BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

3.1 Data biografi klienNama: Tn. D.MUmur: 35 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Angkasa ( alamat sementara)Status perkawinan: Belum menikahAgama: Kristen ProtestanSuku: MamberamoPendidikan: S1Pekerjaan : PNSLama bekerja: 10 tahunTgl MRS: 28 februari 2015Tgl kaji: 2 maret 2015Sumber informasi: Klien, keluarga, perawat senior, dokter, dokumen medikDiagnosa MRS: Abses lumbal ec. Spondilitis tuberkulosis3.2 Riwayat kesehatan3.2.1Keluhan Utama : keluar nanah di tulang belakang3.2.2Riwayat kesehatan sekarang : klien mengatakan awalnya timbul seperti bisul pada tulang belakang 2 minggu yang lalu dan bisul itu pecah ketika klien batuk, cairannya berwarna seperti susu kental, lebih banyak keluar ketika klien berjalan, duduk atau batuk dan bila tidur tengkurap agak berkurang, klien tidak dapat memperkirakan berapa banyak cairan yang keluar. Selain dari keluar nanah klien juga merasakan sakit pada tulang belakang, dan sakit semakin dirasakan apabila klien beraktivitas dan bila istirahat sakitnya berkurang bahkan tidak dirasakan lagi. keadaan ini sudah dialami 2 tahun yang lalu, skala nyeri 4. selain itu klien juga mengatakan tidak bisa berjalan tanpa menggunakan tongkat akhirnya klien memutuskan untuk berobat ke RSUD dok II setelah mendapat surat rujukan dari PKM mamberamo.3.2.3Riwayat kesehatan masa lalu : klien pernah jatuh dari sepeda motor pada bulan Agustus 2012, tapi karena hanya luka lecet klien tidak berobat. 3 bulan setelah kejadian itu klien merasakan kaki kram dan sakit pada tulang belakang klien sempat berobat di PKM mamberamo dan akhirnya dirujuk ke RSUD dok II pada November 2012, setelah di dok II dilakukan pemeriksaan dan akhirnya direncanakan pemasangan alat pada tulang belakang, kurang lebih sebulan klien berada di RS tapi karena alatnya tidak ada klien dipulangkan pada 22 desember 2012 dengan perjanjian setelah selesai tahun baru, klien kembali untuk dilakukan operasi. tapi klien tidak kembali ke rumah sakit untuk berobat. Selama setahun klien dirumah, badan klien kurus, tidak napsu makan, BAB dan BAK di tempat tidur bahkan klien tidak merasakan kalau mau BAB dan BAK, kedua kaki lumpuh dan keluarga memutuskan membawa klien berobat ke RSUD dok II. pada tanggal 09 maret 2014 klien dirawat di Ruang Ortopedi, pada tanggal 25-03-2014 klien di Operasi dan post OP lebih dari 2 minggu klien dapat berjalan dengan menggunakan tongkat. Klien di pulangkan dengan terapi OAT yang direncanakan pengobatan selama 09-12 bulan tetapi klien putus obat setelah 4 bulan.3.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien tidak tau apakah keluaranya ada yang sakit paru-paru atau tidak ? karena tidak pernah berobat tapi kalau batuk-batuk ada yaitu: Bapak klien tapi ia telah meninggal ketika klien berumur 29 tahun. Dalam keluarga tidak ada yang punya riwayat DM, Hipertensi, sakit jantung.GENOGRAM

cccc

cc

c

Ketrerangan Gambar :

