REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF

DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO

Nama:Umur: L/PRuang / Kelas : Hari/tanggal operasi :

No. RM No. Register

Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan : Metode anestesi : GA, Spinal/Regional, TIVA, Lokaldr. Operator :dr. Anesthesi :

PENGKAJIAN :

Data subyektif : ...........................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : .......................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ............. x/m Suhu : .............. C RR : .............. x/m Penilaian dengan Aldrette Score : ..........................Data Penunjang : ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Waktu

Tgl, Jam

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan & KH Rencana Tindakan

Risiko Cedera berhubungan dengan

Faktor resiko Status paska

anesthesi

NOC Cedera fisik (Physical

Injury Severity)tidak terjadi

Faktor resiko cedera (Risk Control) terkontrol

Klien terbebas dari cedera paska pemberian anesthesiselama ..................................

Klien pulih dari dari pengaruh anasthesia

Nilai Aldrette score 8-10 Tekanan darah stabil

120/80 mmHg) Fungsi pernafasan adekuat Saturasi O2 dalam batas

normal(97 – 100%)

NICPencegahan jatuh : keselamatan klien (Fall Prevention : Safety)

Pindahkan klien dari kamar operasi ke ruang PACU / RR dengan prinsip patient safety

Laksanakan serah terima klien dengan perawat PACU / RR

Rawat klien di ruang PACU / RR, dan beri posisi yang aman

Identifikasi faktor resiko (Risk Identification

Memindahkan klien dari kamar operasi ke ruang PACU / RR oleh ahli anesthesia dan tim bedah, sesuai prosedur : klien dipindahkan dengan posisi yang benar secara perlahan dan cermat, klien diselimuti, dipasang restrain /pengikat pengaman, serta pagar tempat tidur

Perawat OK / Tim bedah bersama ahli anesthesia melakukan serah terima klien dengan perawat PACU / RR

Merawat klien di Ruang PACU / RR, dan memposisikan klien berbaring dengan benar sesuai kondisi sehingga terhindar dari terjadinya penyumbatan pada drain atau selang drainase

S :

O : Tingkat kesadaran

baik Kepatenan jalan

nafas dan fungsi respirasi adekuat

Hemodinamik baik Saturasi O2 97-

100% Aldrette Score

8-10 Kateter, drain, NGT,

jalur intra vena dalam posisi yang baik

Orientasi tempat, peristiwa, dan waktu baik

Mual dan muntah terkontrol / tidak terjadi

Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml / jam

Alat pemantau dan peralatan khusus dapat berfungsi dengan baik

Identifikasi klien klien terhadap faktor resiko cedera paska anesthesi

Pantau dan catat kondisi klien paska anesthesi dengan Aldrette score

Monitor TTV, status fisik dan hemodinamik

Laksanakan program kolaborasi

Pantau luka operasi, posisi, drainage, kateter, NGT, jalur IV

Interpretasikan dan catat data yang diperoleh dari observasi terhadap klien

Health Education (Penkes)

Beritahukan ke ICU / Ruang rawat bahwa klien boleh dipindahkan

Beritahukan pada klien / keluarga tentang rencana kepindahan klien ke ICU / Ruang rawat.

Lakukan serah terima dengan perawat ICU / ruang rawat

Mengidentifikasi klien terhadap factor resiko cedera paska anesthesia : usia klien, kondisi umum, kepatenan jalan nafas, kehilangan darah, syok, henti jantung, anesthesia dan medikasi yang digunakan

Memantau dan mencatat kondisi klien dengan Aldrette score meliputi : Pernafasan, Sirkulasi, Tingkat kesadaran, Warna kulit, dan Aktivitas otot, tiap 15 menit

Memantau KU, TTV, posisi, kepatenan jalan nafas, status fisik, dan hemodinamik tiap 15 menit

Melaksanakan program kolaborasi : pemberian therapy, hidrasi, oksigen

Memantau luka operasi terutama balutan yang terlalu ketat, tekanan pada syaraf akibat posisi yang tidak sesuai, drainage yang mengiritasi, kateter,NGT, dan jalur IV

Menginterpretasikan dan mencatat data observasi, serta melaporkan kepada Tim bedah / ahli anesthesia bila diperlukan

Memberitahukan ke ICU / Ruang rawat bahwa klien boleh dipindahkan dari OK ke ICU / Ruang rawat, serta peralatan yang diperlukan

Memberitahukan pada klien / keluarga tentang kondisi klien dan rencana kepindahan klien di ICU / Ruang rawat.

Perawat Ruang PACU / RR melakukan serah terima kepada perawat ICU ruang rawat: tentang kondisi klien, instruksi paska operatif, dan cara transportasi klien

Warna dan kondisi kulit baik, hangat.

A :

P :

Nama Perawat OK

(................................)

