PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dan perdarahan nifas.

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahirTiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :1. Menghentikan perdarahan.2. Mencegah timbulnya syok.3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :1. Atoni uteri (50-60%).2. Retensio plasenta (16-17%).3. Sisa plasenta (23-24%).4. Laserasi jalan lahir (4-5%).5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

EtiologiPenyebab umum perdarahan postpartum adalah:1. Atonia Uteri2. Retensi Plasenta3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban

- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)4. Trauma jalan lahira. Episiotomi yang lebarb. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahimc. Rupture uteri5. Penyakit darahKelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.Tanda yang sering dijumpai :- Perdarahan yang banyak.- Solusio plasenta.- Kematian janin yang lama dalam kandungan.- Pre eklampsia dan eklampsia.- Infeksi, hepatitis dan syok septik.6. Hematoma7. Inversi Uterus8. Subinvolusi Uterus

Manifestasi KlinisGejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.Gejala Klinis berdasarkan penyebab:a. Atonia Uteri:Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)b. Robekan jalan lahirGejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.c. Retensio plasentaGejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baikGejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutand. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segeraGejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.e. Inversio uterusGejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat

Perdarahan Postpartum akibat Atonia UteriPerdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta :

1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebihdalam. Menurut tingkat perlekatannya :a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebihdalam.b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desiduaendometrium sampai ke miometrium.c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai keserosa.d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneumdinding rahim.

2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoniuteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibatkesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar(plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.

Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia

bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.Pembagian inversio uteri :1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.Penyebab inversio uteri :1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekananintra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasentayang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.Gejala klinis inversio uteri :- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.- Pemeriksaan dalam :1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.

Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.- Robekan ServiksPersalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri

- Robekan VaginaPerlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

- Robekan PerineumRobekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.

V. Pemeriksaan Penunjanga. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silangb. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partumd. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemihe. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KIDSonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

Terapi Perdarahan Postpartum karena AtoniaBila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:· Pasang infus.· Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.· Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.· Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;

· Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).· Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;· Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:· Pemberian uterotonika intravena.· Kosongkan kandung kemih.· Menekan uterus-perasat Crede.· Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan LahirPerdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

PATOFISIOLOGI PERDARAHAN POST PARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN PERDARAHAN POST PARTUM

No Diagnosa Intervensi Rasional1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan

INTERVENSI RASIONAL1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau memperberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion.

2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ; simpan bekuan darah, dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.

3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas simfisis pubis

4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, membran mukosa dan bibir.5. Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmonal, bila ada

6. Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis

1. Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan untuk memberikan kesempatan mencegah terjadinya komplikasi

2. Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan : satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah)

3. Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama messase

Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan pada Tekanan Darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia (rujuk pada DK : perfusi jaringan, perubahan)

Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30-50 ml/jam atau lebih besar

Meningkatkan relaksasi dapat menurunkan ansietas dan kebutuhan

metabolik

2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemiaDO:- Penurunan pulsasi arteri,- Ekstremitas dingin- Perubahan tanda-tanda vital- Pelambatan pengisian kapiler- Penurunan produksi ASIDS:- Ibu mengatakan Asi sedikit- Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin

Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringanKriteria hasil :· Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal· Ekstremitas hangat· Kapiler refill <> 35 tahun§ Paritas > 3 kali§ Inaktivitas§ Kelahiran cesar§ Diabetes mellitus

INTERVENSI RASIONAL1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit2. Catat perubahan warna kuku, mukosa

bibir, gusi dan lidah, suhu kulit3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI

4. Tindakan kolaborasi :- Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan )- Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ).

1. Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital

2. Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin

3. Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI

3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematianTujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.

INTERVENSI RASIONAL1. Kaji respon psikologis klien terhadap 1. Persepsi klien mempengaruhi intensitas

perdarahan paska persalinan

2. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )

3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung

4. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan5. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya6. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien

cemasnya

2. Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis

3. Memberikan dukungan emosi4. Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui5. Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas

6. Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

4. Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahanTujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )

INTERVENSI RASIONAL1. Catat perubahan tanda vital

2. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul

3. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea

4. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing

5. Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut jangan sampai terlalu basah

6. Tindakan kolaborasi• Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )• Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).

1. R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi

2. R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi

3. R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan

4. R/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan

5. R/ pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dandapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan resiko infeksi.

5. Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan.Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran dan tanda-tanda dalam batas normal)

INTERVENSI RASIONAL1. Anjurkan pasien untuk banyak

minum.

2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam

3. Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi.

4. Observasi intake cairan dan output

5. Kolaborasi dalam : - Pemberian cairan infus / transfusi

6. 6. Pemberian koagulantia dan uterotonika

1. Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan

2. Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini.

3. Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik.

4. Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan.

5. Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock –

6. Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan.