ASKEP KLIEN

Dengan

LUKA BAKARDiah Ayu Fatmawati,S.Kep.Ns.Disampaikan Pada Perkuliahan MA Keperawatan Medikal Bedah Prodi S1 Ilmu Keperawatan FIK Unipdu Jombang

Fase Darurat / ResusitasiDimulai dari awitan cidera hingga selesainya resusitasi cairanPrioritas perawatanPertolongan pertamaPencegahan syokPencegahan gangguan pernafasanDeteksi dan penanganan cidera yang menyertaiPenilaian luka dan perawatan pendahuluanPada fase darurat akan terjadi perubahan cairan dan elektrolit (Tabel 1. 1)

Tabel 1.1Perubahan dan elektrolit pada fase emergensi

Perawatan Di Tempat KejadianBebaskan korban dari sumber api Siram dg air dan lepaskan pakaian yg tidak lengketBila oleh bahan kimia pakaian dibuka dg hati-hati dan siram luka dg air Bila luka bakar oleh listrik dan pasien masih kontak dg sumber arus, korban jangan dipegang. Buang sumber arus dg alat nonkonduktor (tambang)Tegakkan saluran nafas dan kaji cidera inhalasi, segera beri O2 bila adaLepaskan perhiasan dan pakaianTutup luka bakar dg kompres yg steril/bersihTutup pasien dg penutup yg keringKirim korban ke fasilitas medis yg terdekat

Perawatan di Unit Gawat DaruratPrioritas ABC (airway, breating, circulation)Pemberian O2 100 % yg sudah dilembabkan lewat kanul/masker.Hisap lendirBeri bronkodilator dan mukolitikJika terjadi edema , intubasi endotrakealPasang infus/CVP, selang nasogastrik, kateter urin inwelling.Pengelolahan rasa nyeri dg pemberian obat narkotikBeri tetanus profilaksis

Perawatan di Unit Luka BakarResusitasi cairanBeberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakanKoloid (whole blood, plasma serta plasma expander)Kristaloid / elektrolid (Nacl, Ringer lactat).Larutan non elektrolit (glukosa 5 %)Tujuan Memperbaiki defisit cairan, elektrolit dan proteinMenggantikan cairan berlanjut dan mempertahankan keseimbangan cairanMencegah pembentukan edema yang berlebihanMempertahankan haluaran urine pada orang dewasa 30-70ml/jam

RumusRumus KonsensusLarutan RL (atau larutan salin seimbang lainnya) 2-4 ml x kgBB x % LLBSeparuh diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.Rumus Parklan/BaxterLarutan RL : 4 ml x kg BB x % LLBHari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh dalam 16 jam berikutnyaHari 2 : Bervariasi ditambahkan koloidLarutan Salin HipertonikLarutan pekat NaCl dan lactat dg konsentrasi 250-300 mEq natrium perliter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan volume urin yang diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum harus dipantau dengan ketat. Tujuan meningkatkan kadar natrium serum dan osmolaritas untuk me(-) edema dan komplikasi paru

Indikasi untuk Resusitasi CairanLuka bakar > 20 % LPTT pd orang dewasa/ > 10 % LPTT pd anakPasien > 65 tahun/ < 2 tahunPasien yg menderita penyakit sebelumnyaGajala Resusitasi yang adekuatSensori jelasNadi < 120 x/mntOutput urin 30-70 ml/jamTD normal sampai batas tinggiTVS < 12 cm H2OParu-paru jelasTraktus GI (tidak ada mual dan paralitis ileus)

Fase Akut/IntermedietBerlangsung sesudah fase darurat/resusitasi dan dimulai 48 hingga 72 jam setelah terjadinya luka bakar / dimulainya deuresis hingga hampir selesainya proses penutupan lukaPerhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yg berkesinambungan thd status respirasi, sirkulasi, keseimbangan cairan dan elektrolit serta fungsi gastrointestinal.Prioritas perawatan :Perawatan dan penutupan lukaPencegahan atau penanganan komplikasi termasuk infeksiDukungan nutrisi

Tabel 1.2Perubahan cairan dan elektrolit pada fase akut

Perawatan LukaPembersihan LukaDebridemenPengolesan preparat antibiotik topikalPembalutan (terbuka dan tertutup)

Pembersihan Luka (Hidroterapi)MetodeBedside bathLarutan untuk mandi bervariasi (larutan salin/antiseptik)Suhu dipertahankan 37, 8 0CDapat diberikan latihan ROMPasien digantung pada sebuah ayunan vinil diatas bak dan kemudian disiram

Hidroterapi dibatasi selama 20-30 menit

DebridemenDebridemen mekanikDilakukan dg menggunakan cunam (forseps) dan gunting untuk mengangkat serta memotong dan melepaskan jaringan nekrosis. Dikerjakan setiap hari pada saat penggantian balutan dan pembersihan lukaMembelut luka dg perban yg kasar dg bentuk balutan basah ke-kering.Debridemen enzimatikPenggunaan substansi proteolitik (travase/elase) pada luka bakar untuk memperpendek waktu pemisahan keropeng.Debridemen bedahMerupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai fasia atau dg mengupas lapisan kulit yg terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yg masih viabel dan berdarah

