N E 3 task By Frime rahadi fati

Diagnosa keperawatan : resiko tinggi infeksi B/D kehilangan pertahanan tubuh yang utama (pembedahan).

Perencanaan : (hasil yang diharapkan). Klien menampilkan tidak ada tanda dan gejala infeksi. Ditandai dengan tidak ada demam,sembuh wound cepat.tidak ada tanda maningitis, dan luka pada kondisi baik

Implementasi : gunakan tehnik steril. Balut luka dengan telfa pada sekitaran luka.pantau luka operasi saat pengantian luka.laporkan dan catat kelainan yg ditemukan.beri perawatan segera saat ada edema pada daerah luka.angkat semua kulit mati pada luka dan cuci kepala dengan lembut mengunakan sabun dan air.jangan memberikan tekanan pada sutura kepala.catat dan laporkan jika ada kelainan pada sutura.

Diagnosa keperawatan : defisit nutrisi dari kebutuhan tubuh B/D kelemahan tubuh untuk makan.

Perencanaan : (hasil yang diharapkan).klien menunjukan nutrisi yang adekuat ditandai dengan BB stabil, konsumsi kalori yang adekuat berdasarkan usia, TB dan BB, harus sama dengan output. Luka sehat dalam 12 to 14 hari.hemoglobin dan lymphocyte normal sesuia usia dan gender.

Implementasi : pemasangan terapi intravena pengendalian cairan dan elektrolit. Kemampuan menelan membaik dengan diet lunak sampai yang ditoleransi.jika mengunakan NGT jaga makanan pada keadaan dingin untuk mencegah diare.hindari pengunaan obat-obat mujarab.

Kolaborasikan masalah : resiko penyumbatan jalan nafas B/D edema otak atau edema leher.

Perencanaan : (hasil yang diharapkan) klien menujukan tidak ada penyumbatan jalan nafas ditandai dengan kemampuan volume,bunyi, dan gerak paru baik.

Implementasi : kaji sistem respiratori secara berkala menghindari hiperkapnia.pastikan oksigen otak maksimal.guna oximetry untuk kaji oksigen arteri dan denyutnya.pastikan jalan nafas baik.hindari pengunaan suction melalui hidung.dan jangan melakukan suction terlalu lama maksimal 15 detik setiap satu kali suction.

Monitor gas darah arteri setelah pembedahan otak untuk memastikan adekuat oksigen.jika ada edema kepala klien membutuhkan hiperventilasi untuk mencegah hiperkapnia.

1

Diagnosa keperawatan : resiko tinggi inkontenensia B/D ketidaksadaran

Rencana keperawatan : (hasil yang diharapkan) klien mampu mengurangi resiko inkontenensia bowel ditandai dengan klien mampu BAB 2 sampai 3 hari sekali dan tanpa inkontenensia.

Implementasi : jika diare tidak terkendali kurangi pengunaan NGT dan petimbangankan kepadatan makanan.naikan tetesan infus agar menghindari dehidrasi.jika diare tidak terkendali maka nutrisi total secara parenteral baiknya dilaksanakan dengan diet tinggi kalori dan tinggi protein.konsulkan kembali intervensi klien pada buku panduan keperawatan tentang terapi intravena, NGT dan TPN.

Diagnosa keperawatan : gangguan komunikasi verbal B/D aphasia atau disarthria.

Perencanaan : (hasil yang diharapkan). Klien mampu berkomunikasi normal ditandai klien mampu mengerti dan berkomunikasi dengan orang lain.

Implementasi : setelah pembedahan otak mungkin terjadi ganguan pada pusat berbicara, intervensi harus segera dibahas untuk mengatasi aphasia.

Diagnosa keperawatan : resiko kontraktur B/D immobilitas

Perencanaan : (hasil yang diharapkan) klien tidak memiliki tanda dari kontraktur ditandai dengan ROM tubuh baik di semua sendi. tidak ada kontraktur disemua bagian anggota gerak. Dan tidak ada footdrop.

Implementasi : setelah 24 jam pembedahan lakukan ROM secara pasif. Ganti posisi secara berkala dan teratur. Jelaskan apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan klien. Kaji setiap keluhan klien. Lakukan ganti posisi sesuai anjuran saja. Hindari peregangan dan tekanan pada tubuh. Hindari klien dari hal yang membahayakan klien. Ketika kondisi klien telah stabil anjurkan klien berpindah sendiri kekursi. Pantau kembali setiap apa yang dikeluhkan klien. Pantau TTV klien sebelum dan sesudah berganti posisi.

