TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Identitas

a). Identitas Klien

Nama : Tn W

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Tanggal masuk RS : 24 April 2006

Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2006 jam 07.30

Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao

Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung

Diagnosa medis : Post Nefrostomi bilateral a.i CKD

e.c Susp Batu Ureter Bilateral

Nomor medrec : 493123

b). Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Klien : Ibu

Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao

Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung

1

2) Riwayat Kesehatan

a). Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit

Empat hari sebelum masuk rumah sakit klien

mengeluh BAK menjadi sedikit ± setengah gelas warna

kuning keruh keluhan disertai nyeri pinggang kanan dan

kiri tetapi tidak menjalar.klien berobat ke puskesmas dan

dirujuk ke RSHS . Klien masuk ke UGD RSHS tanggal 24

april 2006 dan harus dirawat. Klien didiagnosa gagal ginjal

akut dan suspec batu ureter ,harus dilakukan hemodialisa,

telah dilakukan hemodialisa tanggal 27 April 2006

sebanyak satu kali.Klien masuk RC II BU tanggal 30 April

2006. Tanggal 23 Mei klien di operasi untuk mengangkat

batu di sebelah kiri, dan dipasang nefrostomi disebelah

ginjal kanan dan kiri.

(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Juni jam

07.30, Keadaan umum lemah, klien mengeluh nyeri pada

daerah luka operasi 20 cm daerah pinggang sebelah kanan

terdapat luka operasi dan luka drain kering dan tertutup

kain kassa steril, nyeri dirasakan apabila klien melakukan

aktivitas gerak seperti miring kanan, miring kiri seperti

ditusuk-tusuk. Klien tampak meringis sambil memegang

bagian perut sampai ke belakang, nyeri menyebar sampai

ke belakang, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri timbul

kadang-kadang sampai 2-3 jam sekali. Nyeri dirasakan

berkurang apabila klien tidak banyak bergerak atau

merubah posisi tidur skala nyeri 3.

2

b). Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan bahwa kurang lebih empat tahun yang

lalu kira-kira tahun 2002 ketika klien BAK klien merasa sakit

dan tersendat-sendat, keluar batu seperti gula pasir bercampur

darah, lalu klien berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk

menghancurkan batu, nama obat klien lupa. Klien juga sering

mengeluh nyeri pinggang dan diobati obat dari puskesmas.

Klien juga mengatakan bahwa klien memang kurang minum.

c). Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa kakek klien pernah menderita

sakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga ada yang

mengidap hipertensi yaitu kakeknya. Mengenai penyakit yang

lain-lain klien tidak mengatakan

3) Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit

1 Nutrisi

a. Makan

- Fr

ekuensi

- Je

nis

b. Minum

- Fr

ekuensi

3 x sehari habis 1 porsi

Nasi, tahu, tempe, lalab,

sambal, kadang-kadang,

dengan ikan.Klien

jarang makan buah-

buahan

3-4 gelas sehari (±500-

800 cc sehari)

Air putih, teh manis,

kadang klien minum

3 x sehari habis ¼

porsi

Nasi, bubur daging /

ikan, buah-buahan

Klien mengatakan

kurang nafsu makan

karena mual dan ada

luka pada mulut.

1-2 botol @ 1,5 L

(1500-3000 cc

sehari)

Air putih, minum

susu 1 gelas sehari

3

No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit

- Je

nis

kopi dari rumah sakit

2 Eliminasi

a. BAK

- Frekuensi

- Warna

b. BAB

- Frekuensi

- Warna

- konsistensi

4-5x/ hari

kuning agak keruh

1x / hari

Kuning

padat

Melalui Uretra 5-6

x/hari (+1500-2000

cc), kuning keruh

Melalui Nefrostomi

+ 700-1000 cc/hari,

kuning keruh

1x / hari

Kuning

padat

3 Personal Hygiene

a. M

andi

b. G

osok Gigi

c. K

eramas

d. P

otong Kuku

2x/hari memakai sabun

2x/hari memakai pasta

2x/minggu memakai

shampo

Bila panjang

1x/hari di lap oleh

kelurga tidak

memakai sabun.

