Asuhan Keperawatan Pada Ibu Hamil Dengan Plasenta Previa

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perdarahan pada kehamilan Trimester ketiga pada umumnya merupakan perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapatkan penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok dan kematian. Salah satu penyebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa selain menimbulkan penyulit pada ibu, dapat juga menimbulkan penyulit pada janin, yaitu asfiksia sampai kematian janin dalam rahim.

Banyaknya faktor yang menyebabkan meningkatnya kejadian plasenta previa disebabkan oleh faktor umur penderita, faktor paritas karena pada paritas yang tinggi kejadian paritas makin besar yang mana disebabkan oleh endometrium yang belum sempat tumbuh, faktor endometrium di fundus belum siap menerima implantasi, endometrium, vaskularisasi yang kurang pada desidua, riwayat obstetri. Hal tersebut jika dibiarkan begitu saja akan mengakibatkan terjadinya komplikasi baik pada ibu maupun pada janinnya. Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan plasenta previa adalah perdarahan dan mengakibatkan syok, anemia karena perdarahan, plasentitis, prematuritas janin dan asfiksia berat, peningkatan mortalitas janin, perdarahan pascapartum karena perdarahan pada tempat pelekatan plasenta.

Pada tempat tersebut, kontraksi serat otot uterus kurang efektif, sindrom Sheehan dan defek pembekuan dapat terjadi, namun lebih sering terjadi pada abrupsio plasenta. Untuk mencegah komplikasi tersebut maka dibutuhkan peran dan fungsi perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dengan benar meliputi promotif, preventif, dan rehabilitatif yang dilakukan secara komprehensif dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan antara lain pendidikan kesehatan untuk meningkatkan status kesehatan klien, mencegah terjadinya plasenta previa berulang dan memberikan pendidikan kesehatan untuk mencegah terjadinya komplikasi, memberikan diit sesuai dengan kebutuhan tubuh cukup kalori, protein serta memberikan obat-obatan untuk mengobati penyakit dasar dan dalam perawatan diri pasien secara optimal, sehingga muncul pentingnya asuhan keperawatan dalam menanggulangi klien dengan plasenta previa.

B. Rumusan Masalah

1. Definisi Plasenta previa adalah ?

2. Etiologi dari plasenta previa adalah?

3. Sebutkan klasifikasi dari plasenta previa?

4. Sebutkan tanda dan gejala dari plasenta previa?

C. Tujuan

Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan plasenta previa

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (FKUI, 2000). Menurut Prawiroharjo (1992), plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir (prae = di depan ; vias = jalan). Jadi yang dimaksud plasenta previa ialah plasenta yang implantasinya tidak normal, rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.Menurut Cunningham (2006), plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah Rahim

B. Etiologi

Menurut Manuaba (2003), penyebab terjadinya plasenta previa diantaranya adalah mencakup :

1. Perdarahan (hemorrhaging)

2. Usia lebih dari 35 tahun

3. Multiparitas

4. Pengobatan infertilitas

5. Multiple gestation

6. Erythroblastosis

7. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya

8. Keguguran berulang

9. Status sosial ekonomi yang rendah

10. Jarak antar kehamilan yang pendek

11. Merokok

Menurut Hanafiah (2004) klasifikasi plasenta previa dapat dibedakan menjadi 4 derajat yaitu :

1. Total bila menutup seluruh serviks

2. Partial bila menutup sebagian serviks

3. Lateral bila menutup 75% (bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta).

4. Marginal bila menutup 30% (bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir).

C. Klasifikasi

Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu :

1. Plasenta Previa Totalis

Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan in order to vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat

2. Plasenta Previa Parsialis/Lateralis

Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam.

3. Plasenta Previa Marginalis

Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.

4. Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah)

Lateralis plasenta, tempat implantasi beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

D. Faktor Prepitasi dan Predisposisi

Menurut Mochtar (2002), faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah :

1. Melebarnya pertumbuhan plasenta :

a. Kehamilan kembar (gamelli).

b. Tumbuh kembang plasenta tipis.

2. Kurang suburnya endometrium :

a. Malnutrisi ibu hamil.

b. Melebarnya plasenta karena gamelli.

c. Bekas seksio sesarea.

d. Sering dijumpai pada grandemultipara.

3. Terlambat implantasi :

a. Endometrium fundus kurang subur.

b. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi.

E. Tanda dan Gejala

Menururt FKUI (2000), tanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah :

1. Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang.

2. Darah biasanya berwarna merah segar.

3. Terjadi pada saat tidur atau saat melakukan aktivitas.

4. Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin.

5. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.

F. Patofisiologi

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding uterus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan.

Perdarahan antepartum akibat placenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek Karena lepasnya placenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari placenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada placenta letak normal.

G. Pathway

penyebab plasenta previa

Endometrium di corpus uteri penipisan dinding endometrium

Blm siap menerima implantasi

Vaskularisasi pada desidua abnormal

O2 ke plasenta

Kompensasi plasenta :

Plasenta menempel di uteri bagian perluasan plasenta untuk menutupi

Bawah dan mengalami perluasan nutrisi janin pd minggu terakhir

Sampai minggu ke 20 kehamilan

Terjadi pembentukan SBR dari diferensiasis

Segmen atas dan perubahan serviks

Plasenta tidak mampu meregang dan kontraksi dan dilatasi SBR

menyesuaikan perubahan bentuk dari SBR

Laserasi ( antara plasenta / SBR dg serviks )

Villi plasenta yg menempel pd dinding Rahim robek

Terbukanya sinus uterin pada sisi plasenta

NYERI

Perdarahan terjadi terus menerus karena pendarahan awal biasanya dg

Ketidak mampuan uterus untuk berkontraksi jumlah sedikit dan berhenti oleh

Secara cukup untuk menghentikan aliran dari pembentukan bekuan darah, tetapi

Pembuluh darah yg terbuka perdarahan nya bias berulang setiap

Waktu

Hipovolemi

Resiko Tinggi deficit volume

Perfusi ke jaringan cairan

Kurang informasi

CEMAS kelelahan / energy berkurang Intoleransi Aktifitas

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

Apabila plasenta previa menutupi jalan lahir baik total maupun sebagian maka tindakan bedah sesar merupakan pilihan paling aman. Jika plasenta tidak menutupi mulut rahim (plasenta marginalis atau letak rendah) maka pesalina pervaginam bisa dilakukan selama tidak ada perdarahan banyak saat persalinan. Masalah yang sering terjadi adalah jika terjadi perdarahan saat janin belum cukup bulan (38 minggu) maka tindakan persalinan dapat dilakukan jika perdarahan berulang dan banyak. Maka umumnya dokter akan memberikan obat pematangan paru bagi janin. Apabila perdarahan berhenti maka dapat dilakukan tindakan konservatif (persalinan ditunggu hingga janin cukup bulan)

Penatalaksanaan medic dapat dilakukan dengan :

a. Jika kehamilan < 36 minggu

Perdarahan sedikit : istirahat baring dan farmakologi, jika perdarahan berkurang : obat oral dan USG, jika perdarahan masih ada lanjutkan farmakologi.

Perdarahan bnyak : infuse, farmakologi, pemeriksaan HB, leukosit, dan golongan darah, siapkan darah dan persiapan sc

b. Jika kehamilan > 36 minggu

Jika perdarahan banyak infuse, farmakologi, pemeriksaan HB, leukosit, dan golongan darah, siapkan darah dan persiapan sc.

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu :

1. Kaji kondisi fisik klien

2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus

3. Menganjurkan klien istirahat

4. Mengobservasi perdarahan

5. Memeriksa tanda vital

6. Memeriksa kadar Hb

7. Berikan cairan pengganti intravena RL

8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature

9. Lanjutkan terapi ekspektatif bila KU baik, janin hidup dan umur kehamilan < 37 minggu.

I. Terapi

1. Terapi Ekspektatif ( mempertahankan kehamilan )

Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampai kehamilan 36 minggu. Pada kehamilan 24 – 34 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu dan anak baik, maka kehamilan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian :

a.betamethasone 2 X 12 mg ( IM ) selang 24 jam

b. antibiotika

2. Terapi Aktif ( mengakhiri kehamilan )

J. Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi

Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.

2. Pemeriksaan dalam

Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh dibidang obstetric untuk diagnostic plasenta previa namun harus hati – hati karena bahayanya sangat besar.