: Laki-lakic

: Perempuan: Meninggalc

: Klien: Hubunngan Pernikahan

3.2.5. tindakan yang telah dilakukan di UGD IVFD Rl/ 12 jam Consul dr. Resident ortopedi instruksi Cek darah rutin : LED, CT / BT Foto thorax, lumbal sakral AP Lateral Injeksi ceftazidim 2 x 1 gr Injeksi ketorolac 3 x 1 ampul Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul3.2.6 Pengkajian keperawatan1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa keluar nanah pada tulang belakang bekas operasi dan juga ia harus berjalan dengan tongkat mungkin akibat dari dirinya tidak minum obat teratur.2. Pola nutrisi dan metabolik Pola makan teratur, frekuensi 3-4 kali per hari, kadang makan makanan ringan seperti keripik pisang, biskuit atau gorengan. Jenis makanan yang di makan : Nasi, sayur bervariasi danging kadang ikan atau telur atau tempe. Tidak ada mual/ muntah, tidak ada alergi makanan atau makanan pantangan, nafsu makan baik dan makan dapat dihabiskan 1 porsi.3. Intake cairan Klien minum air putih, kalau pagi kadang susu atau teh manis. Minum per hari bisa 3-4 botol qualala sedang 600 ml, mual/ muntah tidak ada, tidak minum minuman beralkohol dan juga kopi. 4. Pola eliminasi BAB Frekuensi 1-2 kali per hari, warna coklat, konsistensi lembek, tidak keluar darah segar saat BAB dan juga tidak mengedan BAK Frekuensi 6-8 kali per hari, banyaknya 2 botol aqua sedang penuh, warna kuning muda5. Pola aktivitas dan latihan Makan/ minum : mandiri Mandi : menggunakan tongkat dan di bantu adiknya ke kamar mandi Toileting : menggunakan tongkat dan di bantu adiknya ke kamar mandi Berpakaian : mandiri Mobilitas di tempat tidur : mandiri Berpindah : kalau bangun dari tempat tidur mandiri tapi kalu mau berjalan menggunakan tongkat dan di bantu adiknya Oksigenasi : klien tidak menggunakan alat bantu nafas ,klien dapat bernafas spontan6. Pola tidur dan istirahat Tidur siang : tidur siang bisa 2-3 jam dan terbangun bila mendengar suara petugas, bunyi motor yang lewat di jalan, suara keluarga klien lain dalam ruangan kadang juga kalau sakit pada tulang belakang Tidur malam : tidur malam 6-8 jam, kadang tebangun karena sakit pada tulang belakang, apalagi kalau menjelang pagi atau cuaca hujan rasanya ngilu

7. Pola PerceptualKlien dapat mendengar percakapan tanpa meminta untuk mengulang pertanyaan atau perkataan, klien juga dapat membedakan rasa manis dan asin

8. Pola Persepsi DiriKlien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini karena kelalaian dirinya, seandainya ia minum obat teratur mungkin ia tidak dirawat seperti saat ini. Klien juga mengatakan apakah ia dapat lumpuh lagi? Karena sekarang ia tidak bisa berjalan kalau tidak menggunakan tongkat bahkan ia tidak bisa berjalan jauh, klien hanya mampu berjalan dalam jarak 2 meter

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi : tidak dikaji

10. Pola Peran HubunganHubungan klien dengan keluarganya baik, komunikasi dengan keluarganya lewat telepon genggam, orang terdekat klien adalah adik iparnya. Hubungan klien dengan klien lain juga baik, demikian hubungannya dengan petugas ruangan baik dokter maupun perawat.11. Pola Manajemen Koping-StresAkhir-akhir ini klien khawatir dengan penyakitnya, karena klien sudah pernah merasakan lumpuh dan akhirnya sembuh tapi sekarang ia harus menggunakan tongkat dan hal ini yang membuat ia khawatir akan lumpuh lagi.

12. Sistim Nilai dan KeyakinanKlien percaya Tuhan sudah kasih kemurahan dan mukjizat sehingga ia dapat berjalan, tapi ini adalah kelalaian dirinya, ia memohon agar Tuhan dapat mengampuninya atas segala kelalaian dan kiranya ia boleh dapat berjalan lagi

IV. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: nampak sakit sedang, ekspresi wajah nampak menahan sakit bila berjalanKesadaran: compos mentisTanda-tanda vitalTD : 120/70 mmHgNadi : 88 x/menitSB : cRR : 18 x/menit

KepalaInspeksi : rambut warna hitam, keriting, kulit kepala bersih, tidak berketombe, tidak berbauPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemui lesi, tidak ada benjolan

MataInspeksi : kedua mata simetris, tidak ada strabismus, sklera tidak ikterik, tidak nampak oedem periorbitae, pupil isokor, konjungtiva tidak anemisPalpasi : tekanan intra okular pada kiri dan kanan sama

HidungInspeksi : ada septum nasi dan terletak ditengah antara lubang hidung kiri dan kanan, tidak ada benjolan, dapat menyebutkan bau jeruk manis.