1x/hari memakai

pasta

Sudah 3 minggu

tidak keramas

Bila panjang

4 Istirahat Tidur

a. Siang

b. Malam

Jarang tidur siang

7-8 jam/hari tidur

nyenyak

1-2 jam / hari

4-5 jam/hari tidur

nyenyak

5 Kegiatan / Aktivitas

Sehari-hari

Klien seorang kepala

rumah tangga dan

sehari-harinya bekerja di

Berbaring ditempat

tidur.

4

No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit

kebun Klien mengeluh

lemah dan lelah saat

beraktivitas.

4) Pemeriksaan fisik

a). Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi,

tidak terdapat sianosis pada bibir, jari tangan ataupun jari kaki,

tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung

lembab, tidak terdapat sekret, tidak terdapat penggunaan otot-

otot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, tidak terdapat

adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada,

ekspansi paru simetris, pengembangan paru maksimal, suara

perkusi paru terdengar resonan, pada auskultasi terdengar

vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi, frekuensi

nafas 28 x/menit.

b). Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva agak anemis, tidak ada peninggian JVP, CRT

kembali dalam 3 detik, suara perkusi jantung dulness, S1 dan

S2 terdengar murni reguler. Tekanan darah 100/70 mmHg.

Nadi 96 x/menit.

c). Sistem Perkemihan

Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan

bawah, terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah ± 10-12 cm.

tampak luka post nefrostomi di area ginjal kiri dan luka tampak

kering. Pada pinggang sebelah kanan tampak terpasang selang

5

nefrostomi yang disambung ke urin bag berisi urine warna

kuning agak keruh. Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan

bawah. Klien mengeluh nyeri luka nefrostomi. Klien telah

dilakukan pengangkatan batu ureter sebelah kiri, tetapi yang

sebelah kanan belum diangkat menunggu keadaan umum

membaik.Tidak terdapat distensi kandung kemih. Genital

tampak agak kotor, klien masih bisa BAK spontan lewat uretra.

d). Sistem Endokrin

Tidak ada hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya

keringat yang berlebihan (diaforesis) tidak teraba adanya

massa, nyeri tekan dan pembesaran saat palapsi kelenjar tiroid

dan paratiroid.

e). Sistem Pencernaan

Sklera tampak putih, bibir kering, mukosa mulut lembab tidak

terdapat lesi, abdomen tampak cekung , terdapat luka operasi di

kuadran kiri bawah, bising usus 12x/menit, perkusi suara

timpani, terdapat nyeri tekan di epigastrium, tidak terdapat

pembesaran hepar dan limpa. Klien mengeluh mual. Berat

badan sebelum sakit 65kg semenjak sakit belum ditimbang

tetapi keluarga mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus

dibandingkan sebelum sakit. Klien tidak ada keluhan dalam

BAB

f). Sistem Integumen

Rambut dan kulit kepala kotor, tidak terdapat hiperpigmentasi,

rambut tampak lengket, kuku pendek dan bersih. Suhu tubuh

36,6 oC

g). Sistem Persyarafan

Kesadaran composmentis

Test Nervus kranial

6

(1) Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan

bau-bauan familier seperti bau kopi dan kayu putih.

(2) Nervus II (Optikus)

Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan

klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30

cm.

(3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis),

VI (Abducen)

Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah,

pupil berkontraksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor,

klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang

pandang klien tidak menyempit.

(4) Nervus V (Trigeminus)

Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan

temporalis saat mengunyah simetris. Klien dapat

merasakan sentuhan pilinan kapas pada wajah, klien

mengedip spontan saat diberi rangsangan dengan pilinan

kapas pada kedua kelopak mata.

(5) Nervus VII (Facialis)

Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan

kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis,

asam dan asin.

(6) Nervus VIII (Auditorius)

Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat

menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan secara

spontan

(7) Nervus IX (Glossofaringeus)

Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan

dengan menggunakan tongue spatel dan klein dapat

merasakan sensasi pahit.

7

(8) Nervus X (Vagus)

Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara

palatum mole dengan arkus faring, dan bergerak saat klien

bilang “ah”.

