LOW BACK PAIN

A. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang actual maupun potensial. Definisi

keperawatan tentang nyeri adalah, apapun yang menyakitkan tubuh yang

dikatakan individu/seseorang yang mengalaminya, yang ada kapanpun orang

tersebut mengatakannya(2) . Peraturan utama dalam merawat pasien dengan

nyeri adalah bahwa semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak

diketahui. Oleh karena itu, keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada

laporan pasien.

Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi

nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-

L5 dan L5-S1 (2,4).

B. Etiologi

Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari

berbagai masalah muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut,

ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang

belakang, stenosis tulang belakang, masalah diskus intervertebralis,

ketidaksamaan panjang tungkai). Penyebab lainnya meliputi obesitas,

gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal

dan masalah psikosomatik. Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan

muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat

keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas (2,4) .

C. Patofisiologi

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus

menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri

disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system

nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara

individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama

mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang

mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain(1,3).

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang

berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak,

dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri

merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang

sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke

pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat.

Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan

mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral

dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis

paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar.

Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri

meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana

zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari

bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor

terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam

konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat(1,3).

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses

sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system

assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor

nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena

adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri(1,3).

Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna

vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun

atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu

sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot

paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan

fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang

maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang

akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang

tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan

toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah

dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,

masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang

dapat berakibat nyeri punggung(2,4).

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia

bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago

dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat

dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri

punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress

paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau

kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika

keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar

sepanjang saraf tersebut (2,4).

D. Manifestasi Klinis

Pasien biasanya engeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung

kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan

penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan

pasien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motoris

dan persepsi sensoris bersama dengan derajat ketidaknyamanan yang

dialaminya. Peninggian tungkai dalam keadaan lurus yang mengakibatkan

nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf.

Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot

paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang

berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan

mungkin ada deformitas tulang belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan

telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan

oleh spasme akan menghilang.

Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan.

Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri

punggung bawah bisa merupakan anifestasi depresi atau konflik mental atau

reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa

pasien dengan nyeri punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali

hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerja (2,4).

E. Evaluasi Diagnostik

Prosedur diagnostik perlu dilakukan pada pasien yang mendertita nyeri

punggung bawah. Sinar X- vertebra mungkin memperlihatkan adanya fraktur,

dislokasi, infeksi, osteoartritis atau scoliosis. Computed Tomografi (CT)

berguna untuk mengetahui penyakit yang mendasari, seperti adanya lesi

jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus

intervertebralis. USG dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis

spinalis. MRI memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang

belakang (2).

F. Penatalaksanaan

Kebanyakan nyeri punggung bisa hilang sendiri dan akan sembuh dalam 6

minggu dengan tirah baring, pengurangan stress dan relaksasi. Pasien harus

tetap ditempat tidur dengan matras yang padat dan tidak membal selama 2

sampai 3 hari. Posisi pasien dibuat sedemikian rupa sehingga fleksi lumbal

lebih besar yang dapat mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal.

Bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat dan pasien sedikit menekuk

lututnya atau berbaring miring dengan lutu dan panggul ditekuk dan tungkai

dan sebuah bantal diletakkan dibawah kepala. Posisi tengkurap dihindari

karena akan memperberat lordosis. Kadang-kadang pasien perlu dirawat untuk

penanganan “konservatif aktif” dan fisioterapi. Traksi pelvic intermiten dengan

7 sampai 13 kg beban traksi. Traksi memungkinkan penambahan fleksi lumbal

dan relaksasi otot tersebut.

Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot.

Terapi bisa meliputi pendinginan (missal dengan es), pemanasan sinar infra

merah, kompres lembab dan panas, kolam bergolak dan traksi. Gangguan

sirkulasi , gangguan perabaan dan trauma merupakan kontra indikasi kompres

panas. Terapi kolam bergolak dikontraindikasikan bagi pasien dengan masalah

kardiovaskuler karena ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer

massif yang timbul. Gelombang ultra akan menimbulkan panas yang dapat

meningkatkan ketidaknyamanan akibat pembengkakan pada stadium akut.

Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. Analgetik

narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan

penenang digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami

spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. Obat antiinflamasi, seperti aspirin

dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), berguna untuk mengurangi nyeri.

Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan

mencegah timbulnya neurofibrosis yang terjadi akibat gangguan iskemia (2,4).

G. Pengkajian

Pasien nyeri pungung dibimbing untuk menjelaskan ketidaknyamanannya

(missal lokasi, berat, durasi, sifat, penjalaran dan kelemahan tungkai yang

berhubungan). Penjelasan mengenai bagaimana nyeri timbul dengan tindakan

tertentu atau dengan aktifitas dimana otot yang lemah digunakan secara

berlebihan dan bagaimana pasien mengatasinya. Informasi mengenai

pekerjaan dan aktifitas rekreasi dapat membantu mengidentifikasi area untuk

pendidikan kesehatan.

