Askep Luka Bakar

ASUHAN ASUHAN KEPERAWATANKEPERAWATANLUKA BAKARLUKA BAKAR

Oleh :Oleh :

TJAHJANTI K.TJAHJANTI K.

KONSEP DASARKONSEP DASARLUKA BAKARLUKA BAKAR

DEFINISI :DEFINISI :

Luka yang diakibatkan terkontak Luka yang diakibatkan terkontak sumber panas atau sumber listrik sumber panas atau sumber listrik yang berlebihanyang berlebihan

ETIOLOGI LB :ETIOLOGI LB :Termal :Termal : Api, air mendidih, dsbApi, air mendidih, dsb

Elektrik :Elektrik : Sumber listrikSumber listrik sengatan listriksengatan listrik

Radiasi :Radiasi : Sinar matahari, x – ray, dsbSinar matahari, x – ray, dsb

Kimiawi :Kimiawi : Bahan / zat korosif : alkohol > 70%, H2SO4, Bahan / zat korosif : alkohol > 70%, H2SO4,

dsbdsb

INSIDENINSIDEN : :

FAKTOR RESIKO :FAKTOR RESIKO : Anak-anakAnak-anak Lansia Lansia

TEMPAT / LOKASI :TEMPAT / LOKASI : Rumah Tinggal >>>Rumah Tinggal >>> Tempat kerja yang beresiko tinggiTempat kerja yang beresiko tinggi

TUJUAN UTAMA :TUJUAN UTAMA :Empat tujuan utama Perawatan LB :Empat tujuan utama Perawatan LB :

PencegahanPencegahan

Tindakan penyelamatan jiwa pada LB Tindakan penyelamatan jiwa pada LB beratberat

Pencegahan ketidakmampuan / kecacatan Pencegahan ketidakmampuan / kecacatan melalui penanganan dini, spesialistik dan melalui penanganan dini, spesialistik dan individualindividual

Pemulihan / rehabilitasi pasien melalui Pemulihan / rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekonstruksi dan program pembedahan rekonstruksi dan program rehabilitasirehabilitasi

PATOFISIOLOGI :PATOFISIOLOGI :ETIOLOGI (Sumber Panas)ETIOLOGI (Sumber Panas)

Pengalihan energi ke tubuh Pengalihan energi ke tubuh

(hantaran / radiasi elektromagnetik)(hantaran / radiasi elektromagnetik)

Destruksi Jaringan KulitDestruksi Jaringan Kulit

Koagulasi, Denaturasi Protein dan/atau Ionisasi isi selKoagulasi, Denaturasi Protein dan/atau Ionisasi isi sel

Nekrosis dan kegagalan fungsi organNekrosis dan kegagalan fungsi organ

Respon sistemik Luka BakarRespon sistemik Luka Bakar

(Lihat Bagan)(Lihat Bagan)

DERAJAT LBDERAJAT LBRespon lokal thdp LB tergantung pada Respon lokal thdp LB tergantung pada kedalaman kerusakan jaringan kulit, kedalaman kerusakan jaringan kulit, yaitu :yaitu :

DERAJAT IDERAJAT I Epidermis dan/atau sebagian dermis Epidermis dan/atau sebagian dermis

mengalami kerusakan / cederamengalami kerusakan / cedera Nyeri ringanNyeri ringan Tampak merah dan kering, seperti LB Tampak merah dan kering, seperti LB

matahari, atau mengalami lepuh matahari, atau mengalami lepuh ((bullaebullae))

Derajat LB…Derajat LB…Respon lokal…..Respon lokal…..

DERAJAT IIDERAJAT II Destruksi epidermis, lap atas dermis dan Destruksi epidermis, lap atas dermis dan

cedera pada bagian dermis yg lebih cedera pada bagian dermis yg lebih dalamdalam

Terasa nyeriTerasa nyeri Tampak merah dan alami eksudasi Tampak merah dan alami eksudasi

cairan, namun folikel rambut masih utuhcairan, namun folikel rambut masih utuh

Respon lokal…..Respon lokal…..

DERAJAT IIIDERAJAT III Destruksi total epidermis dan dermis, Destruksi total epidermis dan dermis,

dan pada sebagian kasus jaringan yang dan pada sebagian kasus jaringan yang berada di bawahnyaberada di bawahnya

Warna LB sangat bervariasi (putih – Warna LB sangat bervariasi (putih – merah, cokelat atau hitam)merah, cokelat atau hitam)

Tidak terasa nyeri, krn serabut syaraf Tidak terasa nyeri, krn serabut syaraf rusakrusak

Luka tampak buruk (kulit, folikel rambut Luka tampak buruk (kulit, folikel rambut dan kelenjar keringat turut hancur)dan kelenjar keringat turut hancur)

Derajat LB…Derajat LB…

KLASIFIKASI LBKLASIFIKASI LB

Klasifikasi LB mnrt kedalaman Klasifikasi LB mnrt kedalaman jaringan/lapisan kulit yg rusak, yaitu : jaringan/lapisan kulit yg rusak, yaitu :

Superficial Partial – ThicknessSuperficial Partial – Thickness Deep Partial – ThicknessDeep Partial – Thickness Full – ThicknessFull – Thickness

Lihat baganLihat bagan

Dalam menentukan dalamnya LB, Dalam menentukan dalamnya LB, faktor2faktor2 yg dipertimbangkan : yg dipertimbangkan :

Riwayat terjadinya LB (bagaimana Riwayat terjadinya LB (bagaimana terjadinya)terjadinya)