(9) Nervus XI (Assesorius)

Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat

melawan tahanan pada kedua bahu.

(10) Nervus XII (Hipogolosus)

Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke

segala arah.

h). Sistem Muskuloskeletal

(1) Ekstremitas Atas

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris,

pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas bebas ke segala

arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang,

tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak

terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot,

tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, kekuatan

otot 5/5, reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.

(2) Ekstremitas Bawah

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris,

pergerakan (ROM) kedua ekstremitas bawah bebas agak

terbatas, terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang,

tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak

terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot,

tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah,

kekuatan otot 5/5, reflek patella ++/++, achiles ++/++.

5) Data Psikologis

8

a). Status Emosi

Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak

tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat

b). Konsep Diri

(1) Body Image

Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya

walaupun saat ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit,

klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan

pemberian dari Allah SWT yang patut disyukuri

(2) Identitas

Klien adalah seorang laki-laki dan klien merasa puas dengan

jenis kelaminnya, karena dapat memberikan keturunan.

(3) Ideal diri

Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin

cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya

dirumah.

(4) Peran diri

Klien adalah seorang ayah bagi kedua anak nya dan suami

bagi isterinya.

(5) Harga diri

Klien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan

dan kekurangannya.

c). Pola Koping

Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu

menceritakannya pada isterinya dan ibunya.

d). Gaya Komunikasi

Klien berbicara cukup jelas, volume suara klien agak lemah,

klien sehari-hari menggunakan bahasa Sunda, klien mampu

berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.

9

e). Kecemasan

Klien tampak gelisah, klien tampak sering bertanya tentang

keadaan penyakitnya, ekspresi wajah tampak cemas, klien

mengatakan ingin cepat dioperasi lagi untuk mengangkat batu

yang ada di sebelah kanan.

6) Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu

ditunggui ibunya isterinya selalu datang untuk menengok tetapi

tidak setiap hari karena mengurus anaknya.. Data Spiritual

a). Falsafah hidup

Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah

ketentuan yang telah diatur oleh Allah SWT

b). Sense of Tracendence

Klien merasa penyakitnya tidak ada perubahan , akan tetapi

klien percaya walaupun membutuhkan waktu yang lama bila

klien berusaha dengan perawatan dan pengobatan yang baik dan

sabar, serta dibarengi dengan berdoa kepada Allah untuk

kesembuhan penyakitnya maka penyakitnya akan membaik.

c). Konsep Ketuhanan

Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat

dilihat oleh dirinya. Selama dirawat klien menjalankan ibadahnya

dengan melaksanakan sholat lima waktu walaupun sambil

berbaring ditempat tidur.

7) Data Penunjang

a). Data Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium

10

Tanggal Jenis Pemeriksaan HasilNilai

NormalSatuan

25 April 2006

9,0

11500

293000

17

15

30

150

3,4

147

217

88,2

134

4,0

13-18

3.8-10.6

150-440

s/d 37

s/d 40

35-47

15-50

0,6-1,1

< 140

28 - 100

< 190

135-145

3,6-5,5

gr/dl

Ribu/mm3

Ribu/mm3

U/L 37 ‘ C

U/L 37 ‘ C

%

Mg/dl

Meq/L

Mg/dl

U/L 37 ‘ C

U/L 37 ‘ C

Meq/L

Meq/L

10 Juni 2006 Albumin

2,4

6,5

3,5-5,0

6,6-8,7

g/dl

g/dl

19 Juni 2006

Thrombosit

Ureum

Kreatinin

Glukosa

Sewaktu

Natrium

Kalium

7,7

9200

25

311.000

92

2,3

91

133

3,8

13-18

3.8-10.6

35-47

150-440

15-50

0,6-1,1

< 140

135-145

3,6-5,5

gr/dl

Ribu/mm3

%

Ribu/mm3

Mg/dl

Meq/L

U/L 37 ‘ C

Meq/L

Meq/L

b). Radiologi

Glomerular Filtration Rate tanggal 17 Mei 2006

Kesimpulan : fungsi ginjal kanan kurang kiri sangat kurang

c). Terapi

Infus Nacl 0,9% 20 gtt/menit

Ciprofloxacin 2x400 mg IV

11

Rantin 2x1 ampul IV

Tramadol 2x1 ampul IM

b. Analisa Data

No DataKemungkinan Penyebab

dan DampakMasalah

1 2 3 4

1 DS :

- Klien mengeluh nyeri pada

daerah luka operasi dan drain

nefrostomi

- Klien mengatakan nyeri

dirasakan bertambah apabila

klien bergerak

DO :

