DAFTAR ISIAN

REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

NO KARTU PESERTA * :

JENIS KEPESERTAAN Tanggal

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Jamkesmen PNS Entery data oleh :

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS Petugas Verifikasi

PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS

Pejabat Negara Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS Petugas entry

Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan

Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT * Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta Paraf Kasie

Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT memiliki jenis kepesertaan ganda

DIISI CALON PESERTA VERIFIKASI*

1. N A M A

2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT

NIP BARU

3. TANGGAL LAHIR / /

4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu

6. GOLONGAN / RUANG 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

a. TMT PNS / / TMT GOL : / /

b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) *

7. DOMISILI

a. JALAN RT RW

b. KELURAHAN

c. KECAMATAN

d. KABUPATEN / KOTA

e. NOMOR TELEPON / HP

8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

b. DOKTER GIGI KODE - *)

9. INSTANSI / SATUAN KERJA* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan

10. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

11. DAFTAR KELUARGA

a. ISTERI / SUAMI

1) TANGGAL LAHIR / /

2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

3) PEKERJAAN PNS TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain…….

4) NIP

5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

6) DOKTER GIGI KODE - *)

7) NOMOR KARTU PESERTA*

b. ANAK KE …….

1) TANGGAL LAHIR / /

2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

4) DOKTER GIGI KODE - *)

5) NOMOR KARTU PESERTA*

c. ANAK KE ……..

1) TANGGAL LAHIR / /

2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

4) DOKTER GIGI KODE - *)

5) NOMOR KARTU PESERTA*

Mengetahui Tanda Tangan Peserta

Pimpinan Unit Kerja

……...………………………………………... ……………………………………………..

**) Diisi jika memiliki kepesertaan ganda

*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS / Pensiunan PNS

Foto Peserta

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Isteri/Suami

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak

Ukuran 3 x 4 cm

*) DIISI PETUGAS

Foto Peserta

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Isteri/Suami

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak

Ukuran 3 x 4 cm

DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA

DIISI PESERTA DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)

:PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) TANGGAL

PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGAPETUGAS VERIFIKASI :

PERUBAHAN DOMISILI PESERTA

PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJIPETUGAS ENTRY :

v PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN

PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGAPARAF KASIE :

DIISI PESERTA VERIFIKASI

1. NAMA M I F T A H A R I F F I A N T O

2. NOMOR KARTU PESERTA 0 0 0 0 1 4 8 7 8 5 3 3 3

ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI

1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI

a. PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE - *)

b. DOKTER GIGI KODE - *)

c. PERUBAHAN PADA PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE …. ANAK KE ….

2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA

a. JALAN RT RW

b. KELURAHAN

c..KECAMATAN

d. KABUPATEN/KOTA

3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI

a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA

b KANTOR PEMBAYAR GAJI

4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN

a GOLONGAN/RUANG 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

b TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 / 1 0 / 2 0 1 2

C JENIS KEPESERTAAN v PNS Aktif Pusat PNS Aktif Daerah Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS Daerah

Pejabat Negara Pens. Pejabat Negara Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS

5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA

a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA

1) NAMA

2) STATUS PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE …. ANAK KE ….

3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI

4) NOMOR KARTU PESERTA

b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1) NAMA

2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE ….

3) TANGGAL LAHIR / /

4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

6) DOKTER GIGI KODE - *)

7) NOMOR KARTU PESERTA*

1) NAMA

2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE ….

3) TANGGAL LAHIR / /

4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

6) DOKTER GIGI KODE - *)

7) NOMOR KARTU PESERTA*

1) NAMA

2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE ….

3) TANGGAL LAHIR / /

4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

6) DOKTER GIGI KODE - *)

7) NOMOR KARTU PESERTA*

Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)

Tanda Tangan Peserta

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

……………………………………………………………….

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA

ASKES SOSIAL

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)

NO KARTU PESERTA :

Tanggal

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Jamkesmen PNS Entery data oleh

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS Petugas Verifikasi

PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS

Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS Petugas entry

Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan

Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT Paraf Kasie

Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT

DIISI CALON PESERTA VERIFIKASI

1. N A M A

2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT

NIP BARU

3. TANGGAL LAHIR / /

4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu

6. JUMLAH ISTERI JUMLAH ANAK

7. PANGKAT / GOLONGAN 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV

a. RUANG GAJI 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : / /

b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) TMT / /

8. DOMISILI

a. JALAN RT RW

b. KELURAHAN

c. KECAMATAN

d. KABUPATEN / KOTA

e. NOMOR TELEPON / HP

9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)

b. DOKTER GIGI KODE - *)

10. INSTANSI / SATUAN KERJA

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan

11. KANTOR PEMBAYAR GAJI

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG

NO NAMA I/S/A.. L/P TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI NOMOR KARTU PESERTA*

1

2

3

4

5

Mengetahui Tanda Tangan Peserta

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

( ___________________ ) ( ___________________ )

*) DIISI PETUGAS

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

Foto Ukuran 3 x 4 cm

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA

ASKES SOSIAL

Tanggal

Petugas Verifikasi

Petugas entry