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF

DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO RS

Nama:Umur: L/PRuang / kelas :Hari/tanggal operasi :

No. RM No. Register

Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan :Metode anestesi : GA, Spinal/Regional, TIVA, Lokaldr. Operator :dr. Anesthesi :

PENGKAJIAN

Data subyektif : .........................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : ......................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ........... x/m Suhu : ............. C RR : ............. x/m Penilaian dengan Aldrette Score : ...................Data Penunjang : ........................................................................................................................................................................................................................................................

Waktu

Tgl, Jam

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan & KH Rencana Tindakan

Nyeri akut dan ketidak nyamanan

berhubungan dengan

Paska operasi

Data Subyektif Klien

mengungkapkan nyeri secara verbal atau dengan isyarat

Data Obyektif Klien tidur dengan

posisi melindungi area nyeri

Klien merintih

NOC Rasa nyaman (Comfort

level) meningkat Perilaku mengendalikan

nyeri (Pain controlled) adekuat

Skala nyeri (Pain Level) menurun

Nyeri dan ketidaknyamanan paska operasi reda / berkurang selama ................

Klien mampu mengungkapkan ketidak nyamanan yang minimal

Klien mampu menggunakan tehnik untuk mengurangi nyeri dengan tepat

Klien mampu menggunakan

NICManajemen nyeri(Pain Manajemen) Kaji rasa nyeri secara komprehensif

Kaji kultur yang mempengaruh respon nyeri

Beri kenyamanan fisik dan emosional

Lakukan tindakan yang dapat memberikan rasa nyaman

Mengkaji rasa nyeri secara komprehensif: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiP.......... Q ........ R ........ S ...... T ........

Mengkaji kultur yang mempengaruh respon nyeri dan pengalaman nyeri masa lampau : kepribadian, faktor persepsi, etnik budaya, lingkungan

Memberikan kenyamanan fisik dan emosional : posisi yang nyaman, menjaga privasi, dan mengurangi stimulasi lingkungan

Melakukan tindakan yang dapat memberikan rasa nyaman : sentuhan, memberikan watku bagi klien untuk bicara atau menangis, memberikan

S : Klien Klien

melaporkan intensitas nyeri berkurang / minimal

O : Klien nampak tenang

dan rileks TD dalam batas

normal (120/80 mmHg)

Klien mampu melakukan strategi distraksi

Skala nyeri turun

A :

Klien menangis Tekanan darah

meningkat

posisi yang dapat meningkatkan rasa nyaman

Skala nyeri menurun < dari 4

Klien mampu mengungkapkan keefektifan obat-obat anti nyeri

Klien mampu mengontrol rasa nyeri (Patient Controlled) Bantu dan dorong klien untuk

menggunakan mekanisme koping

Ajarkan tindakan yang dapat mengurangi nyeri

Ciptakan lingkungan yang dapat mengurangi rasa nyeri

Beri support / dukungan pada klien dan keluarga

Tata cara pemberian analgetik (Analgesic Administration)

Kolaborasi dengan medis untuk pemberian analgetik

Berikan analgesik sesuai indikasi

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

Evaluasi efek samping pemberian analgetik

Catat waktu, jumlah, tipe, rute dan keefektifan obat.

penjelasan / klarifikasi informasi , dan menampilkan tindakan yang tenang

Membantu dan mendorong klien untuk menggunakan mekanisme koping yang efektif

Mengajarkan tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri : relaksasi, distraksi, perubahan posisi tidur sesuai kondisi, dan membebat tempat insisi ketika batuk.

Menciptakan lingkungan yang dapat mengurangi rasa nyeri : lingkungan yang tenang dan bersih, kedap suara, pencahayaan tidak langsung, terisolasi, dan ada musik therapi

Memberikan support / dukungan mental pada klien dan keluarga

Berkolaborasi dengan medis (operator / dokter anesthesi) untuk pemberian analgetik sesuai indikasi

Memberikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat, sesuai indikasi

Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik yang pertamakali

Mengevaluasi efek samping pemberian analgetik

Mencatat waktu, jumlah, tipe, rute dan respon klien / keefektifan obat analgetik yang diberikan

P :

Nama Perawat OK

(................................)

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF

DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO RS

Nama:Umur: L/PRuang /kelasHari/tanggal operasi :

No. RM No. Register

Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan : Metode anestesi : GA, Spinal/Regional, TIVA, Lokaldr. Operator : dr. Anesthesi :

PENGKAJIAN

Data subyektif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : ........................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ........... x/m Suhu : ............. C RR : ............. x/m Penilaian dengan Aldrette Score : ...........................Data Penunjang : ...........................................................................................................................................................................................................................................................Waktu

Tgl, Jam

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan & KH Rencana Tindakan

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan :

Faktor resiko Meningkatnya

perspirasi Kehilangan

darah Meningkatnya

sekresi mukus Kondisi klien pre

operatif Tindakan intra

operatif

NOC Keseimbangan elektrolit

dan asam basa (Electrolyte & Acid /Base Balance) tercapai

Keseimbangan cairan (Fluid balance ) tercapai

Pemberian cairan (Hidration) adekuat

Keseimbangan cairan dan elektrolit paska operatif tercapai selama ........................