- Tampak luka bekas nefrostomi

di area ginjal sebelah kiri

- Tampak selang nefrostomi

disambung ke urin bag berisi

urine warna kuning agak keruh

- Klien tampak meringis bila

luka sedang dirawat

- Skala nyeri 3 (0-5)

- Tanda Tanda Vital :

o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C

Post nefrostomi kiri dan nefrostomi

kanan

↓

Terputusnya kontinuitas jaringan

↓

Merangsang pengeluaran serotonin,

bradikinin, prostaglandin

↓

Diteruskan ke substansi gelatinosa

pada kornu dorsalis medulla spinalis

↓

Traktus spinotalamicus

↓

Thalamus

↓

Cortex cerebri

↓

Nyeri dipersepsikan

Gangguan

rasa nyaman:

nyeri

2. DS :

- Klien mengeluh kurang nafsu

makan

- Klien mengeluh mual

- Klien mengatakan nyeri pada

daerah epigastrium

Meningkatnya ureum

↓

Iritasi membran mukosa

Lambung

↓

Merangsang

Gangguan

pemenuhan

nutrisi :

kurang dari

kebutuhan

12

1 2 3 4

- Keluarga klien mengatakan

klien lebih kurus dibanding

sebelum sakit

DO :

- Porsi makan habis empat

sendok makan

- Nyeri tekan daerah

epigastrium

- Berat badan sebelum sakit 65

kg sesudah sakit tidak

diketahui

- Klien tampak lemas

- Hasil lab 10 Juni 2006

Albumin 2,4

Protein 6,5

sekresi

asam lambung

↓

HCL meningkat

↓

Mual

↓

Klien tidak mau makan

↓

Intake nutrisi kurang

3 DS :

- Klien mengeluh nyeri pada

luka Post op

DO :

- Tampak luka bekas nefrostomi

di area ginjal sebelah kiri

- Tampak selang nefrostomi

disambung ke urin bag berisi

urine warna kuning agak keruh

- Klien tampak meringis bila

luka sedang dirawat

- Tanda Tanda Vital :

o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C

Inkontinuitas jaringan akibat

nefrostomi

↓

Terbukanya sistem pertahanan

primer

↓

Terjadi perkembangbiakan

mikroorganisme pada jaringan yang

rusak

↓

Terjadi proses infeksi pada jaringan

yang rusak

↓

Resiko terjadi perluasan infeksi

Resiko

infeksi

4 DS :

- Klien mengatakan sering tidak

bisa tidur

- Klien bertanya kapan akan

Post nefrostomi

Hospitalisasi Perubahan status

Kecemasan

13

1 2 3 4

dilakukan operasi lagi

- Klien bertanya mengapa dia

terus merasa nyeri

DO :

- Klien tampak gelisah

- Ekspresi wajah tampak cemas

yang lama kesehatan

Menimbulkan perasaan frustasi

↓

Harapan untuk sembuh menurun

↓

Kecemasan meningkat

↓

Gangguan rasa aman cemas

5 DS :

- Klien mengatakan nyeri bila

bergerak

- Tampak nefrostomi dan luka

bekas nefrostomi

- Skala nyeri 3

- Klien mengeluh lemas

- ADL dibantu oleh keluarga

DO :

- Kulit kepala klien tampak

kotor

- Rambut klien lengket

- Kulit tampak kotor

Post nefrostomi

↓

Terputusnya kontinuitas jaringan

↓

Nyeri

↓

Klien membatasi gerakan

↓

ADL terganggu

↓

Defisi perawatan diri

Defisit

perawatan

diri

c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan

2) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan mual

3) Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op nefrostomy dan

pemasangan selang drain.

4) Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang proses tindakan pengobatan dan perawatan.