Selama wawancara ini, perawat dapat melakukan observasi terhadap

postur pasien, kelainan posisi dan cara jalan. Pada pemeriksaan fisik, dikaji

lengkungan tulang belakang, Krista iliakan dan kesimetrisan bahu. Otot

paraspinal dipalpasi dan dicatat adanya spasme dan nyeri tekan. Pasien dikaji

adanya obesitas karena dapay menimbulkan nyeri punggung bawah (2).

H. Diagnosa Keperawatan (2)

1. Nyeri b.d masalah muskuloskeletal

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, dan berkurangnya

kelenturan

3. Kurang pengetahuan b.d teknik mekanika tubuh melindungi punggung

4. Perubahan kinerja peran b.d gangguan mobilitas dan nyeri kronik

5. Gangguan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b. d obesitas

I. Intervensi dan Implementasi (2)

1. Meredakan nyeri

Untuk mengurangi nyeri perawat dapat menganjurkan tirah baring dan

pengubahan posisi yang ditentukan untuk memperbaiki fleksi lumbal.

Pasien diajari untuk mengontrol dan menyesuaikan nyeri yang dilakukan

melalui pernafasan diafragma dan relaksasi dapat membantu mengurangi

tegangan otot yang berperan pada nyeri punggung bawah. Mengalihkan

perhatian pasien dari nyeri dengan aktifitas lain missal membaca buku,

menonton TV maupun dengan imajinasi (membayangkan hal-hal yang

menyenangkan dengan memusatkan perhatian pada hal tersebut).

Masase jaringan lunak dengan lembut sangat berguna untuk mengurangi

spasme otot, memperbaiki peredaran darah dan mengurangi

pembendungan serta mengurangi nyeri. Bila diberikan obat perawat harus

mengkaji respon pasien pada setiap obat.

2. Memperbaiki mobilitas fisik

Mobilitas fisik dipantau melalui pengkajian kontinu. Perawat mengkaji

bagaimana pasien bergerak dan berdiri. Begitu nyeri punggung berkurang,

aktifitas perawatan diri boleh dilakukan dengan regangan yang minimal

pada struktur yang cedera. Perubahan posisi harus dilakukan perlahan dan

dibatu bila perlu. Gerakan memutar dan melenggok perlu dihindari. Pasien

didorong untuk berganti-ganti aktifiats berbaring, duduk dan berjalan-jalan

dalam waktu lama. Perawat perlu mendorong pasien mematuhi program

latihan sesuai yang ditetapkan, latihan yang salah justru tidak efektif.

3. Meningkatkan mekanika tubuh yang tepat

Pasien harus diajari bagaimana duduk, berdiri, berbaring dan mengangkat

barang dengan benar.

4. Pendidikan kesehatan

Pasien harus diajari bagaimana duduk, berdiri, berbaring dan mengangkat

barang dengan benar

5. Memperbaiki kinerja peran

Tanggung jawab yang berhubungan dengan peran mungkin telah berubah

sejak terjadinya nyeri punggung bawah. Begitu nyeri sembuh, pasien dapat

kembali ke tanggung jawab perannya lagi. Namun bila aktifitas ini

berpengaruh terhadap terjadinya nyeri pungung bawah lagi, mungkin sulit

untuk kembali ke tanggung jawab semula tersebut tanpa menanggung

resiko terjadinya nyeri pungggung bawah kronik dengan kecacatan dan

depresi yang diakibatkan.

6. Mengubah nutrisi dan penurunan berat badan

Penurunan BB melalui penyesuaian cara makan dapat mencegah

kekambuhan nyeri punggung, dengan melalui rencana nutrisi yang rasional

yang meliputi perubahan kebaisaaan makan untuk mempertahankan BB

yang diinginkan.

J. Evaluasi (2)

1. Mengalami peredaan nyeri

- Istirahat dengan nyaman

- Mengubah posisi dengan nyaman

- Menghindari ketergantungan obat

2. Menunjukkan kembalinya mobilitas fisik

- Kembali ke aktifitas secara bertahap

- Menghindari posisi yang menyebabkan yang menyebabkan

ketidaknyamanan otot

- Merencanakan istirahat baring sepanjang hari

3. Menunjukkan mekanika tubuh yang memelihara punggung

- Perbaikan postur

- Mengganti posisi sendiri untuk meminimalkan stress punggung

- Memperlihatkan penggunaan mekanika tubuh yang baik

- Berpartisipasi dalam program latihan

4. Kembali ke tanggung jawab yang berhubungan dengan peran

- Menggunakan teknik menghadapi masalah untuk menyesuaikan diri

dengan situasi stress

- Memperlihatkan berkurangnya ketergantungan kepada orang lain untuk

perawatan diri

- Kembali ke pekerjaan bila nyeri punggung telah sembuh

- Kembali ke gaya hidup yang produktif penuh

5. Mencapai BB yang diinginkan

- Mengidentifikasi perlunya penurunan BB

- Berpartisipasi dalam pengembangan rencana penurunan BB

- Setia dengan program penurunan BB

Daftar Pustaka :

1. Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar

Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 1, EGC, Jakarta, 2002

2. Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar

Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 3, EGC, Jakarta, 2002

3. Ruth F. Craven, EdD, RN, Fundamentals Of Nursing, Edisi II, Lippincot,

Philadelphia, 2000

4. Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I, EGC, Jakarta,

1997