Presentasi Kasus Kedokteran keluarga

Asma bronchiale بسماهللالرحمنال رحيم

Oleh:

Novida Ana Arista

Pembimbing : dr.Nur Rochmah, MMRS

dr. Erna Sulistyowati, M.Kesdr.Farida Rusnianah, MARS

Laboratorium Ilmu Kesehatan Masyarakat Puskesmas Donomulyo– PPD UNISMA

Nama : an. R Umur : 8 tahun Jenis kelamin : Perempuan BB : 19 kg TB : 114 cm Suku : Jawa Tanggal periksa: 27 Agustus 2012

Status PenderitaI. Identitas

1. Keluhan utama: Sesak nafas2. Riwayat penyakit sekarang:

An.R dibawa ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu dan bertambah parah. Gejala tersebut datang tiba-tiba setelah pulang dari sekolah. Sesak semakin lama bertambah parah terutama bila pagi hari bangun tidur, aktifitas yg berat sampai akhirnya pasien dibawa ke PKM. Keluarga pasien juga mengatakan selain sesak juga disertai batuk berdahak dan pilek.

Keluarga pasien mengatakan sesak yang diderita pasien kambuh-kambuhan. Lima bulan terakhir sesak kambuh hampir tiap bulan, hal ini disebabkan karena tingginya aktifitas disekolah dan cuaca panas serta berdebu. Setiap kali sesak bunyi nafas pasien ngik-ngik,susah bernafas dan sulit bicara.

Status PenderitaII.

Anamnesa

3. MRS dengan keluhan sama (+) : 3x, usia 1 tahun , dan usia 3 tahun (MRS 4 hari), usia 5 tahun (4 hari). Kalau aktifitas berat batuk-batuk, diberikan obat rawat jalan biasanya sembuh. Alergi dingin (+) : batuk-batuk, alergi udang : kulitnya merah-merah dan gatal,

Riwayat batuk 2bln tdk sembuh : disangkalRiwayat batuk darah : disangkalRiwayat kejang : disangkalRiwayat alergi obat : disangkal4. Riwayat penyakit keluargRiwayat keluarga dengan sesak sering kambuh

: (+) ibuRiwayat anggota keluarga satu rumah batuk lama +

batuk darah : -Riwayat penyakit jantung :

disangkalRiwayat darah tinggi :

disangkalRiwayat sakit gula :

disangkal

Status PenderitaII. Anamnesa….cont

’

5. Riwayat kehamilan: ANC rutin ke bidan, pernah sesak saat usia kehamilan 8 bulan

6. Riwayat kelahiran: melahirkan dengan UK 9 bulan di bidan, lahir spontan, BB lahir 3000 g

7. Riwayat tumbang: sama dengan tumbang teman seusia pasien

8. Riwayat Imunisasi: mengikuti setiap program imunisasi sampai usia 6 tahun

9. Riwayat Makanan: Minum ASI sejak usia nol bulan sampai 1 tahun.

Status PenderitaII. Anamnesa

….cont’

10. Riwayat Kebiasaan Riwayat pengisian waktu luang : menonton

TV atau bermain dengan adik sepupu

Riwayat olahraga : olah raga ringan hanya disekolah

11 Riwayat Psiko Sosio EkonomiPenderita anak satu-satunya dari pasangan suami istri

Ny.T dan Tn.W. Penderita tinggal bersama dengan tante nya (adik dari ayah penderita) sejak usia 1 tahun karena ibu nya pergi ke Hongkong menjadi TKW. Ayah penderita tinggal di dekat rumah tantenya namun pasien tidak tinggal bersama ayahnya karena lebih nyaman tinggal bersama keluarga tantenya.Penderita kurang aktif dengan kegiatan bersama disekolah dan teman temannya karena terganggu dengan sesaknya yang sering kambuh

Status PenderitaII. Anamnesa

….cont’

Riwayat Gizi.Penderita makan sehari-hari biasanya antara 2 kali kadang-kadang penderita malas makan jadi makan hanya sedikit saja. Penderita biasanya makan dengan nasi sepiring, dan lauk pauk seperti telur, tahu-tempe, ayam dan juga dengan daging, kadang makan buah-buahan. Pasien tidak suka sayur dan jarang minum air putih.

