 120 180150

Serum K+ (mmol/l)FEV1 (% from baseline)

Form/Bud 1280/36 µg (n = 55)

Salbutamol 1600 µg (n= 48)

–5 0 30 60 90 120

5

15

25

35

45

150 180

Formoterol and Budesonide is as effective and well tolerated as

salbutamol in treating acute asthma

Formoterol and Budesonide is as effective and well tolerated as

salbutamol in treating acute asthma

Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139–147.

NS

P = 0..66

NS

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Formoterol and Budesonide is a rapid-acting reliever

Formoterol and Budesonide is a rapid-acting reliever

FormBud 160/4.5 µg 1 inhalation

Sal/Flu 50/250 µg 1 inhalation

*P < 0.001 FormBud vs Sal/Flu at both 3 min and 15min

*

25

10

5

2

–50 5 10 15

% increase in FEV1

Time (minutes)

15

20

*

Placebo 1 inhalation

Palmqvist M, et al. Pulm Pharm Ther 2001;14:29–34.

Onset of action of Form/Bud vs Fluticasone/Salmeterol in stable asthma

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Formoterol/Budesonide (SMART)clinical documentation

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

SMILE4 12 months vs Form/Bud + LABA

or Form/Bud + SABAn=3394

STAY Study12 months vs 4 x ICS and vs

Symbicort + SABA

COMPASS5 6 months vs Form/Bud or Sal/Flu

n=3335

COSMOS6 12 months vs Sal/Flu

n=2143

STEAM3 6 months vs ICS

n=697

STEP2

12 months vs ICSn=1890

STAY¹ 12 months vs ICS

and Form/Budn=2760

Formoterol/Budesonide (SMART) clinical development programme (n=14 219)

Formoterol/Budesonide (SMART) clinical development programme (n=14 219)

1.O’Byrne PM, et al. 2005;171:129–136; 2. Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 3. Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256;

4. Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; 5. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36; 6. Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828.

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Formoterol/Budesonide (SMART) vs fixed combination or higher ICS doses

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

2–4 x Budesonide + SABA

FormBud + SABA

Form/Bud SMART

Formoterol-BudesonideSMART reduces the rate of severe exacerbations requiring

medical intervention

Formoterol-BudesonideSMART reduces the rate of severe exacerbations requiring

medical interventionEvents/patient/year

***P < 0.001 vs both Symbicort + SABA and 2–4 x Budesonide + SABA

STEAM1 mild to moderate

STEP3 moderate to severe

STAY2

moderate

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

***

***

***

1Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 2O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136;

3Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418.

0.35

0.08

0.350.4

0.19

0.330.18

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Formoterol/Budesonide (SMART) vs higher fixed doses of combination treatments

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

6-month double-blind, double-dummy

COMPASS study designCOMPASS study design

Sal/Flu 25/125 µg 2 inhalations bid + Bricasma® as reliever n=1123

FormBud 320/9 µg 1 inhalation bid + FormBud as reliever n=1105

FormBud 160/4.5 µg 1 inhalation bid + FormBud as reliever (SMART™) n=1107

Visit: 1 2 3 4 5

Week: –2 0 8 16 24

Regular ICS ≥ 500 µg R

Enrolled: n=4399

Randomised: n=3335

Run-in

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Formoterol-Budesonide (SMART) reduces the exacerbation rate compared to fixed dose

combinations + SABA

Formoterol-Budesonide (SMART) reduces the exacerbation rate compared to fixed dose

combinations + SABA

P < 0.001

Form/Bud (SMART) reduces the rate of exacerbations by: 39% vs Sal/Flu + SABA 28% vs Symbicort® + SABA

0.20

0.15

0.10

0.05

0400 60 80 100 120 140 16020

Days since randomisation

P = 0.0048

NS

Sal/Flu + SABA Form/Bud+ SABA

Form/Bud SMART

Exacerbations/patients


SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

0

20

40

60

Sal/Flu + SABA Form/Bud + SABA Form/Bud (SMART)

Similar improvements in daily asthma control

Similar improvements in daily asthma control

Asthma control days (%)

Run-in Treatment Run-in Treatment Run-in Treatment

NS

Asthma control days = symptom & rescue free days

5.7

43.7

5.9

42.2

5.8

41.3


SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Overall Steroid LoadOverall Steroid LoadDays with oral steroid usea

500

1500

2500

3500

Sal/flu

Form/BudSIT

2978

1980

aDue to asthma exacerbation

COMPASS study conclusionCOMPASS study conclusion

• Formoterol/Budesonide (SMART) vs higher fixed doses of Formoterol-Budesonide or Salmeterol/Fluticasone +SABA :– prolongs time to first severe exacerbation– reduces number of severe exacerbations

• All treatments provide similar improvements in daily asthma control

• All treatments are well tolerated


SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Are both components in Formoterol-Budesonide essential

for the efficacy of Formoterol-Budesonid(e SMART)?

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Run-in

SMILE study designSMILE study design

Form/Bud + Terbutaline 0.4 mg as reliever n=1141

Form/Bud + Formoterol 4.5 µg as relievern=1140

Form/Bud + Form/Bud 160/4.5 µg as reliever (SMART™) n=1113

Visit: 1 2 3 4 5 6

Month: –0.5 0 1 4 8 12

12-month double-blind study: All patients received formoterol/Budesonide 160/4.5 µg bid both during run-in and

following randomisation

Form/Bud + Terbutaline as reliever

R

Enrolled: n=3829

Randomised: n=3394

Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753.

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Days since randomisation

Patients with severe exacerbations (%)

Both budesonide and formoterol as needed prevent exacerbations on top of maintenance

therapy

Both budesonide and formoterol as needed prevent exacerbations on top of maintenance

therapy

1200 180 240 300 360

25

20

15

10

5

060

P < 0.005

P = 0.0051

P < 0.0001

Maintenance Form/Bud+ as needed:

Form/Bud

FormoterolTerbutaline


SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

SMILE study conclusion SMILE study conclusion • In patients using maintenance Form/Bud

– switching reliever treatment from SABA to a rapid-acting LABA (Formoterol) reduces severe exacerbations but provides no additional reduction in reliever use or symptoms

– switching reliever to Form/Bud provides further reduction in severe exacerbations, and results in a reduction in reliever use and symptoms not seen with as-needed LABA

• The findings of the SMILE Study, confirm that both as-needed LABA and as-needed ICS contribute to the improved overall efficacy of Form/Bud (SMART)


SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Form/Bud (SMART)

Regular maintenancebudesonide

Regular maintenanceformoterol

As-needed formoterol• rapid symptom relief²• reduces neutrophilic inflammation³ • prevents exacerbations

As-needed budesonide• anti-inflammatory effect within

hours¹• reduces eosinophilic inflammation¹ • prevents exacerbations

Form/Bud Maintenance And Reliever Therapy

¹Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001, Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001, ²Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139-147 ³Maneechotestesuwan et al, Chest 2005;128:1936-1942

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Who is Form/Bud (SMART) suitable for?

Who is Form/Bud (SMART) suitable for?

Form/Bud (SMART) is SUITABLE for:

– Patients who are not controlled on existing ICS therapy

or– Patients already controlled on both inhaled

corticosteroids and long-acting beta2-agonists

Symbicort Product Information 2007

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Form/Bud (SMART) treatment plan

Form/Bud (SMART) treatment plan

Take Form/Budevery day

For maintenance

1. Take one doseevery morning

2. Take one doseevery evening

If needed:

Take an extra dosefor relief (repeat

if necessary)

Symbicort Symbicort ®® Product Information 2007 Product Information 2007

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Form/Bud (SMART) treatment paln

Will Form/Bud (SMART) lead to overuse of steroids?

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Form/Bud (SMART) reduces corticosteroid load compared to fixed-dose combinations + SABA

Level of use1

Salm/Flu50/250 µg bid

(n=1123)

Form/Bud320/9 µg bid

(n=1105)

Form/Bud (SMART)160/4.5 µg bid + prn

(n=1107)

Mean inhaled corticosteroid dose (µg/day)

Not adjusted (FP vs BUD) 500 640 483

BDP equivalents* 1000 1000 755

Oral corticosteroid use/group

Total no. of events 148 139 86

Total days with event 1132 1044 619

FP, fluticasone propionate; BUD, budesonide; prn, as needed;

*BDP (beclomethasone dipropionate) equivalents adapted from GINA guidelines 2006.

Observations from the COMPASS study


SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Form/Bud (SMART) is well tolerated

Form/Bud (SMART) is well tolerated

• Several large clinical trials have demonstrated that:– Form/Bud (SMART) is well tolerated– Form/Bud (SMART) is associated with a

low incidence of candidiasis or dysphonia

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Form/Bud (SMART) in 2010 Global Initiative for Asthma (GINA)

Form/Bud (SMART) in 2010 Global Initiative for Asthma (GINA)

• “If a combination inhaler containing formoterol and budesonide is selected, it may be used for both rescue and maintenance.”

• “Both components of budesonide-formoterol given as needed contribute to enhanced protection from severe exacerbations in patients receiving combination therapy for maintenance and provide improvements in asthma control at relatively low doses of treatment.”

GINA 2010

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

Other statements about Form/Bud (SMART)

Other statements about Form/Bud (SMART)

• “In the context of rescue therapy with budesonide/formoterol, this could prevent the evolution of an acute exacerbation by suppressing the increase in inflammation, thus resulting in marked reduction in the number of mild and severe exacerbations.”

Barnes PJ, ERJ 2007;29:587-595Barnes PJ, ERJ 2007;29:587-595* Single inhaler therapy=maintenance and reliever therapy. Single inhaler therapy=maintenance and reliever therapy.

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

1O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; 2Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; 3Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; 4Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 5Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 6. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36

Form/Bud (SMART)

vs ICS or ICS/LABA+SABA:Form/Bud (SMART)

vs ICS or ICS/LABA+SABA:

SY

M/0

21/J

ul

11 –

Ju

l 12

/RD

• Treats the underlying inflammation with every inhalation

• Reduces exacerbations1–6

• Improves daily asthma control 1–5

• Reduces overall steroid load 1–6

• Is simple to use with only one inhaler for maintenance and relief

KONTROL PENGOBATAN BERKALAKONTROL PENGOBATAN BERKALAKONTROL PENGOBATAN BERKALAKONTROL PENGOBATAN BERKALA

6

EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN

Nilai tiap 3 bulan

Tambahkan / kurangi obat

Identifikasi perburukan penyakit

PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU

Evaluasi pengobatan

Menentukan prognosis

MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS

DENGAN LATIHAN/OLAHRAGADENGAN LATIHAN/OLAHRAGA

MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS

DENGAN LATIHAN/OLAHRAGADENGAN LATIHAN/OLAHRAGA

7

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang teratur

Meningkatkan kemampuan otot napas

Meningkatkan kebugaran jasmani

Menambah rasa percaya diri

Meningkatkan toleransi terhadap latih

Anjuran renang, bersepeda dan sannam asma

Olahraga yang dianjurkan adalah renang, bersepeda

dan senam asma

RENANGRENANGRENANGRENANG

Tidak ada EIA

Menguatkan otot napas

PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA

PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA

20 pasien melakukan senam 2 kali

perminggu selama 8 minggu

20 pasien tidak mengikuti senam

Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002

SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA

Mengurangi frekuensi serangan

Mengurangi pemakaian obat

Meringankan gejala

Meningkatkan VO2 maks

PENUTUPPENUTUPPENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma persisten

PENUTUPPENUTUPPENUTUPPENUTUP Tujuan pengobatan asma mencapai

asma terkontrol dan meningkatkan

kualitas hidup Langkah pertama pengobatan asma

adalah menghindari faktor pencetus Terapi steroid inhalasi obat pilihan

untuk mengontrol asma

PENUTUPPENUTUP• Penggunaan kombinasi inhalasi

kortikosteroid dan agonis beta-2 kerja lama memberikan efikasi yang lebih baik

• Kombinasi inhalasi formoteroldan budesonid segagai pengontrol dan pelega (Strategi SMART) dapat mengurangi dosis kortikosteroid, mengurangi gejala, dan memperbaiki gejala harian asma

Asma Padang Desember 2012

Documents

Transcript of Asma Padang Desember 2012