5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat

nyeri dan pemasangan selang nefrostomi

14

2. Perencanaan

No Diagnosa KeperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5

1 Gangguan rasa nyaman : nyeri

berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas

jaringan, ditandai dengan :

DS :- Klien mengeluh nyeri pada

daerah luka operasi dan drain nefrostomi

- Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila klien bergerak

DO :- Tampak luka bekas

nefrostomi di area ginjal sebelah kiri

- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh

- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat

- Skala nyeri 3 (0-5)- Tanda Tanda Vital :

TUPAN :

Rasa nyaman terpenuhi , nyeri

hilang

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 hari klien

dapat beradaptasi dengan rasa

nyeri dengan kriteria :

- Ekspresi wajah klien tidak

meringis

- Skala nyeri turun menjadi 2 (0-5)

- Klien mengatakan nyeri dapat

diatasi/berkurang

1.

nyeri

2.

3.

4.

5.

teknik relaksasi sesuai keinginan

klien misalnya : latihan nafas

dalam, imajinasi dan visualisasi

6.

analgetik, sesuai program :

Tramadol injek 1 ampul / IM

7.

1. Menghindari persepsi yang

salah tentang penyebab nyeri

2. Menghindari gesekan dari

balutan

3. Posisi yang sesuai menurunkan

ketega-ngan area yang nyeri

4. Posisi yang tidak tepat

menimbulkan gesekan pada luka yang

akan mensti-mulasi reseptor nyeri

5. Melepaskan keteg-angan

emosional dan otot, meningkatkan rasa

kontrol yang mungkin dapat

meningkatkan koping

6. Menghambat kerja biosintesis

prostaglandin

15

1 2 3 4 5

o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C

7. Menentukan keberhasilan

intervensi

2 Gangguan pemenuhan nutrisi :

kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan mual,

ditandai dengan :

DS :- Klien mengeluh kurang

nafsu makan- Klien mengeluh mual- Klien mengatakan nyeri

pada daerah epigastrium- Keluarga klien mengatakan

klien lebih kurus dibanding sebelum sakit

DO :- Porsi makan habis empat

sendok makan- Nyeri tekan daerah

epigastrium- Berat badan sebelum sakit

65 kg sesudah sakit tidak diketahui

- Klien tampak lemas- Hasil lab 10 Juni 2006

Albumin 2,4Protein 6,5

TUPAN :

Nutrisi terpenuhi

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 hari mual

berkurang dengan kriteria :

- Porsi makan habis 1/2 porsi

- BB naik

- Klien mau makan sesuai diit

- Nyeri epigastrium berkurang

1. Awasi konsumsi makanan /

cairan

2. Beri penjelasan mengenai

pentingnya intake nutrisi yang

sesuai dengan diit

3. Dorong klien untuk

berpartisipasi dalam perencanaan

menu

4. Kolaborasi untuk pemberian

diit tinggi karbohidrat, protein

yang berkualitas tinggi dan asam

amino yang essensial

5. Berikan makanan sedikit

dengan frekuensi sering, jadwalkan

makan sesuai dengan kebutuhan

6. Timbang Berat badan klien

setiap hari

1. Mengidentifikasi kekurangan

nutrisi

2. Pengetahuan yang adekuat akan

menambah motivasi untuk berubah

3. Dapat meningkatkan masukan

oral dan meningkatkan perasaan

tanggung jawab

4. Memberikan nutrien yang cukup

untuk memperbaiki energi,

meningkatkan regenerasi jaringan

/penyembuhan dan me-ngurangi

katabolisme protein yang memperberat

kerja ginjal

5. Porsi lebih kecil dapat

meningkatkan masukan dan meng-

hilangkan perasaan enek

6. Memantau status cairan dan

16

1 2 3 4 5

7. Berikan terapi sesuai

program :

Ranitidin 2x1ampul IV (jam 08

dan 20)

nutrisi

7. Mengurangi produksi HCL

lambung penyebab mual

3 Resiko infeksi berhubungan

dengan luka post op

nefrostomy dan pemasangan

selang drain, ditandai dengan :