3. Pemeriksaan darah

Yaitu golongan darah, hemoglobin , hematokrit serta darah lengkap dan kimia darah untuk menunjang persiapan operasi

4. Sinar X

Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin.

5. Vaginal

Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.

6. Isotop Scanning

7. Pemeriksaan inspekula

Hati – hati dengan memakai sepekulum dilihat dari mana asal perdarahan apakah dalam uterus atau dari kelainan serviks vagina varices yang pecah dan lain – lain.

8. Pemeriksaan radio isotope

Macam – macam pemeriksaan ini antara lain :

a. plasentografi jaringan lunak

b. sitografi

c. plasentografi inderek

d. anterigrafi

e. amnigrafi

f. radio isotopik plasentografi

K. Komplikasi

Menurut Roeshadi (2004), kemungkinan komplikasi yang dapat ditimbulkan dari adanya plasenta previa adalah sebagai berikut :

1. Pada ibu dapat terjadi :

a. Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

b. Anemia karena perdarahan

c. Plasentitis

d. Endometritis pasca persalinan

2. Pada janin dapat terjadi :

a. Persalinan premature

b. Asfiksia berat

BAB III

Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Plasenta Previa

A. Pengkajian

1. Pemeriksaan Fisik

a. Umum

Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil :

1) Rambut dan kulit

Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra. Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha. Laju pertumbuhan rambut berkurang.

2) Wajah

Mata : pucat, anemis, Hidung, Gigi dan mulut

3) Leher

4) Buah dada / payudara

Peningkatan pigmentasi areola putting susu

Bertambahnya ukuran dan noduler

5) Jantung dan paru

Volume darah meningkat, Peningkatan frekuensi nadi, Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembuluh darah pulmonal, Terjadi hiperventilasi selama kehamilan, Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas, Diafragma meningkat, Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

6) Abdomen

Menentukan letak janin, Menentukan tinggi fundus uteri

7) Vagina

Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick), Hipertropi epithelium

8) Sistem musculoskeletal

Persendian tulang pinggul yang mengendur, Gaya berjalan yang canggung, Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal

b. Khusus

1) Tinggi fundus uteri

2) Posisi dan persentasi janin

3) Panggul dan janin lahir

4) Denyut jantung janin

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan.

3. Resti defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan.

4. Kecemasan berhubungan dengan keadaan yang dialami.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri perut

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Dx1 : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.

Tujuan : klien dapat beradaptasi dengan nyeri

Kriteria hasil :

1. Klien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri.

2. Klien kooperatif dengan tindakan yang dilakukan.

Intervensi :

1. Jelaskan penyebab nyeri pada klien

Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri, klien kooperatif terhadap tindakan

2. Kaji tingkat nyeri

Rasional : menentukan tindakan keperawatan selanjutnya.

3. Bantu dan ajarkan distraksi relaksasi

Rasional : dapat mengalihkan perhatian klien pada nyeri yang dirasakan.

4. Memberikan posisi yang nyaman (miring kekiri / kanan.

Rasional : posisi miring mencegah penekanan pada vena cava.

5. Berikan masage pada perut dan penekanan pada punggung

Rasional : memberi dukungan mental.

6. Libatkan suami dan keluarga

Rasional : memberi dukungan mental

7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic

Rasional : pemberian analgesik dapat membantu gurangi nyeri yang dirasakan

Dx 2 :Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan.

Tujuan : suplai / kebutuhan darah kejaringan terpenuhi

Kriteria hasil : Conjunctiva tidak anemis, acral hangat, Hb normal muka tidak pucat, tidak lemas.

Intervensi :

1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien

Rasional : pasien percaya tindakan yang dilakukan

2. Jelaskan penyebab terjadi perdarahan

Rasional : pasien paham tentang kondisi yang dialami

3. Monitor tanda-tanda vital

Rasional : tensi, nadi yang rendah, RR dan suhu tubuh yang tinggi menunjukkan gangguan sirkulasi darah.

4. Kaji tingkat perdarahan setiap 15 – 30 menit

Rasional : mengantisipasi terjadinya syok

5. Catat intake dan output

Rasional : produksi urin yang kurang dari 30 ml/jam menunjukkan penurunan fungsi ginjal.

