LAPORAN TATA KELOLA KLINISDi UNIT LUKA BAKAR RSHS

BANDUNG

Oleh :

SUKARNI

IIN PATIMAH

ATIKAH FATMAWATI

MAHARAUFA FATHMANDA

IRMA NUR AMALIAPROGRAM PASCASARJANAFAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG

TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. "AS"

DENGAN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)DENGAN COMMUNITY ACUIRED PNEMONIA (CAP), TB ABDOMENA.PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 29 April 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang Fresia Lantai 2 RSHS kamar 3 bed 2. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien.

Tanggal Masuk: 19 April 2014Ruang : Fresia Lt. 2

No. Kamar : 3 bed.2

No. CM : 140040011. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

a.Identitas Pasien

Nama

: Ny. AS

Tanggal lahir

: 11 05 1983

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

TB / BB

: 160 cm / 50 Kg (sesudah adanya Ascites)BB sebelum sakit

: 60 Kg, sebelum ada Ascites 45 Kg

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status

: Sudah MenikahDiagnosa Medis : - Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

- Lupus Nefritis - Gangguan Hematologi

b. Identitas Keluarga/ PenanggungjawabNama

: Ny. E

Alamat

: Pangalengan, Kab. Bandung Hubungan dengan pasien: Kakak

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan UtamaLemah badan dan sesak napas

b. Riwayat Kesehatan SekarangPasien mengatakan badannya lemah sejak 2 bulam SMRS. Selama 2 bulan di rumah, pasien tidak bisa beraktivitas dan hanya bisa tidur-tiduran saja. Pasien mengeluh sesak, dan sesak tidak berkurang setelah istirahat. Pasien merasakan perutnya semakin membesar semenjak 1 minggu SMRS, perutnya terasa begah semenjak perut mulai membesar, agak nyeri dan merasa cepat kenyang saat makan, tidak bisa makan dalam jumlah banyak. Pasien sempat dirawat di RS Al-Ihsan namun masalah tidak selesai dan dirujuk ke RSHS.c. Riwayat Kesehatan DahuluSejak kecil pasien mudah sakit. Sakit selalu disertai dengan demam, namun hanyak berobat dengan obat warung dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat imunisasi tidak diketahui. d. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga tidak ada yang menderita gangguan imunologi yang sama, tidak ada yang menderita TBC ataupun memiliki tanda-tanda penyakit yang sama.

e. Data Psikososial Spiritual 1). Status Emosi

Emosi pasien nampak stabil, namun bila ditanya tentang keluarga dan kondisi penyakit, pasien bisa tiba-tiba menangis. Pasien terlihat gelisah akibat sesak nafas yang dirasakannya. Saat dianamnesa, sesak tidak bertambah ataupun berkurang. Pasien menyatakan ingin lekas sembuh dan ingin segera kembali ke rumah untuk mengurus suami, anak, dan ibunya yang sedang sakit. Pasien mengatakan seluruh keluarga baik dari keluarga pasien ataupun dari keluarga suami, sangat mendukung kesembuhan pasien dan mengupayakan pengobatan terbaik untuk pasien.2). Aspek sosial

Ny. AS adalah ibu rumah tangga dengan dua anak yang masih kecil. Anak terbesar masih SD. Suaminya wiraswasta, membuka warung bakso di rumahnya. Pasien tinggal bersama keluarga inti dan juga ibunya. a) Pola koping

Semenjak pasien dirawat di Al-Ihsan, pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan sehat, seperti sayuran, buah, dan makanan bebas pegawet. Pasien mematuhi anjuran tersebut.Pasien dekat dengan keluarganya, bila ada masalah selalu diselesaikan bersama, baik dengan suami ataupun dengan ibunya.

Selama sakit pasien merasa tidak bisa membantu pekerjaan suami dan mengurus anak, sehingga pasien sering merasa sedih dan menangis sendiri.

b) Pola Interaksi

Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik, dan hubungan dengan perawat baik, walaupun sulit berkomunikasi karena sesak, pasien kooperatif.

c) Pola Komunikasi

Pasien cukup komunikatif dan kooperatif ketika membicarakan riwayat penyakitnya. Pasien sangat terbuka bila berkomunikasi dengan perawat.

3). Aspek Spiritual

a) Falsafah hidup

Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, dan mereka menyerahkan proses penyembuhan penyakitnya kepada petugas kesehatan. Pasien dan keluarga berusaha untuk kesembuhan pasien pasien, walaupun harus keluar biaya besar.b) Konsep Ketuhanan

Pasien beragama Islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini merupakan cobaan dari Alloh SWT, agar pasien dapat beristirahat.