Urine output (0,5 – 1 cc/kg BB / 24 jam ) sesuai dengan usia dan berat badan

BJ urine normal : 1010 - 1030

NICPengelolaan Elektrolit Kaji adanya ketidak seimbangan

cairan dan elektrolit

Ukur dan catat adanya kehilangan cairan dan elektrolit

Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan laboratorium

Pengelolaan Cairan Pantau status hidrasi

Pantau adanya mual dan muntah

Pantau adanya rasa haus, sekresi mukus

Mengkaji adanya ketidak seimbangan cairan dan elektrolit : lemas, mual, muntah, peka rangsang, dan adanya abnormalitas neuromuskuler

Ukur dan catat adanya kehilangan cairan dan elektrolit seperti : kehilangan darah yang berlebihan , drainase luka/ileostomi, sekresi mukus yang banyak, diaforesis

Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan laboratorium : BJ urine, kadar elektrolit, BUN, albumin, Hb, Ht, Trombosit dll

Memantau status hidrasi : kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi

Memantau dan mencatat adanya mual & muntah : waktu, jumlah, warna, konsistensi emesis

Memantau adanya rasa haus, sekresi mukus, bibir kering akibat anesthesi umum

S :

O : Output urine

tidak kurang dari 30 ml/jam

BJ urine normal : 1010-1030

Suhu dalam batas normal 36,5-37,5 ºC

TD: MAP > 70 mmHg

Tidak ada tanda dehidrasi

Kapilary

Ht normal ( Tanda-tanda vital dalam

batas normal;- Suhu:36,5-37,5 ºC, - Nadi: - TD: MAP > 70 mmHg

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, (BB tidak turun, elastisitas dan turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan, UUB pada anak tidak cekung)

Penurunan pengisian kapiler < 2 detik

Tidak terjadi perubahan status mental

Tidak ada tanda-tanda syok : Pucat, kulit dingin, pernafasan cepat, sianosis ada bibir, penurunan tekanan nadi, TD rendah, nadi cepat, dan urine yang pekat .

Monitor bising usus Ukur haluaran urine

Therapi Intra Vena Berikan therapi pengganti cairan

dan elektrolit

Adekuasi IV line sesuai indikasi

Berikan therapi IV sesuai instruksi

Pemantauan Cairan Atur posisi supine

Lindungi dan jaga kepatenan jalur IV / IV line

Monitor KU , kesadaran dan hemodinamik

Monitor intake - output cairan dan elektrolit

Pengelolaan Hipovolemik Kaji adanya tanda-tanda

hipovolemik

Monitor tanda-tanda syok

Monitor terhadap : perubahan status mental, warna kulit, penurunan perfusi jaringan

Kolaborasi pemberian produk darah, pemberian oksigen, dan

Memonitor bising usus Mengukur dan memantau haluaran urine : jumlah,

warna dan kepekatan urune

Memberikan therapi pengganti cairan dan elektrolit intravena yang telah ditentukan : ............................................

Adekuasi IV line(jalur IV), bila perlu pemasangan CVC / CVP sesuai indikasi

Melaksanakan pemberian therapi IV : cairan / darah, dan medikasi yang dapat meningkatkan tekanan darah sesuai instruksi

Mengatur posisi supine untuk meningkatkan preload

Melindungi dan menjaga kepatenan jalur IV / IV line : cairan infus, kecepatan tetesan, lokasi & posisi infus

Memonitor KU, kesadaran, dan hemodinamik : NIPB / TD, RR, Suhu, Saturasi O2 tiap 15 mnt

Monitor intake dan output cairan dan elektrolit paska operatif

Mengkaji adanya tanda-tanda hipovolemik : hipotensi, takikardi, penurunan haluaran urine, kulit dingin, pucat, tekanan vena sentral (TVS) kurang dari 4 cm H2O

Memonitor tanda-tanda syok : pucat, kulit dingin, pernafasan cepat,sianosis pada bibir, penurunan tekanan nadi, TD rendah, nadi cepat, dan urine yang pekat.