TelingaInspeksi : bentuk telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada pus.MulutInspeksi : warna bibir merah, lembab, tidak ada sariawan, tidak ada labioscisis dan palatoscisis, ada karang gigi pada molar I III bawah kanan, tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi berlubang, keadaan gusi merah muda, lidah bersih, tidak tampak hiperemik pada tepi lidahLeherInspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran vena jugularisPalpasi : tidak teraba pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kudukThoraksInspeksi : bentuk dada normal, irama napas teratur, tidak ada retraksi intercostae, tidak ada jejas, tidak tampak ictus cordisPalpasi : teraba getaran sama pada dada kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekanPerkusi : bunyi paru sonorAuskultasi : BJ I : tunggalBJ II : tunggalParu : vesikuler

AbdomenInspeksi : bentuk perut datar, umbilikus tidak menonjol, tidak tampak jejas, tidak tampak benjolan, tidak tampak spider nevi

AuskultasiTerdengar bising usus, frekuensi 12 x/menitPalpasi : tidak terdapat nyeri tekan epigastrum, tidak teraba massa, turgor kulit perut 2 detik, tidak terba pembesaran hepar dan lienPerkusi : bunyi tympaniEkstremitasAtas : kedua tangan simetris, jari-jari lengkap, crt 2 detik, warna telapak tangan merah muda, kekuatan otot kiri / kanan : 5Bawah : kedua kaki simetris kiri dan kanan, tidak terdapat oedem, warna telapak kaki putih, refleks babinsky (-), kekuatan otot kiri kanan : 3, nampak tremor ketika berdiri dan berjalan dibantu adiknya juga menggunakan tongkat, mampu berjalan paling jauh 2 meter

V. Pemeriksaan PenunjangHari / tanggalJenis PemeriksaanhasilNilai Rujukan

Jumat, 27 Februari 2015

Senin, 2 Maret 2015

Selasa, 3 Maret 2015Hemoglobin

Laju Endap darah

Sputum BTA12,6 gr/dl

Jam I : 53Jam II : 78

A : negatifB : negatifC : negatifM : 12,0 18,0

0 10 mm/jam0 -10 mm/jam

Foto Thorax : nampak berawan pada bagian atas paru kananFoto lumbosacral : masih terpasang penKonsul paru hasil pemeriksaan TB paru aktif, saran terapi : cek lab LED, sputum BTA

VI. Pengobatan yang DidapatTanggal 6 Maret 2015Setelah hasil sputum BTA dan LED ada konsul ulang spesialis paru diberikan terapiPZA 300 mgRifampisin 600 mgEtambutol 1000 mgB6 10 mg

Klasifikasi DataData SubjektifData Objektif

Klien mengatakan: Sakit pada tulang belakang Sakit terutama bila beraktivitas dan ini dirasakan sejak 2 tahun lalu Skala nyeri 4 Ada bisul pada tulang belakang Bisul pecah pada saat batuk Ada keluar cairan seperti susu Berjalan harus menggunakan tongkat dan dibantu adiknya Tidak minum obat paru sejak September 2014 Dokter pernah menjelaskan bahwa klien infeksi paru-paru Bila mandi, toileting dibantu adiknya dan klien menggunakan tongkat Tidur malam terbangun karena sakit apalagi kalau menjelang pagi atau cuaca dingin Sakit yang dialaminya karena kelalaian dirinya Khawatir akan lumpuh lagi, mampu berjalan dalam jarak 2 meter Keadaan umum : nampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TTV : TD : 120/70 mmHgNadi : 88 x/menitSuhu badan : cRR : 18 x/menit Kekuatan otot ekstremitas bawah kiri / kanan : 3 Skala nyeri 4 Ada luka pada daerah lumbal sebesar mata pulpen Berjalan paling jauh jarak 2 meter Hasil laboratoriumLED : 57 78 Hasil thorax foto (jawaban konsul paru) -> TB paru aktif Terapi:Rifampisin 600 mgPZA 300 mgEtambutol 1000 mgB6 10 mg Ekspresi wajah menahan sakit bila mau berjalan

Analisa DataNo.DataMasalahEtiologi

1.

2.

3.

DS :Klien mengatakan : Nyeri pada tulang belakang Nyeri 2 tahun dan bila beraktivitas Nyeri makin dirasakan bila menjelang pagi atau cuaca dinginDO : Kesadaran : compos mentis Ekspresi wajah nampak menahan sakit bila berjalan Skala nyeri 4

DS:Klien mengatakan : Berjalan harus menggunakan tongkat dan dibantu adiknya Mandi, BAB/BAK juga menggunakan tongkat dan dibantu adiknyaDO: Kekuatan otot ekstremitas bawah kiri/kanan : 3 Klien mampu berjalan dalam jarak 2 meter Pada foto lumbosacral nampak pen

DS :Klien mengatakan: Keluar nanah pada tulang belakang Pernah minum obat paru-paru tapi putus Doter pernah mengatakan bahwa ada infeksi pada paru-parunyaDO: Hasil thoraks foto TB paru aktif LED meningkat (57-78) Hasil sputum BTA (-) Terapi OAT

Nyeri kronis

Gangguan mobilitas fisik

Resiko infeksi penularan kuman Mycobacterium tuberculosisAdanya trauma

Kompresi vertebra

Disfus intervertebra terdorong

Menekan safar spinal

Adanya trauma

Kompresi vertebra

Menekan saraf spinal

Kelemahan anggota gerak bawah

Adanya kuman Mycobacterium tuberculosa

Tractus respiratorus

Batuk produktif

Kuman keluar

Airbone

Lingkungan sekitar

No.Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasionalImplementasiEvaluasi

1.Nyeri kronis b/d penekanan saraf spinalDS :Klien mengatakan : Nyeri pada tulang belakang Nyeri 2 tahun dan bila beraktivitas Nyeri makin dirasakan bila menjelang pagi atau cuaca dinginDO : Kesadaran : compos mentis Ekspresi wajah nampak menahan sakit bila berjalan Skala nyeri 4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x30 menit diharapkan nyeri hilang dengan kriteria: Ekspresi wajah ceria Klien tidak mengeluh nyeri Skala nyeri 01. Anjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur

2. Berikan klien untuk mengatur posisi mana yang menurutnya nyaman

3. Ajarkan klien nafas dalam bila akan berpindah tempat dan duduk ke berdiri

4. Ukur tanda-tanda vital1. Dengan istirahat dan mengurangi aktivitas dapat mencegah penekanan pada saraf spinal

2. Dengan posisi yang diatur oleh klien maka klien lebih merasakan posisi yang nyaman baginya

3. Dengan memfokuskan pada perhatian tertentu, menurunkan ketegangan otot dan rasa nyeri

4. Mengetahui akan perubahan hemodinamikTanggal 2-3-2015 jam 10.151. Memberikan penjelasan bahwa tulang belakang fungsinya menopang kepala dan pada tulang belakang ada saraf sehingga kalau berjalan atau melakukan aktivitas akan membuat pergesekan antar vertebra sehingga dapat mengakibatkan nyeri, jadi alangkah baiknya beristirahatRespon: klien mengatakan kalau beliau baring, keluhan nyeri tidak dirasakan hanya kalau menjelang pagi atau cuaca dingin

Tanggal 2-3-2015 jam 10.30Bapak .... kira-kira posisi mana yang baik dan membuat bapak tidak rasa sakitRespon: klien lebih nyaman tidur dengn kedua kaki ditekuk

Tanggal 2-3-2015 jam 13.10Mengajarkan klien tarik nafas dalam tahan baru lepas pada saat tahan klien mencoba berdiri dari tempat tidur dan menggunakan tongkat ke kamar mandiRespon: klien mengatakan masih sedikit nyeri

Tanggal 2-3-2015 jam 14.00Mengukur TTV:TD: 130/90 mmHgNadi: 96x/menitRR: 20 x/menit

Tanggal 2-3-2015 jam 15.10S: Klien mengatakan nyeri dirasakan saat berpindah dari duduk ke berdiri dan saat berjalan ke kamar mandi Klien mengatakan adiknya harus ada untuk membantunya dalam hal memberikan tongkat dan membantu agar ia dapat berdiriO: Klien tampak menahan sakit Tampak pucat saat berdiri Takut jatuh Tremor

A: masalah nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan: Ajarkan nafas dalam Anjurkan untuk istirahat

3.3 Pengkajian Keperawatan3.4 Rencana Asuhan keperawatan