Diagnosa keperawatan : defisit perawatan diri B/D kelemahan, kelemahan kognitif.

Perencanaan : (hasil yang diharapkan). Klien mampu memenuhi kebutuhan dirinya sendiri ditandai dengan tetap memenuhi kebutuhan diri walau mengunakan alat bantu,dan mengetahui hal-hal yang membatasi.

Implementasi : penurunan perawatan diri akan meluas setelah pembedahan. Kemungkinan disebabkan kerusakan neuromoskular, nyeri, ansietas dan kelemahan. Pengkajian harus mendalam agar mendapat mengembalikan ADL.klien harus berani untuk memenuhi ADL nya slama klien mampu.

Nursing diagnosis : a high risk of infection of R / T loss of the main body's defense (surgery).

Planning: (expected outcome). Clients showing no signs and symptoms of infection. There have been no fever, the wounds quikly to healed .there are no maningitis, and wound in good condition

Implementation: use sterile technique. Dressing wound with telfa for keep it clean .report and document abnormalities assement found. give immediatly care when there is edema in the area wound.remove all dead skin on the wound and wash the head with a gentle soap and using water. dont provide any pressure on the sutura. document and report if there are abnormalities in the sutura.

Nursing Diagnosis : deficit of nutrients the body needs R / T weakness of the body to eat.

Planning: (expected outcome). Client indicates that adequate nutrition is evidenced by by weight stable, adequate caloric intake based on age, TB and BB, should be equal with the output. Healthy wound in 12 to 14 days. Hemoglobin and normal lymphocytes based age and gender.

Implementation : the installation of intravenous therapy control of fluid and electrolytes. The ability to swallow improved with soft diet until the tolerated. If using NGT keep food in cold conditions to prevent diare. Avoid use elixir drugs.

Collaborate on problem : the risk of airway obstruction R / T edema of the brain or neck edema.

Planning: (expected results). There is no blockage of the airway evidenced by by the ability of max volume, normal sound, and motion of both lungs.

Implementation : examine the respiratory system periodically to avoid brain oxygen hiperkapnia. Use oximetry to assess arterial oxygen and airway pulses. Avoid use of suction through nose. do not make too long a maximum of 15 seconds every single time suction. Monitor arterial blood gases after brain surgery to ensure there is adequate oksigen. If head edema clients require hyperventilation to prevent hypercapnia.

Nursing Diagnosis: High risk inkontenensia R / T unconsciousness.

Nursing care plan: (expected outcome). the client is able to reduce the risk of bowel inkontenensia evidenced by with the client is able BAB 2 to 3 days once and without inkontenensia.

Implementation : if diare still uncontrolled reduce the use of NGT and asses density food. Increases drip to avoid uncontrolled dehidrasi because diare. If still

uncontrolled then total parenteral nutrition well executed with high-calorie diet and high –protein. Consult client on manual therapy nursing book about intravenous, NGT and TPN.

Nursing Diagnosis: verbal communication impaired R / T aphasia or disarthria.

Planning: (expected outcome). Clients are able to communicate normally evidenced by the client is able to understand and communicate with others.

Implementation : after surgery brain disorder may occur at the center of speech, the intervention must be immediately addressed to cope with aphasia.

Nursing diagnosis: risk of contractures R / T immobilitas.

Planning: (expected outcome) clients do not have signs of contracture is evidenced by good body ROM in all joints. No contractures in all limbs parts. And no footdrop.

Implementation : after 24 hours of surgery to do passive ROM. Change positions periodically and regularly. Explain what should and should not be do the client. Assess each client's complaint. Do change position as directed. Avoid stretching and pressure on the body. Avoid things that harm the client from the client. When the client's condition has stabilized encourage clients to move their own. Keep track of what he complained of back every client. Monitor vital signs client before and after changing positions.

Diagnosis of nursing : self care deficit R / T weakness, cognitive weaknesses.

Planning: (expected outcome). Clients are able to meet the needs of himself evidenced by continuing to meet the needs of themselves despite using the tools, and know the things that limit.

Implementation : Deficit self-care will be exepansive after intracranial surgery. May be due neuromuscular impaired and kognitif impaired, pain, anxiety or weakness. Assesment must intent for get ADLs normal again. Client must couraged to perform ADLs as he able.