Memonitor terhadap : perubahan status mental, warna kulit, penurunan perfusi jaringan / capilary refill, tiap15 menit

Kolaborasi dengan medis untuk pemberian produk darah, pemberian oksigen, therapi dan ventilasi

refill < 2 detik Tidak ada

perubahan status mental

Bising usus dalam batas normal: 5-35 x/m

Perdarahan dalam batas normal

A :

P :

Nama Perawat OK

(.............................)

ventilasi mekanik mekanik

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF

DI INSTALASI KAMAR OPERASILOGO RS

Nama:Umur: L/PRuang / Kelas :Hari/tanggal operasi :

No. RM No. Register

Jam mulai operasi: Jam selesai operasi :Jenis Tindakan : Metode anestesi : GA, Spinal /Regional, TIVA, Lokaldr. Operator :dr. Anesthesi :

PENGKAJIAN :

Data subyektif : .........................................................................................................................................................................................................................................................Data Obyektif : ......................................................................................................................................................................................................................................................... TD .................. mmHg N : ............. x/m Suhu : .............. C RR : ............... x/m Penilaian dengan Aldrette Score :.....................Data Penunjang : ..........................................................................................................................................................................................................................................................

WaktuTgl, Jam

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan EvaluasiTujuan & KH Rencana Tindakan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :

Efek depresan dari medikasi Agens anesthetic Spasme jalan nafas Mukus yang banyak Sekresi yang tertahan Adanya jalan nafas buatan

Data Subyektif Ingin batuk Sputum tan bisa keluar Sputum produktif Kesulitan bicara

Data Obyektif

NOC Status Respirasi :

Bersihan jalan nafas (Respiratory Status: Airway Patency) adekuat

Status Respirasi :Ventilasi (Respiratory Status : Ventilation) efektif

Pencegahan Aspirasi (Aspiration Prevention) efektif

Jalan nafas efektif setelah tindakan paska operatif selama …………………. Fungsi pernafasan optimal Irama dan frekuensi

pernafasan dalam rentang normal (dewasa : 16-24 x/m)

Klien menunjukkan

NICManajemen jalan nafas (Airway Management) Kaji kepatenan jalan nafas

Pertahankan keadekuatan hidrasi

Monitor gas darah dan saturasi oksigen

Anjurkan klien nafas dalam

Pasang ventilator Kolaborasi dengan medis

Respiratory monitoring (Monitoring pernafasan ) Monitoring status pernafasan

Kaji kepatenan jalan nafas, kedalaman, frekuensi, sifat dan bunyi pernafasan

Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi

Monitor gas darah dan saturasi oksigen sesuai indikasi

Anjurkan klien nafas dalam untuk memaksimalkan ekspansi paru

Pasang ventilator, bila diindikasikan Kolaborasi dengan medis : untuk

pemberian oksigen, bronkodilatator, terapi nebulizer, pemeriksaan laboratorium, insersi jalan nafas.

Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan : krakles,

S :

O : Klien menunjukkan

ventilasi yang adekuat: ekspansi dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bunyi nafas bersih

Klien mampu mengeluarkan sekresi secara efektif

Tidak terjadi aspirasi

A :

Batuk tidak efektif Dispnea/Orthopnea Sianosis Perubahan rithme & frekuensi pernafasan Gelisah Suara nafas

tambahan : rales, Crakles, ronchi, Wheezing

pertukaran gas efektif Tidak ada dispnea Tidak ada sianosis Saturasi oksigen dalam

batas normal ( 97-100% ) Menunjukkan ventilasi

adekuat(ekspansi dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus)

Klien mampu mengeluarkan sekresi secara efektif

Tidak terjadi aspirasi Reflek menelan baik

Beri oksigen sesuai indikasi

Monitoring status hemodinamik

Airway suctioning (Penghisapan jalan nafas) Bersihkan jalan nafas : dengan

penghisapan nasofaring / orofaring

Lakukan penghisapan endotrakeal atau nasotrakeal

Kaji kesiapan klien untuk dilakukan ekstubasi

Pencegahan aspirasi Kaji faktor resiko aspirasi

Instruksikan kepada klien untuk batuk dan tehnik nafas dalam

Atur / rubah posisi klien

ronkhi, wheezing Memberikan oksigen yang telah

dihumidikasi sesuai indikasi Memonitor status hemodinamik tiap

15-30 menit : TD, Nadi, RR, Suhu, warna kulit, Saturasi oksigen, capilary refill / Aldrette score

Membersihkan jalan nafas,dengan melakukan penghisapan nasofaring / orofaring untuk mengeluarkan sekresi / sumbatan muntahan

Melakukan penghisapan endotrakeal atau nasotrakeal sesuai indikasi

Kaji kesiapan klien untuk dilakukan ekstubasi

Mengkaji adanya faktor resiko aspirasi : tingkat kesadaran , reflek batuk, muntah, dan reflek menelan

Instruksikan kepada klien untuk batuk dan tehnik nafas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi

Mengatur dan merubah posisi klien bila diperlukan .

P :

Nama Perawat OK

(................................)