3.PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat kesadaran

Pasien tampak sesak, tingkat kesadaran compos mentis, GCS (E: 4, V: 5, M: 6), orientasi terhadap benda, orang dan waktu dapat menjawab secara benar terutama waktu, pasien mengenal lingkungan bahwa saat ini berada di RS, dan ketika perawat berbicara dan bertanya, pasien menjawab dan banyak bercerita. Ekspresi wajah sesuai.

a. Pemeriksaan Kepala

1) Rambut berwarna hitam, distribusi tidak merata, tipis, tekstur lembut, kering, dan rontok. Pasien mengatakan rambutnya baru tumbuh, sebelumnya sempat menipis karena rontok parah.2) Tidak terdapat lesi, ketombe, atau benjolan pada kulit kepala.3) Ada ruam hitam di area dahi. Pasien mengatakan beberapa bulan lalu sempat ada ruam merah di area pipi akibat terkena sinar matahari.

4) Palpebra tidak ada edema, tidak ada lingkaran hitam di sekitar mata, pasien terlihat mengantuk. Konjungtiva tampak anemis + / + , sklera ikterik - / - , pupil miosis isokor + / +, respon terhadap cahaya + / +, strabismus (-)

5) Inspeksi terhadap hidung, bentuk hidung simetris, tidak terdapat peradangan, polip dan sekret, Fungsi sensoris hidung baik ( dapat mengenal bau-bauan).

6) Pasien dapat membuka mulut, uvula terdapat ditengah, ukuran tonsil T1.

7) Kedua telinga tampak simetris, fungsi pendengaran dengan cara menggesekkan jari pemeriksa dapat didengar oleh pasien.

b. Pemeriksaan Leher

Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Getah bening tak teraba, JVP 5 + 3 cm H2O

c. Pemeriksaan Dada

1) Paru-paru

Inspeksi: Tidak ada deviasi, bentuk thoraks simetris kiri dan kanan, sela iga terangkat mengembang saat inspirasi dan tidak ada yang tertinggal.

Palpasi: vocal fremitus simetris kiri dan kanan

Perkusi: perkusi perbandingan simetris kiri dan kanan, batas paru-hati sulit dinilai karena adanya udema.

Auskultasi: bunyi napas vesikuler, ronkhi +/+ (crakles +/+), whezing -/-, VR = ka:ki, VBS= ka:ki

RR = 28 x/mnt

2) Jantung

Pemeriksaan Tekanan darah 100/70 mmHg, HR= 92 x/menit.

Inspeksi: pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Perkusi: batas jantung kanan ICS 4 garis parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavikuler kiri

Auskultasi:Irama jantung teratur dan lemah, BJ S12 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)

d. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

: buncit (+), gerakan torakoabdominal, umbilicus tidak menonjol

Auskultasi: bising usus : 6 x/menit

Perkusi

: bunyi perkusi timpani pada keempat kuadran, pekak kandung kemih (-), nyeri perkusi (+) di regio epigastrium.

Papasi

: Defence muscular (-), nyeri tekan (+) pada epigastrium, abdomen terasa kencang saat ditekan, fluid wave test, undulasi (+),

Lingkar Perut 120 cm Palpasi hati: tidak teraba/sulit dinilai

Palpasi limpa: tidak teraba/sulit dinilai

Palpasi ginjal: tidak dapat meraba secara bimanual

Nyeri ketok CVA : (-/-)

Shifting dullness (+)

e. Pemeriksaan Genetalia.

Terpasang kateter urine (rencana di buka hari ini), warna urine kuning pekat, produksi urine 1000 ml/24 jam. Tidak ada keluhan pada tempat pemasangan kateter.

f. Pemeriksaan Ekstremitas

Akral hangat, suhu : 36,6 C

Motorik: 4444/4444 Udema (+) ekstremitas superior dan inferior dekstra dan sinestra

Ujung jari : pucat, CRT > 3"

Terdapat keluhan lemah otot, nyeri di area persendian Warna kulit pada daerah tungkai bawah abu-abu mengkilat Kulit kering dan bersisik Pada ekstremitas atas sebelah kanan terpasang IV line untuk terapi Furosemide

4.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium April - Mei 2014

No.PemeriksaanHasilRujukan

29/4/20143/5/2014

1.HEMATOLOGI

Hematologi dan parameter

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Eritrosit

Trombosit

Indeks eritrosit

MCV

MCH

MCHC

7,2

23

2.400

2,63

230.000

85,9

27,4

31,96,6

21

2.300

2,39

183.000

86,6

27,6

31,913,6-17,5 g/dL

40-52%

4.400-11.300/mm3

4,5-6,5 juta/uL

150.000-450.000/mm3

80-100 fL

26-34 pg

32-36 %

2.KIMIA KLINIK

Albumin

Protein total

Ureum

Kreatinin

GD Puasa

GD 2 jam PP

Natrium (Na)

Kalium (K)2,1

4,9

85

0,94

-

-

131

4,3-

-

44

1,09

-

-

135

4,13,5 5 g/dL

6,6 8,7 g/dL

15-50 mg/dL

0,7 1,2 mg/dl

70 - 100

< 140 mg/dL

135-145 mEq/L

3,6 5,5 mEq/L

b. Thorax Ro : Efusi pleura bilateral

5. TERAPI

1. Bedrest O2

3 L/mnt

2. Diet RG

1500 KKal/hari ( protein = 50 gr, KH = 195 gr, L = 66 gr )

3. IUFD NaCl 0,9 % 500 cc/hr

4. Ambroxol

3 x 30 mg5. Kalitake

3 x 1 sachet @ 5 gr6. Callos

3 x 1 tablet7. As. Folat

1 x 5 mg8. Omeprazole

2 x 20 mg9. Metil prednisolone3 x 40 mg10. Furosemide

1 x 80 mg11. Cloroquine 1 x 250 mg

6. ANALISA DATANo.DATAETIOLOGIMASALAH

1Data subjektif: Pasien mengeluh semakin sesak setelah beraktivitas, tapi sesak tidak hilang dengan istirahatData objektif:

Auskultasiparu : bunyi napas vesikuler, ronkhi +/+ (crakles +/+), whezing -/-, VR = ka:ki, VBS= ka:ki

RR: 28 x/mnt

Terpasang oksigen 3 L/mnt

Posisi tidur disangga bantal

Penurunan fungsi ginjal

Urin tidak dapat dikonsentrasikan/ diencerkan secara normal

Aktivitas Renin-Angiotensin-Aldosteron

Natrium & cairan tertahan

Gagal jantung kongestif &

Udema Pulmoner

Suplai O2 menurun

Sesak nafasSesak nafas

2Data subjektif:

Pasien mengatakan perturnya bengkak sejak seminggu SMRS Pasien mengatakan bengkaknya diikuti di area kaki

Data objektif:

Albumin: 21 g/dL

Udema (+) ekstremitas superior dan inferior dekstra dan sinestra

abdomen terasa kencang saat ditekan, fluid wave test, undulasi (+),

Lingkar Perut 120 cm

Shifting dullness (+)

Penurunan fungsi ginjal

Gangguan absorpsi dan sekresi elektrolit

Retensi natrium

Total CES meningkat

Tekanan kapiler meningkat

Volume interstisial meningkat

Ascites

Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

3Data subjektif:

Pasien mengatakan mudah kenyang saat makan, tidak kuar menghabiskan makanan Pasien mengatakan terkadang perutnya terasa nyeri saat makan, merasa mualData objektif:

Porsi makanan selalu tidak habis (sisa setengah atau 3/4nya)

TB 160 cm, BB 50 cm dengan ascites (LP 120 cm)

Kegagalan pengeluaran hasil metabolism protein (ureum, kreatinin)

Gangguan Keseimbangan Asam Basa dalam tubuh

Ph Tubuh meningkat

Iritasi saluran pencernaan

Peningkatan asam lambung

Mual Muntah

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

4Data subjektif:

Pasien mengatakan lemah dan tidak kuat bangun dan berjalan sendiri

Data objektif: Pasien tampak lemas, pucat, konjungtiva anemis

Pasien nampak sesak saat diwawancara atau beraktivitas

Nadi 60 x/mnt, setelah turun dari tempat tidur menjadi 80 x/mnt

Per tanggal 29/4/2014

Hb: 6,6 g/dL Ht: 21 %

Gangguan sekresi eritropoisis

Penurunan produksi Hb

Penurunan oksihemoglobin

Suplai O2 menurun

Mudah lelah

PK : Anemia

Pucat, Kelemahan Umum

Intoleransi Aktivitas

Intoleransi Aktivitas

5Data subjektif:

Pasien bertanya terkait penyakit yang diderita, pengobatan apa yang sebaiknya dipilih, dan kapan rencana pulang

Pasien menolak untuk dilakukan HD selanjutnya, karena merasa perutnya tidak mengempis juga

Data objektif:

Pasien bertanya tentang penyakit, pengobatan dan rencana pulangLupus nefritis

Ureum, Kreatinin , udema, sesak

Dilakukan HD 1

Menolak dilakukan HD selanjutnya

Bertanya terkait penyakit yang diderita, pengobatan apa yang sebaiknya dipilih, dan kapan rencana pulang

Informasi yang salah tafsir dan pemahaman sumber daya dg pendidikan