Status PenderitaII. Anamnesa

….cont’

• Kulit: kulit gatal (-)• Mata : pandangan mata berkunang-

kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan berkurang (-)

• Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)• Telinga : pendengaran berkurang (-),

berdengung (-), cairan (-)• Mulut : sariawan (-), lidah terasa pahit

(-)• Ternggorokan : sakit menelan (-),

serak (-)• Leher : sakit tengkuk (-), kaku (-),

gondok (-)• Mammae: nyeri (-), benjolan (-) • Pernafasan : sesak nafas (+), batuk

(+), mengi (+)

Status PenderitaIII. Anamnesa

Sistem

• Jantung & peredaran darah: berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

• Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (+), kembung (-)

• Genitourinaria : BAK spontan• Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kaki

kesemutan (-), sakit kepala (-), pusing (-)• Muskuluskeletal : kaku sendi (-), nyeri

sendi pinggul (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-), lemah (+)

• Ekstremitas atas dan bawah: bengkak (-), sakit (-), ujung jari, telapak tangan dan kaki dingin (+)

• Endokrin: polidipsi (-), polifagi (-), poliuri (-)• Darah: kepucatan (-), mudah kebiruan (-)

Status PenderitaIII. Anamnesa Sistem…cont’

• Keadaan umum: kesadaran compos mentis ( GCS E4V5M6), status gizi kesan normal, tampak sesak nafas dan lemah

• Tanda Vital: Tensi: 110/80, Nadi: 120 x/menit, Suhu: 37,5 oC, RR: 40 x/menit

• Kepala: Bentuk normocephal, luka (-), rambut mudah dicabut, keriput (-), kelainan mimik wajah/ bells palsy (-)

• Mata: Conjunctiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek kornea (+/+), mata cowong (-)

• Telinga: Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal

Status PenderitaIV.

Pemeriksaan Fisik

• Hidung: Napas cuping hidung (-/-), secret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-),

• Mulut: Bibir hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-), mukosa kering (-),

• Tenggorokan: Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)

• Leher: Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),

Status PenderitaIV.

Pemeriksaan Fisik

• Thoraks: Normochest, simetris, pernapasan cepat dalam, retraksi interkosta (+/+) retraksi suprasternal (+/+)

- Cor : S1S2 tunggal reguler, bising (-)Cor :Insp :Ictus cordis tak

tampak Palp :Ictus cordis tak kuat

angkat Perk : Batas kiri atas : ICS

II 1 cm lateral LPSS Batas kiri bawah : ICS V 1

cm lateral LMCS Batas kanan atas : SIC II

LSDBatas kanan bawah :

SIC IV LSDBatas jantung kesan tidak

melebarA : BJ I–II intensitas normal, regular,

bising (-)- Pulmo : pengembangan dada kanan kiri simetris,

rhonky (-/-), whezeeng ekspiratoar (+/+), ekspirasi memanjang

Status PenderitaIV. Pemeriksaan Fisik

• Pulmo: (anterior dan posterior )Insp : Pengembangan dada kanan = kiriPalp : Fremitus raba kanan = kiri Perk : Sonor / sonorAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+ /+)

suara tambahan RBK (-/-), wheezing ekspiratoar(+/+), ekspirasi memanjang

Status PenderitaIV. Pemeriksaan Fisik

• Abdomen: bekas luka (-) , bentuk flat, nyeri tekan (-), tumor (-), hepar-lien-vesica velea-ren dalam batas normal, meteorismus (-), shifting dullness (-), peristaltik usus Bu (+) N

• System collumna vertebralis: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

• Ekstremitas: palmar eritema (-), jari tabuh (-) - -

- -+ ++ +

Odem Akral dingin

Status PenderitaIV.