DS :- Klien mengeluh nyeri pada

luka Post op DO :- Tampak luka bekas

nefrostomi di area ginjal sebelah kiri

- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh

- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat

- Tanda Tanda Vital :o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C

TUPAN :

Tidak terjadi infeksi

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 hari tanda-

tanda infeksi pada luka berkurang

dengan kriteria :

- Luka bersih, tidak kemerahan

- Tidak terdapat pus pada luka

dan drain

- Nyeri berkurang

- Suhu badan dalam batas

normal 36º C sampai 37º C

1. Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan

2. Rawat luka dan drain

dengan teknik aseptik dan

antiseptik

3. Hindari luka dalam

keadaan basah

4. Monitor suhu setiap

shift

5. Ganti alat tenun

setiap hari

6. Berikan antibiotik

sesuai program : Ciprofloxacin

1. Menghindari penularan

mikroorganisme dari petugas

2. Meminimalkan

perkembangbiakan mikroorganisme

patogen

3. Kondisi yang lembab dan

basah memung-kinkan menjadi

perkembangbiakan mikroorganisme

4. Mengetahui fluktuasi

suhu sebagai indikator/tanda bila

terjadi infeksi lebih lanjut

5. Meminimalkan

terjadinya infeksi lebih lanjut

6. Antibiotik bersifat

bacteriosid dan bakteristatik

7. Menentukan keadaan

penyembuhan luka dan proses infeksi

17

1 2 3 4 5

2x400mg IV (jam 08 dan 20 )

7. Kolaborasi dengan

tim kesehatan lain dalam

pemeriksaan kadar Leukosit

serta keber-hasilan dari intervensi

4 Gangguan rasa aman : cemas

berhubungan dengan

kurangnya informasi tentang

proses tindakan pengobatan

dan perawatan, ditandai

dengan :

DS : - Klien mengatakan sering

tidak bisa tidur- Klien bertanya kapan akan

dilakukan operasi lagi- Klien bertanya mengapa dia

terus merasa nyeriDO :- Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah tampak

cemas

TUPAN :

Klien tidak merasa cemas

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 hari rasa

cemas klien berkurang dengan

kriteria:

- Klien tidak tampak cemas

- Klien tidak gelisah

- Klien menyadari dan menerima

keadaannya

1. Jelaskan pada klien bahwa klien

akan dioperasi lagi setelah keadaan

umum klien membaik

2. Jelaskan pada klien tentang nyeri

sebagai sesuatu yang wajar dan hal

itu bisa diatasi

3. Berikan kesempatan pada klien

untuk mengungkapkan perasaan

cemasnya

4. Anjurkan pada klien ntuk pasrah

pada Tuhan dengan banyak berdoa

1. Informasi yang jelas akan membuat

pasien mengerti dan memahami

keadaannya

2. Penjelasan mengenai nyeri akan

membuat pasien merasa tenanf dan

dapat berperan aktif ndalam manajemen

nyeri

3. Ungkapan perasaan klien akan

mengurangi beban klien.

4. Kepasrahan pada Tuhan akan membuat

klien merasa tenang dan mempercayai

perawatan dan pengobatan

5 Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

TUPAN :

Klien dapat melakukan perawatan

1. Bantu klien untuk mandi 1. Mandi dapat membersihkan segala

kotoran dan membuat tubuh bersih,

18

1 2 3 4 5

keterbatasan gerak akibat

nyeri dan pemasangan selang

nefrostomi, ditandai dengan :

DS :- Klien mengatakan nyeri bila

bergerak- Tampak nefrostomi dan luka

bekas nefrostomi- Skala nyeri 3- Klien mengeluh lemas- ADL dibantu oleh keluargaDO :- Kulit kepala klien tampak

kotor- Rambut klien lengket- Kulit tampak kotor

diri secara mandiri

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama satu hari

personal hygiene klien terpenuhi

dengan kriteria:

- Kulit klien bersih

- Kulit kepala bersih

- Rambut tidak lengket

2. Bantu klien untuk keramas

3. Bantu klien untuk gosok gigi

4. Bantu klien untuk gunting kuku

segar dan sehat

2. Keramas dapat membersihkan kotoran

di rambut dan membuat rambut bersih.