Penyebab LB (api, air mendidih, Penyebab LB (api, air mendidih, cairan kimia, dsb)cairan kimia, dsb)

Suhu agens yang menyebabkan LBSuhu agens yang menyebabkan LB Lamanya kontak dengan agensLamanya kontak dengan agens Ketebalan kulitKetebalan kulit

LUAS LBLUAS LB

Menentukan ‘Luas Permukaan Tubuh’ Menentukan ‘Luas Permukaan Tubuh’ yg terbakar :yg terbakar : Rumus SEMBILAN (RULE of Rumus SEMBILAN (RULE of

NINE)NINE)Menggunakan Rumus Sembilan Menggunakan Rumus Sembilan (persentase dalam kelipatan sembilan (persentase dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yg luas terhadap permukaan tubuh yg luas (lihat gambar)(lihat gambar)

Cara yang paling mudah digunakan, Cara yang paling mudah digunakan, sehingga sering digunakansehingga sering digunakan

LUAS LB…..LUAS LB…..Menentukan luas LB…..Menentukan luas LB….. Metode LUND & BROWDERMetode LUND & BROWDER

Mengakui bhw persentase luka pd Mengakui bhw persentase luka pd berbagai anatomik (khususnya kepala berbagai anatomik (khususnya kepala dan tungkai), akan berubah menurut dan tungkai), akan berubah menurut pertumbuhan, sehingga memberikan pertumbuhan, sehingga memberikan estimasi proporsi luas permukaaan estimasi proporsi luas permukaaan tubuh yang berbedatubuh yang berbedaEvaluasi pendahuluan dibuat saat tiba di Evaluasi pendahuluan dibuat saat tiba di RS & direvisi pada hari ke 2 – 3 pasca RS & direvisi pada hari ke 2 – 3 pasca LB, krn garis demarkasi biasanya baru LB, krn garis demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah periode, tsb.tampak jelas sesudah periode, tsb.

LUAS LB…..LUAS LB…..Menentukan luas LB…..Menentukan luas LB….. Metode TELAPAK TANGANMetode TELAPAK TANGAN

Pada LB yang menyebar (dapat Pada LB yang menyebar (dapat terlihat jelasterlihat jelas pada permukaan kulit) pada permukaan kulit)

Metode ini juga cukup sering Metode ini juga cukup sering digunakan, karena lebar telapak tangan digunakan, karena lebar telapak tangan pasien / korban dapat digunakan untuk pasien / korban dapat digunakan untuk menilai luas LB.menilai luas LB.

Lebar telapak tangan pasien setara dgn Lebar telapak tangan pasien setara dgn ++ 1 % luas permukaan tubuhnya. 1 % luas permukaan tubuhnya.

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN LB :LB :

Berdasarkan FASE PERAWATAN LBBerdasarkan FASE PERAWATAN LBFase RESUSITASI :Fase RESUSITASI : Disebut juga Fase Darurat / segeraDisebut juga Fase Darurat / segera Durasi : dari awitan cedera hingga Durasi : dari awitan cedera hingga

selesainya resusitasi cairanselesainya resusitasi cairan Prioritas :Prioritas :

Pertolongan IPertolongan IPencegahan syokPencegahan syokPencegahan gangguan pernafasanPencegahan gangguan pernafasanDeteksi & penanganan cedera yg menyertaiDeteksi & penanganan cedera yg menyertaiPenilaian luka dan perawatan pendahuluanPenilaian luka dan perawatan pendahuluan

Penatalaksanaan Lb Penatalaksanaan Lb berdasarkan fase perawatan... :berdasarkan fase perawatan... :

Fase AKUT :Fase AKUT : Durasi : dari dimulainya diuresis Durasi : dari dimulainya diuresis

hingga selesainya proses hingga selesainya proses penutupan lukapenutupan luka

Prioritas :Prioritas :Perawatan dan penutupan lukaPerawatan dan penutupan lukaPencegahan / penanganan Pencegahan / penanganan komplikasi (infeksi)komplikasi (infeksi)Dukungan nutrisiDukungan nutrisi

Penatalaksanaan Lb Penatalaksanaan Lb berdasarkan fase perawatan... :berdasarkan fase perawatan... :

Fase REHABILITASIFase REHABILITASI Durasi : dari penutupan luka besar Durasi : dari penutupan luka besar

hingga kembali pada tingkat adaptasi hingga kembali pada tingkat adaptasi fisik dan psikososial yang optimalfisik dan psikososial yang optimal

Prioritas :Prioritas :

Pencegahan parut dan kontrakturPencegahan parut dan kontraktur

Rehabilitasi fisik, okupasional & Rehabilitasi fisik, okupasional & vokasionalvokasional

Rekonstruksi fungsional dan kosmetikRekonstruksi fungsional dan kosmetik

Konseling psikososialKonseling psikososial

PERAWATAN DI TEMPAT PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIANKEJADIAN

Cegah agar penyelamat tidak turut Cegah agar penyelamat tidak turut mengalami LB, k/p bantuan Pemadam mengalami LB, k/p bantuan Pemadam Kebakaran & Pelayanan medis darurat Kebakaran & Pelayanan medis darurat

Prosedur emergensi :Prosedur emergensi : Matikan api (berguling, selimut/karung, Matikan api (berguling, selimut/karung,

memutuskan sumber listrikmemutuskan sumber listrik hati2)hati2) Dinginkan LB (rendam LB, kompres handuk Dinginkan LB (rendam LB, kompres handuk

dingin, tdk dgn es)dingin, tdk dgn es) Lepaskan benda penghalang (memudahkan Lepaskan benda penghalang (memudahkan

penilaian & mencegah terjadinya konstriksi penilaian & mencegah terjadinya konstriksi sekunder akibat edema yang timbul dengan sekunder akibat edema yang timbul dengan cepatcepat