Pemeriksaan Fisik

An.R, perempuan, 8 tahun dibawa ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, gejala tersebut datang tiba-tiba setelah pulang dari sekolah. Sesak semakin lama bertambah parah terutama bila pagi hari bangun tidur, aktifitas yg berat sampai akhirnya pasien dibawa ke PKM. Keluarga pasien juga mengatakan selain sesak juga disertai batuk berdahak dan pilek. Keluarga pasien mengatakan sesak yang diderita pasien kambuh-kambuhan. Lima bulan terakhir sesak kambuh hampir tiap bulan, hal ini disebabkan karena tingginya aktifitas disekolah dan cuaca panas serta berdebu. Setiap kali sesak bunyi nafas pasien ngik-ngik,susah bernafas dan sulit bicara.Riwayat penyakit dahulu pernah MRS 3X dengan keluhan sama (sesak) : usia 1 tahun (MRS 2 hari) dan usia 3 tahun (MRS 4 hari), usia 5 tahun (4 hari). Kalau aktifitas tinggi batuk-batuk, diberikan obat rawat jalan biasanya sembuh. Alergi dingin (+) : batuk-batuk, alergi udang : kulitnya merah-merah dan gatal. Riwayat keluarga dengan sesak sering kambuh (+) ibu penderita.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesulitan bernafas, compos mentis, status gizi kesan kurang. Tanda vital T : tidak diperiksa, N : 120x/menit regular isi cukup, RR : 40 x/menit cepat dan dalam, S : 37,5oC. Inspeksi thorak terdapat retraksi interkosta dan suprasternal, auskultasi wheezing ekspiratoar (+/+), ekspirasi memanjang (+), akral dingin (+/+)

RESUME

• DIAGNOSA KLINIS : ASMA BRONCHIALDerajat penyakit : episodic sering (PNAA)Derajat serangan : derajat sedang (IDAI)

• PLANING DIAGNOSA : Lab darah lengkap• Ro Thorak

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 14,4 13-17 g/dL

Leukosit 16.400 4-11 ribu m3

LED 7-15 0-15/jamHitung Jenis 1/1/1/87/9/2 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7Hitung Eritosit 5.680.000 4,5-6,5 juta/cmm

Hitung Trombosit 299.000 150-450 ribu/cmmHematokrit 45,6 40- 54 %MCV/MCH/MCHC 80,3/26,2/32,6 80-97 fL/27-31 pg/32-36 %

Pemeriksaan laboratorium tgl 27 -

08-2012

o2 2-4 lt/mnt nasal

canuleMEDIKAMENTOSA Infus D 5% 35 tpm

Drip aminofilin 5 cc/flash

inj. Dexamethasone 3 x 1 cc

Inj. Cefotaxime 3 x 500 mg

Planing Therapy

Nebul Bricasma

- Istirahat yang cukup- Ganti kasur tidur dengan busa-Bila membersihkan rumah dipel saja- Dianjurkan agar tidak menggunakan kipas angin

- HIndari aktifitas yang berat

- Hindari kacang, telur, udang, buah

- Menghindarkan anak dari asap rokok,

- Tidak memelihara hewan berbulu,

- Memperbaiki ventilasi ruangan, --mengurangi

kelembaban kamar.

NON MEDIKAMENTOSA

Planing Therapy

Follow Up

Fungsi BiologisKeluarga terdiri dari penderita (An.R, 8 tahun),paman, bibi dan saudara sepupu pasien. An.R selama sakit, tidak dapat bersekolah karena sesaknya. An.R dan keluarga dirumah mengetahui sakit apa yang diderita karena sudah sering kambuh.

Fungsi PsikologisHubungan keluarga mereka terjalin cukup baik,

dan saling memperhatikan satu sama lain, terutama dalam masalah kesehatan. Meskipun dalam keluarga tersebut pasien bukan anak kandung. Namun masih kurang perhatian dari orang tua kandung karena tidak tinggal dengan pasien

Fungsi SosialDalam kehidupan sehari-hari, mereka hanya anggota masyarakat biasa, tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat. Dalam kehidupan sosial An.R kurang berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, disamping karena usianya, juga karena An.R tipikal anak pendiam.