Graft Pada Luka Bakar

GraftSumber PenutupanAutograftKulit pasien sendiriPermanenHomograftDari orang lain (hidup/meninggal)Selaput ketubanSementaraHeterograftDari binatang (babi)SementaraPengganti dari bahan sintesaPengganti yg dibuat oleh manusia yg kandungan bahan mirip dg kulitSementara

Penatalaksanaan NyeriMemberikan obat analgetik 30 menit sebelum penggantian pembalutMemberikan penjelasan yg jelas agar mendapat bantuan dari pasienMengerjakan daerah luka dg hati - hatiMenerapkan tehnik aseptikMemberi kesempatan agar pasien berturut serta dlm pengobatan bila memungkinkanAnjurkan melakukan tehnik distraksi dan ajarkan tehnik relaksasi

Dukungan NutrisiProtein 1,5 4,0 gr/kg BB/24 jamKarbohidrat 3500-5000 kalori/24 jamVit C 1-2gr/hrVit B kompleks

Fase RehabilitasiDari penutupan luka yg besar hingga kembalinya kepeda tingkat pennyesuaian fisik psikososiak yg optimalPrioritas perawatan:Pencegahan parut dan kontrakturRehabilitasi fisik, okupasional dan vokasionalKonseling psikososial

Rehabilitasi FisikPeningkatan NutrisiPencegahan terbentuknya jaringan parut dan kontrakturMelakukan ROMAlat tekan elastik

Rehabilitasi PsikologiMemberikan dukungan emosionalBeberapa tindakan yg dapat dilakukan Staf yg terlibat perawatan pasien sedapat mungkin tetapIkut sertakan anggota keluarga dalam perawatanBerikan terapi yg bersifat hiburanTerapi okupasi segera setelah pasien dapat berpartisipasi

PENGKAJIANAktivitasPenurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, gangguan massa otot, perubahan tonusSirkulasiHipotensiKulit putih dan dingin (syok listrik)Takhikardi (shok, ansietas, nyeri)Disritmia (syok listrik)Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar)Integritas EgoMasalah tentang keluarga, pekerjaan , keuangan, kecacatanAnsietas, menangis ketergantungan menyangkal, menarik diri, marah.

EliminasiHaluaran urin menurun/tal ada selama fase darurat, warna hitam kemerahan.DiuresisPenurunan bising usus/tak adaMakanan/CairanEdema jaringan umumAnoreksia, mual-muntahNeurosensoriArea kebas, kesemutanPerubahan orientasi, afek perilakuPenurunan reflek tendon dalam (RTD) pada cidera ekstremitasAktivitas kejang (syok listrik)Laserasi kornea, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok listruk)Ruptur membran timpani (syok listrik)Paralisis (cidera listrik pada aliran saraf)

Nyeri/KenyamananTergantung derajat luka bakarPernafasanCidera inhalasiSerak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosisPengembangan toraks mungkin terbatasJalan nafas stridor/ whezing RonchiKeamananDestruksi jaringan dalamArea kulit tidak terbakar : dingin/lembab, pucat

Penyuluhan/PembelajaranMemerlukan bantuan untuk pengobatan, perawatan luka/bahan, aktivitas perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah dll.Pemeriksaan diagnostikDL : HtLeukositosisGDA : PaO2 / PaCO2, asidosis metabolikElektrolit serum : K / K, Na Glukosa serum, BUN/kreatin, albumin serumUrine : albumin, mioglobinFoto rongen dadaBronkoskopi serat optikEKGFotografi Luka bakar

DIAGNOSA KEPERAWATANFase Resusitasi/DaruratKerusakan pertukaran gas b.d keracunan karbon monooksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atasBersihan jalan nafas tidak efektif b.d edema dan efek inhalasi asapKekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakarHipotermia b.d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbukaNyeri b. d cidera jaringan serta saraf Ansietas b.d ketakutan dan dampak emosional luka bakar

Fase AkutKelebihan volume cairan b.d pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial ke dalam intravaskulerRisiko terhadap infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imunPerubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan lukaKerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbukaNyeri b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakarKerusakan mobilitas fisik b.d edema luka bakar, rasanyeri dan kontraktur persendian

Fase RehabilitasiIntoleransi aktivitas b.d nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatasGanguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan fisikKurang pengetahuan tentang perawatan di rumah dan kebutuhan tindak lanjut b.d kurangnya pemajanan informasi

INTERVENSIPelajari buku keperawatan medikal bedah (Brunner & Suddarth) dan Rencana asuhan Keperawatan (Marilyn E. Dongoes,dkk).