Tutup LB dengan kassa sterilTutup LB dengan kassa steril Irigasi LB kimia (dibilas dengan air mengalir)Irigasi LB kimia (dibilas dengan air mengalir) Penatalaksanaan ABCPenatalaksanaan ABC Pencegahan SyokPencegahan Syok

PENATALAKS MEDIS PENATALAKS MEDIS DARURATDARURAT

Continous positive airway pressure dan ventilasi Continous positive airway pressure dan ventilasi mekanis untuk memberikan oksigenasi yang mekanis untuk memberikan oksigenasi yang adekuatadekuatEvaluasi KU pasien, menilai luka bakar, menentukan Evaluasi KU pasien, menilai luka bakar, menentukan prioritas dan mengarahkan rencana penangananprioritas dan mengarahkan rencana penangananPerlu doumentasi adekuat (k/p foto)Perlu doumentasi adekuat (k/p foto)Pemasangan infus di daerah yg tidak terbakar, k/p Pemasangan infus di daerah yg tidak terbakar, k/p kateter vena sentral utk pemberian infus dlm skala kateter vena sentral utk pemberian infus dlm skala besar dan monitor tekanan vena sentralbesar dan monitor tekanan vena sentralPemasangan NGT (k/p alat penghisap utk mencegah Pemasangan NGT (k/p alat penghisap utk mencegah ileus paralitik)ileus paralitik)Pemasangan kateter urine, utk memfasilitasi BAK Pemasangan kateter urine, utk memfasilitasi BAK dan monitor ketat haluaran urinedan monitor ketat haluaran urinePemantauan nilai laboratorium (AGD, Ht, elektrolit, Pemantauan nilai laboratorium (AGD, Ht, elektrolit, dsb)dsb)Pemberian analgetik dan antibiotik adekuatPemberian analgetik dan antibiotik adekuat

PEMINDAHAN KE UNIT LBPEMINDAHAN KE UNIT LB

Terdapat kriteria2 tertentu dalam Terdapat kriteria2 tertentu dalam menentukan seorang klien LB dirawat di menentukan seorang klien LB dirawat di unit LB atau tidak (lihat contoh dlm unit LB atau tidak (lihat contoh dlm bagan)bagan)

Pemantauan cairan infus adekuat utk Pemantauan cairan infus adekuat utk hasilkan urine sedikitnya 30 ml/jam, hasilkan urine sedikitnya 30 ml/jam, kepatenan saluran nafas, atasi nyerikepatenan saluran nafas, atasi nyeri

Perawatan LB adekuat, ditutup dengan Perawatan LB adekuat, ditutup dengan kassa steril dan balutan adekuatkassa steril dan balutan adekuat

Menjaga kenyamanan dan kehangatan Menjaga kenyamanan dan kehangatan tubuh pasientubuh pasien

KRITERIA PERHIMPUNAN LB UTK KRITERIA PERHIMPUNAN LB UTK RUJUKAN KE RUJUKAN KE

PUSAT LUKA BAKAR AMERIKAPUSAT LUKA BAKAR AMERIKALB derajat 3 yg melebihi 5 % luas permukaan tubuh pada LB derajat 3 yg melebihi 5 % luas permukaan tubuh pada segala kelompok usiasegala kelompok usiaLB derajat 2 – 3 yang melebihi 10 % luas permukaan tubuh LB derajat 2 – 3 yang melebihi 10 % luas permukaan tubuh pada klien < 10 th atau > 50 thpada klien < 10 th atau > 50 thLB derajat 2 – 3 yg melebihi 20 % luas permukaan tubuh pada LB derajat 2 – 3 yg melebihi 20 % luas permukaan tubuh pada segala kelompok usia yang lainsegala kelompok usia yang lainLB derajat 2 – 3 yg mengenai muka, tangan, kaki, genetalia LB derajat 2 – 3 yg mengenai muka, tangan, kaki, genetalia dan perineum serta persendian yg besardan perineum serta persendian yg besarLB listrik yg mencakup LB tersambar petirLB listrik yg mencakup LB tersambar petirLB kimia dengan ancaman gangguan fungsional atau kosmetik LB kimia dengan ancaman gangguan fungsional atau kosmetik yang serius yang seriusLB dengan cedera inhalasiLB dengan cedera inhalasiLB yg melingkar (sirkumferensial) pada ekstremitas dan dadaLB yg melingkar (sirkumferensial) pada ekstremitas dan dadaLB pada pasien yang sebelumnya sudah menderita sakit yang LB pada pasien yang sebelumnya sudah menderita sakit yang dapat mempersulit penanganannyadapat mempersulit penanganannyaLB dengan trauma dimana LB tersebut menghadapi resiko yg LB dengan trauma dimana LB tersebut menghadapi resiko yg besarbesar

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN KEHILANGAN CAIRAN DAN SYOKKEHILANGAN CAIRAN DAN SYOK

Resusitasi cairan yg adekuat memperbaiki penurunan Resusitasi cairan yg adekuat memperbaiki penurunan volume darah slm 24 jam I paska LB & mengembalikan volume darah slm 24 jam I paska LB & mengembalikan kadar plasma pada nilai normal utk periode 48 jamkadar plasma pada nilai normal utk periode 48 jamBeberapa kombinasi koreksi cairan plasma :Beberapa kombinasi koreksi cairan plasma :

Koloid – Whole BloodKoloid – Whole Blood, plasma serta plasma ekspander, plasma serta plasma ekspander Kristaloid / elektrolitKristaloid / elektrolit, larutan NaCl 0,9%, RL, larutan NaCl 0,9%, RL

Berbagai rumus telah dikembangkan utk prediksi Berbagai rumus telah dikembangkan utk prediksi hilangnya cairan bdasarkan estimasi persentase luas hilangnya cairan bdasarkan estimasi persentase luas permukaan tubuh yg terbakar dan BB pasien (lihat permukaan tubuh yg terbakar dan BB pasien (lihat bagan). Namun ttp perhatikan bagan). Namun ttp perhatikan RESPONRESPON pasien, yaitu : pasien, yaitu :

Frekuensi JantungFrekuensi Jantung Tekanan DarahTekanan Darah Haluaran UrineHaluaran Urine

Sehingga tercapai resusitasi cairan yang optimalSehingga tercapai resusitasi cairan yang optimal

Penatalaksanaan Kehilangan Penatalaksanaan Kehilangan Cairan Dan Syok…..Cairan Dan Syok…..

Tujuan resusitasi cairan :Tujuan resusitasi cairan : Tekanan Sistolik > 100 mmHgTekanan Sistolik > 100 mmHg Frekuensi nadi / denyut jantung < 110 x / mntFrekuensi nadi / denyut jantung < 110 x / mnt Haluaran urine 30 – 50 ml/ jamHaluaran urine 30 – 50 ml/ jam

Ukuran tambahan utk menentukan kebutuhan Ukuran tambahan utk menentukan kebutuhan cairan :cairan :

Nilai Nilai HbHb dan dan HtHt Kadar Kadar NaNa serum serum

Bila Hb dan Ht turun dan haluaran urine > 50 Bila Hb dan Ht turun dan haluaran urine > 50 ml/jam, maka kecepatan cairan infus dpt ml/jam, maka kecepatan cairan infus dpt diturunkan, dgn tujuan mempertahankan kadar diturunkan, dgn tujuan mempertahankan kadar Na dlm batas normal selama penggantian cairan.Na dlm batas normal selama penggantian cairan.Penatalaksanaan syokPenatalaksanaan syok adalah utk mencegah adalah utk mencegah terjadinya syok hipovolemik dan/atau terjadinya syok hipovolemik dan/atau anafilatik/analgetik dgn monitor KU dan TTV ketatanafilatik/analgetik dgn monitor KU dan TTV ketat

KOMPLIKASI LBKOMPLIKASI LB

Gagal Nafas Akut (ARDS)Gagal Nafas Akut (ARDS)

Syok HipovolemikSyok Hipovolemik

Gagal Ginjal Akut (ARF)Gagal Ginjal Akut (ARF)

Sindrom kompartemenSindrom kompartemen

Ileus paralitikIleus paralitik

Ulcus PepticumUlcus Pepticum

PROSES PROSES KEPERAWATANKEPERAWATANLUKA BAKARLUKA BAKAR

FASE DARURAT / FASE DARURAT / RESUSITASIRESUSITASI PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN

• Penyebab Luka BakarPenyebab Luka Bakar• Fokus pada prioritas utama bagi setap pasien trauma Fokus pada prioritas utama bagi setap pasien trauma

dengan luka sebagai permasalahan sekunderdengan luka sebagai permasalahan sekunder• Monitor KU dan TTV ketat (status respirasi, denyut Monitor KU dan TTV ketat (status respirasi, denyut

nadi apikal, karotid dan femoral terutama pada LB nadi apikal, karotid dan femoral terutama pada LB elektrik, TD k/p dgn doppler dan suhu tubuh)elektrik, TD k/p dgn doppler dan suhu tubuh)

• Pemantauan asupan dan haluaran urinePemantauan asupan dan haluaran urine• Estimasi Berat BadanEstimasi Berat Badan• Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi TT, riw penyakit Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi TT, riw penyakit

sblm – ssdh LB, serta penggunaan obat yg diberikansblm – ssdh LB, serta penggunaan obat yg diberikan• Pengkajian neurologik (tk kesadaran, status fisiologik, Pengkajian neurologik (tk kesadaran, status fisiologik,

skala nyeri, kecemasan dan perilaku pasien)skala nyeri, kecemasan dan perilaku pasien)• Pemahaman (tk pengetahuan klien dan keluarga) Pemahaman (tk pengetahuan klien dan keluarga)

terhadap cedera dan penanganannyaterhadap cedera dan penanganannya

Fase Darurat / Fase Darurat / Resusitasi….Resusitasi….

DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN• Kerusakan Pertukaran Gas b.d. keracunan gas CO, Kerusakan Pertukaran Gas b.d. keracunan gas CO,

inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atasinhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas• Bersihan jalan tidak efektif b.d.edeme dan efek Bersihan jalan tidak efektif b.d.edeme dan efek

dari inhalasi asapdari inhalasi asap• Kurang volume cairan b.d. peningkatan Kurang volume cairan b.d. peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah LBakibat evaporasi dari daerah LB

• Hipotermia b.d. gangguan mikrosirkulasi kulit dan Hipotermia b.d. gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbukaluka terbuka

• Nyeri b.d. cedera jaringan serta syaraf dan Nyeri b.d. cedera jaringan serta syaraf dan dampak emosional dari LBdampak emosional dari LB

• Ansietas b.d. ketakutan & dampak emosional dr Ansietas b.d. ketakutan & dampak emosional dr LBLB

• Resiko komplikasi b.d. depresi sist pernafasan, dll.Resiko komplikasi b.d. depresi sist pernafasan, dll.


INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN Meningkatkan Meningkatkan pertukaran gaspertukaran gas dan dan

bersihan jalan nafasbersihan jalan nafas• Kaji pola dan karakteristik nafas (frekuensi, Kaji pola dan karakteristik nafas (frekuensi,

irama, kedalaman, bunyi dan kesimetrisan irama, kedalaman, bunyi dan kesimetrisan paru kanan – kiri)paru kanan – kiri)

• Kaji adanya cedera LB pada organ pernafasanKaji adanya cedera LB pada organ pernafasan• Dorong utk batuk efektif dan nafas dalamDorong utk batuk efektif dan nafas dalam• Kaji tanda-tanda hipoksiaKaji tanda-tanda hipoksia• Kolaborasi : penggunaan O2, hasil AGD, Kolaborasi : penggunaan O2, hasil AGD,

spirometrispirometri


INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN Memulihkan Memulihkan keseimbangan cairan dan keseimbangan cairan dan

elektrolitelektrolit• Monitor TTV, CVP & haluaran urine setiap jamMonitor TTV, CVP & haluaran urine setiap jam• Waspada tanda2 hipovolemia / hipervolemiaWaspada tanda2 hipovolemia / hipervolemia• Timbang BB setiap hari (bila mampu)Timbang BB setiap hari (bila mampu)• Pertahankan pemberian infus, atur tetesannya Pertahankan pemberian infus, atur tetesannya

pada kecepatan yg tepat sesuai program medikpada kecepatan yg tepat sesuai program medik• Monitor hasil laboratorium (defisiensi / Monitor hasil laboratorium (defisiensi /

kelebihan) thdp Na, K, Ca, F dan bikarbonatkelebihan) thdp Na, K, Ca, F dan bikarbonat• Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan

ekstremitas yang terbakarekstremitas yang terbakar

Fase Darurat / Fase Darurat / Resusitasi….Resusitasi….INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Mempertahankan Mempertahankan suhu tubuh normalsuhu tubuh normal• Kaji suhu inti tubuh klien setiap jamKaji suhu inti tubuh klien setiap jam• Beri lingkungan yang hangat, k/p Beri lingkungan yang hangat, k/p

gunakan lampu atau selimut gunakan lampu atau selimut penghangatpenghangat

• Bekerja dengan cepat kalau luka Bekerja dengan cepat kalau luka terpajan udara dinginterpajan udara dingin

Fase Darurat / Fase Darurat / Resusitasi….Resusitasi….INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Mengurangi Mengurangi nyerinyeri• Kaji intensitas nyeri (gunakan skala Kaji intensitas nyeri (gunakan skala

nyeri 1 – 10)nyeri 1 – 10)• Berikan dukungan emosional k/p Berikan dukungan emosional k/p

pendampinganpendampingan• Kolaborasi : pemberian preparat Kolaborasi : pemberian preparat

analgetik dan amati supresi pernafasan analgetik dan amati supresi pernafasan pada klien yang tidak menggunakan pada klien yang tidak menggunakan ventilator mekanis. Lakukan penilaian ventilator mekanis. Lakukan penilaian respon klien thdp analgetik setiap respon klien thdp analgetik setiap pemberianpemberian


INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN Mengatasi Mengatasi kecemasankecemasan

• Kolaborasi medik utk pemberian IC Kolaborasi medik utk pemberian IC adekuatadekuat

• Bentuk support sistem adekuatBentuk support sistem adekuat• K/p konsul pemuka agama, K/p konsul pemuka agama,

psikolog/psikiaterpsikolog/psikiater Pemantauan, pencegahan & Pemantauan, pencegahan &

penatalaksaan penatalaksaan komplikasikomplikasi• Monitor ketat KU, TTV dan tanda-tanda Monitor ketat KU, TTV dan tanda-tanda

terjadinya gagal nafas, infeksi, gagal terjadinya gagal nafas, infeksi, gagal ginjal akut, syok hipo/hipervolemik, ileus ginjal akut, syok hipo/hipervolemik, ileus paralitikparalitik

Fase Darurat / Fase Darurat / Resusitasi….Resusitasi…. EVALUASI KEPERAWATANEVALUASI KEPERAWATAN

• Terpelihara kepatenan jalan nafas Terpelihara kepatenan jalan nafas pasien, ventilasi dan oksigenasi pasien, ventilasi dan oksigenasi jaringanjaringan

• Tercapainya kondisi keseimbangan Tercapainya kondisi keseimbangan volume cairan dan elektrolitvolume cairan dan elektrolit

• Pemeliharaan suhu tubuh normal Pemeliharaan suhu tubuh normal (tidak terjadi hipotermi)(tidak terjadi hipotermi)

• Rasa nyeri teradaptasi dan berkurangRasa nyeri teradaptasi dan berkurang• Kecemasan teratasiKecemasan teratasi• Tidak terjadi komplikasiTidak terjadi komplikasi

FASE AKUT PERAWATAN FASE AKUT PERAWATAN LBLB

PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN• Perhatian pada pengkajian dan pemeliharaan status Perhatian pada pengkajian dan pemeliharaan status

respirasi dan sirkulasi, keseimbangan volume cairan respirasi dan sirkulasi, keseimbangan volume cairan dan elektrolit serta fungsi gastrointestinal.dan elektrolit serta fungsi gastrointestinal.

• Prioritas pd perawatan LB & pengendalian nyeriPrioritas pd perawatan LB & pengendalian nyeri• Obstruksi saluran nafas atas, butuh 48 jam I setelah Obstruksi saluran nafas atas, butuh 48 jam I setelah

trauma, terdeteksi melalui x – ray dan AGD utk trauma, terdeteksi melalui x – ray dan AGD utk mengetahui efek pemberian resusitasi cairan dan mengetahui efek pemberian resusitasi cairan dan reaksi kimia unsur2 asap yg menentukan perlu reaksi kimia unsur2 asap yg menentukan perlu tidaknya intubasi atau ventilator.tidaknya intubasi atau ventilator.

• Pengkajian fungsi jantung & ginjal adekuat terutama Pengkajian fungsi jantung & ginjal adekuat terutama pada pasien lansia atau penyakit jantung thdp pada pasien lansia atau penyakit jantung thdp pemberian cairan dan elektrolit, dan mungkin pemberian cairan dan elektrolit, dan mungkin transfusi darah.transfusi darah.

• Demam terjadi setelah syok teratasi dan berlangsung Demam terjadi setelah syok teratasi dan berlangsung bbrp minggu pasca LB, mgkn tanda bakterimia atau bbrp minggu pasca LB, mgkn tanda bakterimia atau septikemiaseptikemia

Fase Akut Perawatan Fase Akut Perawatan LB…LB…

PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN• LB adlh luka unik krn meliputi sjmlh besar jar LB adlh luka unik krn meliputi sjmlh besar jar

mati (scar) yg menetap dlm jangka waktu lama, mati (scar) yg menetap dlm jangka waktu lama, shg perembesan cairan, protein dan elektrolit, shg perembesan cairan, protein dan elektrolit, kerapkali utk hasilkan penutupan luka yg kerapkali utk hasilkan penutupan luka yg permanen. Shg, butuh ktajaman indera (mata, permanen. Shg, butuh ktajaman indera (mata, tangan & hidung) yg adekuattangan & hidung) yg adekuat

• Pengkajian thdp pdrhn yg >> dr pemb darah di Pengkajian thdp pdrhn yg >> dr pemb darah di dkt daerah yg menjalani eksplorasi bedah dan dkt daerah yg menjalani eksplorasi bedah dan debridemen jg diperlukandebridemen jg diperlukan

• Infeksi yg berlanjut kpd kondisi syok septik & Infeksi yg berlanjut kpd kondisi syok septik & didukung kondisi imunosupresi merupakan didukung kondisi imunosupresi merupakan penyebab kematian pada pasien LB yg luaspenyebab kematian pada pasien LB yg luas

• Perawatan luka mencakup : pembersihan luka, Perawatan luka mencakup : pembersihan luka, debridemen, pemberian preparat antibiotik debridemen, pemberian preparat antibiotik topikal dan pembalutantopikal dan pembalutan


PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN• Indikasi tindakan skin graft (lihat materi pre – Indikasi tindakan skin graft (lihat materi pre –

post op kulit)post op kulit)• Pengkajian terhadap keluhan nyeri selama Pengkajian terhadap keluhan nyeri selama

perawatan lukaperawatan luka• Pengkajian terhadap status nutrisi utk Pengkajian terhadap status nutrisi utk

memfasilitasi fase rehabilitasi (pemulihan) luka, memfasilitasi fase rehabilitasi (pemulihan) luka, k/p timbang BB tiap harik/p timbang BB tiap hari

• Pkajian thdp timbulnya sekresi lambung yg >>> Pkajian thdp timbulnya sekresi lambung yg >>> (tukak lambung)(tukak lambung)

• Pengkajian thdp timbulnya tanda2 kelainan pd Pengkajian thdp timbulnya tanda2 kelainan pd penyembuhan luka, spt parut, keloid, kontraktur penyembuhan luka, spt parut, keloid, kontraktur dan kegagalan utk sembuh.dan kegagalan utk sembuh.


DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN• Kerusakan integritas kulit b.d. LB terbukaKerusakan integritas kulit b.d. LB terbuka• Kelebihan volume cairan b.d. pemulihan Kelebihan volume cairan b.d. pemulihan

kembali integritas kapiler dan perpindahan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstitial ke cairan dari ruang interstitial ke intravaskulerintravaskuler

• Resiko infeksi b.d. hilangnya fungsi barier Resiko infeksi b.d. hilangnya fungsi barier kulit dan imunosupresi (terganggunya kulit dan imunosupresi (terganggunya respon imun)respon imun)

• Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d. hipermetabolisme & proses tubuh b.d. hipermetabolisme & proses penyembuhan lukapenyembuhan luka

• Nyeri b.d. kerusakan jar syaraf, proses Nyeri b.d. kerusakan jar syaraf, proses penyembuhan luka, dan penanganan LBpenyembuhan luka, dan penanganan LB


DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN• Gangguan Mobilitas fisik b.d. edema LB, Gangguan Mobilitas fisik b.d. edema LB,

rasa nyeri dan kontraktur persendianrasa nyeri dan kontraktur persendian• Ketidakefektifan mekanisme koping Ketidakefektifan mekanisme koping

individu b.d. perasaan takut (ansietas), individu b.d. perasaan takut (ansietas), berduka dan ketergantungan pd petugas berduka dan ketergantungan pd petugas kesehatankesehatan

• Perubahan proses keluarga b.d. insiden LB Perubahan proses keluarga b.d. insiden LB yg mengenai anggota keluargayg mengenai anggota keluarga

• Kurang pengetahuan ttg proses Kurang pengetahuan ttg proses penanganan LB b.d. keterbatasan penanganan LB b.d. keterbatasan informasiinformasi

Fase Akut Perawatan Fase Akut Perawatan LB…LB… INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Memperbaiki Memperbaiki integritas kulitintegritas kulit dgn perawatan dgn perawatan luka yg adekuatluka yg adekuat• Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hariBersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari• Rawat LB sesuai instruksi medik dan balutan adekuatRawat LB sesuai instruksi medik dan balutan adekuat• Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograftCegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft• Lakukan perawatan kulit pada lokasi donorLakukan perawatan kulit pada lokasi donor• Beri dukungan nutrisi adekuatBeri dukungan nutrisi adekuat• Kaji luka dan kondisi skin graft. Laporkan tanda2 Kaji luka dan kondisi skin graft. Laporkan tanda2

kesembuhan yg buruk perlekatan graft yg jelekkesembuhan yg buruk perlekatan graft yg jelek

Memulihkan Memulihkan keseimbangan volume cairankeseimbangan volume cairan dan dan elektrolitelektrolit Pantau TTV, balance, BBPantau TTV, balance, BB Kaji edema, distensi vena jugolaris dan craekelsKaji edema, distensi vena jugolaris dan craekels Pertahankan cairan infus dg pompa infus atau alat Pertahankan cairan infus dg pompa infus atau alat

pengendali kecepatan tetesanpengendali kecepatan tetesan Kolaborasi pemberian preparat diuretik atau dopaminKolaborasi pemberian preparat diuretik atau dopamin


INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN Mencegah Mencegah infeksiinfeksi

• Gunakan tind aseptik dlm tiap aspek perawatanGunakan tind aseptik dlm tiap aspek perawatan• Batasi pengunjung, k/p skrining pengunjungBatasi pengunjung, k/p skrining pengunjung• Singkirkan mediator bakteri patogen (vas Singkirkan mediator bakteri patogen (vas

bunga, dll)bunga, dll)• Inspeksi tanda2 infeksi pd luka Inspeksi tanda2 infeksi pd luka • Monitor hasil laboratorium (leukosit, drh kultur Monitor hasil laboratorium (leukosit, drh kultur

& tes sensitivitas)& tes sensitivitas)• Berikan antibiotik sesuai dgn preskripsi medikBerikan antibiotik sesuai dgn preskripsi medik• Jaga kebersihan & kekeringan alat tenun Jaga kebersihan & kekeringan alat tenun

(pakaian linen, dsb)(pakaian linen, dsb)


INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN Mempertahankan status Mempertahankan status nutrisinutrisi yang adekuat yang adekuat

• Berikan (kolaborasi) diet TKTPBerikan (kolaborasi) diet TKTP• Pantau BB dan asupan nutrisi setiap hariPantau BB dan asupan nutrisi setiap hari• Beri suplemen makanan, vit dan mineral sesuai Beri suplemen makanan, vit dan mineral sesuai

ketentuan medik, k/p NGT atau TPNketentuan medik, k/p NGT atau TPN• Kaji tanda2 distensi abdomen, mual/muntah, residu Kaji tanda2 distensi abdomen, mual/muntah, residu

cairan lambung atau diarecairan lambung atau diare

Mengurangi Mengurangi nyerinyeri dan dan ketidaknyamananketidaknyamanan• Kaji skala nyeriKaji skala nyeri• Jelaskan mekanisme nyeri yang lazim pada LBJelaskan mekanisme nyeri yang lazim pada LB• Biarkan klien beradaptasi dgn nyerinyaBiarkan klien beradaptasi dgn nyerinya• Beri analgetik 20 mnt sblm rwt LBBeri analgetik 20 mnt sblm rwt LB• Ajarkan tehnik relaksasi & distraksiAjarkan tehnik relaksasi & distraksi

Fase Akut Perawatan LB…Fase Akut Perawatan LB…INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Meningkatkan Meningkatkan mobilitas fisikmobilitas fisik• Beri posisi yg nyaman yg tdk terfiksasi pd LBBeri posisi yg nyaman yg tdk terfiksasi pd LB• Laksanakan latihan ROMLaksanakan latihan ROM• Bantu pasien utk ambulasi dini & posisi dudukBantu pasien utk ambulasi dini & posisi duduk• Gunakan alat bantu utk mobilisasi dlm fisioterapi Gunakan alat bantu utk mobilisasi dlm fisioterapi

dan terapi okupasidan terapi okupasi• Dorong perawatan mandiri sampai taraf yg sesuai Dorong perawatan mandiri sampai taraf yg sesuai

dgn kemampuan pasiendgn kemampuan pasien Memperkuat Memperkuat strategi kopingstrategi koping

• Kaji kemamp strategi koping yg berhasil di masa Kaji kemamp strategi koping yg berhasil di masa lalulalu

• Kaji bentuk2 perilaku yg regresif & maladaptifKaji bentuk2 perilaku yg regresif & maladaptif• Beri dukungan dan umpan balik yg positifBeri dukungan dan umpan balik yg positif• Bantu pasien tentukan tupen2 yg dpt dicapaiBantu pasien tentukan tupen2 yg dpt dicapai• Kolaborasi dgn multidisplin ilmu utk mempercepat Kolaborasi dgn multidisplin ilmu utk mempercepat

mobilisasi dan independensimobilisasi dan independensi

Fase Akut Perawatan Fase Akut Perawatan LB…LB…INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN Mendukung Mendukung pasien dan proses dalam keluargapasien dan proses dalam keluarga

• Kaji persepsi pas & kelg thdp dampak LB pd fungsi Kaji persepsi pas & kelg thdp dampak LB pd fungsi kelgkelg

• Dengarkan & diskusi bersama pasien dan kelg. Beri Dengarkan & diskusi bersama pasien dan kelg. Beri dukungan yg realistikdukungan yg realistik

• Rujuk pd unit pelay sosial & sumber2 pendukung Rujuk pd unit pelay sosial & sumber2 pendukung lainnyalainnya

• Jelaskan mek koping yg sering digunakan kelgJelaskan mek koping yg sering digunakan kelg• Diskusikan utk membentuk support sistem yg Diskusikan utk membentuk support sistem yg

adekuatadekuat

PendidikanPendidikan pasien & pertimbangan pasien & pertimbangan perawatan di perawatan di rumahrumah• Kaji kesiapan klien & kelg utk belajarKaji kesiapan klien & kelg utk belajar• Beri pengalaman klien & kelg dlm merawat luka. Beri pengalaman klien & kelg dlm merawat luka.

Jelaskan pentingnya partisipasi pasien dlm perawatan Jelaskan pentingnya partisipasi pasien dlm perawatan luka utk memperoleh hasil yg optimalluka utk memperoleh hasil yg optimal

• Jelaskan lama waktu penyembuhan luka.Jelaskan lama waktu penyembuhan luka.


EVALUASI KEPERAWATANEVALUASI KEPERAWATAN Memperlihatkan perbaikan integritas kulitMemperlihatkan perbaikan integritas kulit Mencapai keseimbangan volume cairan - Mencapai keseimbangan volume cairan -

elektrolitelektrolit Tidak mengalami infeksi lokal / sistemikTidak mengalami infeksi lokal / sistemik Memperlihatkan st nutrisi yg anabolik & adekuatMemperlihatkan st nutrisi yg anabolik & adekuat Nyeri minimalNyeri minimal Mobilitas fisik yg optimalMobilitas fisik yg optimal Strategi / mekanisme koping adaptifStrategi / mekanisme koping adaptif Kelg dpt beradaptasi positif dlm perub yg terjadiKelg dpt beradaptasi positif dlm perub yg terjadi Pengetahuan pasien & keluarga ttg proses Pengetahuan pasien & keluarga ttg proses

penanganan luka bakar meningkatpenanganan luka bakar meningkat

FASE REHABILITASIFASE REHABILITASI PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN

• Kaji tingkat pendidikan, pekerjaan, kegiatan Kaji tingkat pendidikan, pekerjaan, kegiatan rekreasi, latar belakang budaya, agama, rekreasi, latar belakang budaya, agama, dsbdsb

• Kaji konsep diri dan respon emosional thdp Kaji konsep diri dan respon emosional thdp perawatan di RSperawatan di RS

• Kaji tingkat fungsi intelektual, respon thdp Kaji tingkat fungsi intelektual, respon thdp nyeri dan pola tidurnyeri dan pola tidur

• Pemeriksaan fisik yg menyeluruh mencakup Pemeriksaan fisik yg menyeluruh mencakup ROM pada persendian pada daerah yg ROM pada persendian pada daerah yg terkena, kemampuan fungsional dlm ADLterkena, kemampuan fungsional dlm ADL

• Kaji kondisi kulit (luka), tanda2 neuropatiKaji kondisi kulit (luka), tanda2 neuropati• Kaji pemahaman ttg respon patofisiologik Kaji pemahaman ttg respon patofisiologik

thdp LBthdp LB

Fase Rehabilitasi…Fase Rehabilitasi…DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN

• Intoleransi aktivitas b.d. rasa nyeri ketika Intoleransi aktivitas b.d. rasa nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas fisik yg melakukan latihan, mobilitas fisik yg terbatas, atrofi otot & ketahanan tubuh terbatas, atrofi otot & ketahanan tubuh (indurance) yg terbatas(indurance) yg terbatas

• Gangguan konsep diri : citra tubuh (body Gangguan konsep diri : citra tubuh (body image) b.d. perubahan pd penampakan image) b.d. perubahan pd penampakan fisikfisik

• Kurang pengetahuan ttg perawatan di Kurang pengetahuan ttg perawatan di rumah sesudah pasien pulang dari RS dan rumah sesudah pasien pulang dari RS dan kebutuhan tindak lanjut (follow – up care)kebutuhan tindak lanjut (follow – up care)

Fase Rehabilitasi…Fase Rehabilitasi…

INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN• Meningkatkan toleransi terhadap Meningkatkan toleransi terhadap

ADLADL• Memperbaiki citra tubuh dan Memperbaiki citra tubuh dan

konsep dirikonsep diri• Memberikan pendidikan kesehatan Memberikan pendidikan kesehatan

dan pertimbangan perawatan di dan pertimbangan perawatan di rumahrumah

Fase Rehabilitasi…Fase Rehabilitasi…EVALUASI KEPERAWATANEVALUASI KEPERAWATAN

• Memperlihatkan toleransi thdp Memperlihatkan toleransi thdp aktivitas sehari-hari yg diinginkanaktivitas sehari-hari yg diinginkan

• Beradaptasi dengan citra tubuh Beradaptasi dengan citra tubuh yang berubahyang berubah

• Memperlihatkan pengetahuan ttg Memperlihatkan pengetahuan ttg perawatan mandiri dan perawatan perawatan mandiri dan perawatan tindak lanjut yang diperlukan.tindak lanjut yang diperlukan.

Askep Luka Bakar

Documents

Transcript of Askep Luka Bakar