MANAJEMEN ASKES dan

JPKM

Supriadi.SKM.MARSVOKASI -Perumahsakitan

Jenis-jenis Asuransi KesehatanAsuransi Kesehatan merupakan cara untuk

mengatasi risiko dan ketidakpastian peristiwa sakit

serta implikasi biaya-biaya yang diakibatkannya.

Asuransi kesehatan mengubah peristiwa tak pasti

dan sulit diramalkan menjadi peristiwa yang pasti

dan terencana.

Asuransi Kesehatan membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling)

Manfaat yang diperoleh anggota adalah ketika mengalami kecelakaan atau sakit, ia akan mendapatkan konpensasi yang dibutuhkan untuk mengatasi kerugian finansial, berupa pengurangan harga keseluruhan atau sebagian pelayanan kesehatan pada saat peristiwa sakit terjadi

Agar risiko dapat disebarkan secara luas dan direduksi dengan efektif, maka asuransi membutuhkan jumlah besar peserta.

Dapat dikatakan makin besar jumlah peserta, makin besar risiko kerugian yang dapat di reduksi.

Hukum jumlah besar (law of large number)

4 Komponen dalam sistem pelayanan Askes

1. Perorangan, keluarga dan

masyarakat

2. Perusahan/badan penyelengara

asuransi

3. Pemberi pelayanan kesehatan

4. Pemerintah

Komponen pelayanan Askes

Individu, Masyara

kat

Pemerintah

Pemberi Pelayana

n Kesehat

an

Perusahaan

Pengelola

Asuransi

Tripartit

Pada pola pelayanan Tripartit di sebut

juga sebagai pola tak langsung.

Dimana perusahaan asuransi hanya

membiayai pelayanan kesehatan yang

diberikan oleh pelayanan kesehatan

swasta dan fasilitas-fasilitas yang

bukan milik perusahan asuransi.

TripartitPerusahaan asuransi tidak

memiliki kewenangan langsung terhadap kedua pihak lainnya, yaitu pemberi pelayanan kesehatan dan individu atau masyarakat.

Sistem pembiayaan itu disebut pembayaran pihak ketiga (third party payment system)

Tripartit

Individu, Masyara

kat

Pemberi Pelayana

n Kesehat

an

Perusahaan

Pengelola

Asuransi

TripartitPada sistem ini perusahaan

asuransi hanya bertanggung jawab menggembalikan uang tanggungan yang jumlahnya ditetapkan di muka untuk melindungi peserta dari peristiwa.

Sistem pembayaran ini disebut Indemnitas.

TripartitPada sistem Indemnitas

perusahaan asuransi tidak berurusan dengan penyediaan pelayanan kesehatan.

Perusahaan asuransi tidak mempekerjakan dokter atau memiliki pelayanan kesehatan.

Peserta bebas memilih dokter dan pelayanan kesehatan.

Semua biaya akan di ganti sesuai dengan perjanjian dimuka.

Tripartit

Premi peserta ditentukan

berdasarkan probabilitas kejadian

sakit peserta.

Penentuan premi juga

berdasarkan kondisi peserta,

misalnya umur, jenis kelamin,

lingkungan dll

TripartitDalam sistem Indemnitas maka

pengendalian pembiayaan bisa tidak terkontrol….akan menyebabkan moral hazard dan fraud.

Instrumen pengendalian biaya dapat dilakukan dengan sistem deduktibel dan Ko payment.

TripartitMoral Hazard

Perilaku peserta asuransi yang

menggunakan pelayanan

kesehatan secara berlebih-

lebihan dan tanpa indikasi sesuai

penyakitnya.

TripartitFraud

Perilaku pemberi pelayanan

kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan secara

berlebih-lebihan dan tanpa

indikasi sesuai penyakit peserta

asuransi.

TripartitDeduktibel.

Pembayaran sebagian biaya yang

harus di bayarkan dulu oleh

peserta ke pelayanan kesehatan

sebelum perusahaan asuransi

membayar sisa pelayanan

tersebut.

Tripartit

Misalnya:Si A berobat ke pelayanan kesehatan.Biaya pengobatan Rp 200 rb.Deduktibel sebesar Rp 50 rb, maka si A membayar semuanya, kemudian mendapat penggantian sebesar Rp 150 rb.Atau si A hanya membayar Rp 50rb, sisanya pelayanan kesehatan akan meng-klaim ke perusahaan asuransi.

TripartitKo Payment

Pembayaran sebagian biaya

(persentase) yang harus di

bayarkan dulu oleh peserta ke

pelayanan kesehatan sebelum

perusahaan asuransi membayar

sisa pelayanan tersebut.

TripartitMisalnya:

Si A berobat ke pelayanan kesehatan.Biaya pengobatan Rp 200 rb.Ko payment sebesar 10%, maka si A membayar semuanya, kemudian mendapat penggantian sebesar Rp 180 rb.Atau si A hanya membayar Rp 20rb, sisanya pelayanan kesehatan akan meng-klaim ke perusahaan asuransi.

Tripartit

Sistem pembayaran oleh

perusahaan asuransi kepada

pihak pemberi pelayanan

kesehatan model Tripartit ini,

dimana pembayaran berdasarkan

jenis pelayanan kesehatan di

sebut sebagai Fee For Service

Bipartit

Individu, Masyara

kat

Perusahaan

Pengelola

Asuransi/ PPK

Tugas kelompok.Buat Makalah tentang asuransi kesehatan dengan sistem Bipartit dan dikumpulkan minggu depan Kamis tanggal 10 Maret 2011.Kelompok mhs di bagi menjadi 10 kelompok.

TERIMA KASIH