6. Kolaborasi pemberian cairan infus isotonik

Rasional : cairan infus isotonik dapat mengganti volume darah yang hilang akiba perdarahan. Rasional : tranfusi darah mengganti komponen darah yang hilang akibat perdarahan.

Dx 3 : Resti defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan.

Tujuan : Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.

Kriteria Hasil :

1. TTV dalam keadaan normal

2. Perdarahan berkurang sampai dengan berhenti

3. Kulit tidak pucat

Intervensi :

1. Kaji kondisi status hemodinamika

Rasional : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi

2. Ukur pengeluaran harian

Rasional : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal

3. Catat haluaran dan pemasukan

Rasional : Mengetahui penurunanan sirkulasi terhadap destruksi sel darah merah.

4. Observasi Nadi dan Tensi

Rasional : Mengetahui tanda hipovolume (perdarahan).

5. Berikan diet halus

Rasional : Memudahkan penyerapan diet

6. Nilai hasil lab. HB/HT

Rasional : Menghindari perdarahan spontan karena proliferasi sel darah merah.

7. Berikan sejumlah cairan IV sesuai indikasi

Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan massif

Dx 4 : Kecemasan berhubungan dengan keadaan yang dialami.

Tujuan : klien tidak cemas dan dapat mengerti tentang keadaannya.

Kriteria hasil : penderita tidak cemas, penderita tenang, klien tidak gelisah.

Intervensi :

1. Anjurkan klilen untuk mengemukakan hal-hal yang dicemaskan.

Rasional : Dengan mengungkapkan perasaannyaaka mengurangi beban pikiran.

2. Ajak klien mendengarkan denyut jantung janin

Rasional : mengurangi kecemasan klien tentang kondisi janin.

3. Beri penjelasan tentang kondisi janin

Rasional : mengurangi kecemasan tentang kondisi / keadaan janin.

4. Beri informasi tentang kondisi klien

Rasional : mengembalikan kepercayaan dan klien.

5. Anjurkan untuk menghadirkan orang-orang terdekat

Rasional : dapat memberi rasa aman dan nyaman bagi klien

6. Menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan diberikan

Rasional : agar pasien kooperatif

Dx 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri perut

Tujuan : Klien akan menunjukkan terpenuhinya kebutuhan rawat diri

Kriteria Hasil :

1. Kebutuhan personal hygiene terpenuhi

2. Klien nampak rapi dan bersih.

Intervensi :

1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.

Rasional : Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.

2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

Rasional : Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.

3. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.

Rasional : Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.

4. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.

Rasional : Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia)

5. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari.

Rasional : Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi.

6. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi.

Rasional : Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual.

7. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi.

Rasional : Menilai perkembangan masalah klien.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian uterusnya.Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai

plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding uterus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan.

B. Saran

Keadaan perdarahan sebelum persalinan merupakan keadaan yang dapat berakibat fatal jika tak mendapatkan penangan intensif, karena itu dalam hal ini para perawat sebaiknya cermat melihat kondisi pasien misalnya pendarahan pada plasenta prefia, agar jika terjadi keadaan darurat dapat segera tertangani.

Daftar Pustaka

FKUI. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta.

Cunningham, FG, Norman, F, Kenneth, J, Larry, C & Katharine, D 2006, Obstetri williams, Edisi ke 21, EGC, Jakarta.

Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian pasien, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Hanafiah, TM 2004, Plasenta previa, diakses tanggal 1 Juni 2009, http://library.usu.ac.id

Manuaba, IBG 2003, Ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan, EGC, Jakarta.

McCloskey & Bulechek. 2000. “Nursing interventions classification (NIC)”, United States of America, Mosby.

Meidean, JM. 2000. “Nursing Outcomes Classification (NOC)”,United States of America. Mosby.

Mochtar, R 1998, Sinopsis obstetri: Obstetri fisiologi, obstetri patologi, Edisi ke 2, EGC, Jakarta.

NANDA 2005. “Nursing diagnosis definitions & classification”. Philadelphia. Locust Street.

Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1992,hal.365-376.

Roeshadi, RH 2004, Gangguan dan penyulit pada masa kehamilan, diakses tanggal 12 Mei 2008, http://library.usu.ac.id

Sylvia A. Price, Latraine M. Wikson. 1995. Patofisiologi Volume 2. EGC : Jakarta