Identifikasi fungsi keluarga FUNGSI HOLISTIK

Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan KebutuhanPenghasilan keluarga selama ini cukup. Untuk biaya hidup sehari-hari berasal dari penghasilan paman dan bibi yang berjualan di toko dan jual beli sepeda motor. Untuk biaya hidup dan sekolah An.R diperoleh dari penghasilan ibu pasien yang bekerja di luar negeri (Hongkong). Bila ada keluarga yang sakit biasa berobat ke puskesmas atau rumah sakit. Bila sakitnya kambuh pasien pergi puskesmas dan biasa kontrol ke rumah sakit.

FUNGSI FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

Fungsi Fisiologis (APGAR) Score keluarga An.R : kategori cukup Fungsi Patologis (Screem) keluarga An.R tidak ada yang positif

GENOGRAM

POLA INTERAKSI KELUARGA

IDENTIFIKASI FAKTOR PERILAKU DAN NON PERILAKU

IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

DIAGRAM PERMASALAHAN

Asma BronchialeDiagnosa Holistik

Working Diagnosa Klinis

Diagnosa Psikologis

Hubungan dengan anggota keluarga yang lain saling mendukung, saling memperhatikan kondisi kesehatan, namun kurangnya perhatian dari orangtua kandung

Diagnosa sosial ekonomi dan Budaya

Status ekonomi cukup.Penyakit mengganggu aktifitas sehari-hari.Kurang aktif dengan kegiatan di sekolah dan

teman temannya

• Aspek Personal : Keluhan Utama: Sesak anafasHarapan: Pasien dan keluarga berharap agar keluhannya bisa cepat sembuh dan tidak sering kambuh

• Kekhawatiran: Pasien tdan keluarga takut sesaknya sering kambuh karena bisa mengganggu aktifitas dan sekolah.

• Aspek Klinis : Asma Bronchiale derajat sedang

• Aspek Resiko Internal : Asupan gizi kurang, faktor genetik, pengetahuan tentang sakit yang diderita pasien masih kurang

• Aspek Resiko Eksternal : Lingkungan rumah kurang menjaga kebersihan, berdebu, kurangnya perhatian orang tua kandung karena tidak tinggal serumah dengan ayah dan ibu bekerja di luar negeri, tidak berobat rutin karena rumah jauh berobat jika ada keluhan saja

• Aspek Fungsional: Pasien tidak dapat beraktifitas , bisa melakukan sedikit aktifitas ditempat tidur (derajat 4)

• Promotif :Konseling terhadap keluarga agar mengetahui penyakit Asma, perjalanan penyakit dan komplikasinyaMenjelaskan bahwa penyakit ini tidak dapat disembuhkan tapi dapat dikontrol, karena didukung oleh faktor genetikKonseling gizi Konseling pada orangtua kandung bahwa pasien masih membutuhkan perhatian orangtua

• Preventif : Perlu dijelaskan agar menghindari faktor pencetus, serta menjaga kebersihan diri serta lingkungan rumah.

• Kuratif : Segera pergi ke puskesmas bila sesak kambuhDijelaskan mengenai pengobatan rutin asma untuk mengontrol agar tidak kambuh, Jika perlu konsultasi dengan dokter spesialis anak

• Rehabilitatif : Penderita dianjurkan untuk membatasi aktifitas dan tetap aktif sesuai kemampuan tanpa terganggu dengan sakit yang diderita

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

THANK YOU

ASMA BRONCHIALEDefinisi

patogenesa

Klasifikasi

Diagnosa

Therapy

Prognosa

Epidemologi

Etiologi

Diagnosa Banding

Faktor Predesposisi :

Genetik

ASMA BRONCHIALEDefinisi

patogenesa

Klasifikasi

Diagnosa

Therapy

Prognosa

Epidemologi

Etiologi

Diagnosa Banding