3. Gigi yang bersih dapat memberikan rasa

segar pada mulut

4. Dengan kuku yang pendek mengurangi

resiko terjadinya infeksi

19

3. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal DP Waktu Pelaksanaan Dan Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5

19 Juni 2006 3 07.30 Mengganti alat tenun klien yang kotor dengan

yang bersih

Hasil :

Alat tenun kering dan bersih, klien merasa

nyaman

1, 2, 3 08.00

09.00

Mengukur tanda-tanda vital klien

Hasil :

T : 100/70MmHg N : 96 x/m, S : 36,6°c, R :

28x/m

Memberikan obat sesuai program terapi

Ciprofloxacin 400mg IV

Ranitidin 1 ampul IV

Tramadol 1 ampul IM

Hasil :

Obat telah masuk sesuai program

1 09.30 Mengatur posisi sesuai kenyamanan klien yaitu

berbaring dengan kepala memakai bantal

Hasil :

Klien mengatakan nyeri berkurang dalam

posisi terlentang karena luka dan drain tidak

tertekan. Skala nyeri 3 (0-5)

3

1

10.00

10.30

Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9%

dengan teknik aseptik dan antiseptik

Hasil :

Luka bersih dan kering

Mengajarkan tentang nyeri dan cara

mengatasinya dengan teknik relaksasi dengan

nafas dalam untuk mengurangi nyeri

Hasil :

Klien mengatakan nyeri masih dirasakan

20

1 2 3 4 5

20 Juni 2006

5 11.00 Membantu klien memenuhi personal higiene,

memandikan klien dengan memakai sabun,

membantu klien keramas, gosok gigi di kamar

mandi

Hasil :

Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien

mengatakan menjadi segar dan nyaman

2 11.30

11.45

Memberikan penjelasan mengenai pentingnya

makanan bagi kesembuhan klien :

Hasil :

Klien mengerti dan akan berusaha untuk

makan lebih banyak

Menganjurkan pada klien untuk makan dalam

porsi kecil tapi sering

Hasil :

Klien mengerti.

1, 2, 3 08.00 Mengukur tanda-tanda vital

Hasil :

T: 100/60Mmhg, N: 96x/m, S: 36,4ºc, R:

20x/m

Memberikan terapi sesuai program

Ciprofloxacin 400mg IV

Ranitidin 1 ampul IV

Tramadol 1 ampul IM

21

1 2 3 4 5

4 09.00 Memberikan penjelasan pada klien bahwa klien

akan di operasi lagi setelah klien keadaan

umumnya membaik

Hasil:

Klien mengerti dan akan berusaha untuk

makan lebih banyak sesuai diet

Menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar

dan berusaha dan menyerahkan segala

sesuatunya pada Tuhan

Hasil :

Klien tampak lebih tenang

5 09.30 Membantu klien memenuhi personal higiene,

memandikan klien dengan memakai sabun,

membantu klien keramas, gosok gigi di kamar

mandi

Hasil :

Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien

mengatakan menjadi segar dan nyaman

3 10.00 Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9%

dengan teknik aseptik dan antiseptik

Hasil :

Luka bersih dan kering

2 10.30 Memfasilitasi klien untuk makan

Hasil :

Klien makan habis ¾ porsi tambah telur satu

butir

4 11.00 Mendengarkan ungkapan perasaan klien

tentang penyakitnya dan menganjurkan pada

klien untuk tetap bersabar dan tetap berusaha

untuk kesembuhannya

Hasil:

Klien merasa sedikit lega dan akan terus

bersabar dan berusaha

22

DAFTAR PUSTAKA

Pearce. Evelyn. C, 1993. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT.

Gramedia Jakarta

Purnawan, Junaedi dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta :

Media Aesculapius

Scholtmeijer Schroder. 1978. Urologi. Alih bahasa A.M. Soelarto. Jakarta : EGC

Engram. B. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol I. Alih

bahasa Suharyati Samba dkk. Jakarta : EGC

Long Barbara, 1996. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan . Pajajaran, Bandung.

Marylin E. Doengoes.1993. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

23