Askep Klien Dengan Stroke Non Haemoraghic

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penulisan

Keperawatan merupakan ilmu terapan yang menggunakan keterampilan

intelektual profesional, komunikasi dan aplikasi teknologi serta menggunakan

proses keperawatan dalam membantu pasien atau klien atau keluarga dan

masyarakat mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Neogroho, 1989).

Prinsip asuhan keperawatan utama yang akan diberikan pada klien dengan

gangguan umum neurologi adalah memperhatikan adanya perubahan-perubahan

sistematik seperti tekanan darah, frekuensi dan keteraturan nadi, aktivitas

pernafasan, status sensori (tingkat kesadaran) dan fungsi sensorik motorik, karena

perubahan-perubahan sistematik tersebut menjadi tanda adanya penyimpangan

yang dapat menyebabkan kematian.

Berdasarkan catatan medik Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said

Sukanto Jakarta pada tahun 2002 terdapat 89 orang penderita stroke, meninggal 9

orang dan pada tahun 2003 terdapat 126 orang penderita stroke, meninggal 6

orang. Dari bulan Januari sampai dengan Maret 2003 dengan penderita yang

mengalami cacat sebanyak 120 orang.

Dengan adanya manifestasi klinis yang ditimbulkan akibat stroke yaitu

penurunan fungsi neurologi, maka kebutuhan manusia akan terganggu sehingga

1

penderita stroke memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif atau

menyeluruh dan profesional, mencakup biologi, psikologi, sosial dan spiritual.

Asuhan keperawatan pada penderita stroke bertujuan untuk memudifikasi faktor-

faktor resiko dan mencegah terjadinya stroke berulang. Oleh karena itu penulis

termotivasi untuk menyusun makalah ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan

pada Klien Tn. S dengan stroke non Hemoragik di Rumah Sakit Kepolisian Pusat

Raden Sahid Sukanto Jakarta dari tanggal 18 Juni – 20 Juni 2003.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Diperoleh pengalaman, informasi dan gambaran dalam merawat klien

dengan stroke non hemoragik dengan benar.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan troke non hemoragik

dengan benar.

b. Mampu mementukan masalah keperawatan klien dengan stroke non

hemoragik dengan benar.

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan klien dengan stroke non

hemoragik dengan benar.

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan stroke

non hemoragik dengan benar.

2

e. Mampu melakukan evaluasi tindakan dan asuhan keperawatan dengan

benar.

f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan

kasus dengan benar.

g. Mampu mengidentifiaksi faktor pendukung, penghambat serta mencari

solusinya dengan benar.

h. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam

bentuk narasi dengan benar.

C. Ruang Lingkup Penulisan

Adapun ruang lingkup penulisan dalam makalah ilmiah ini adalah asuhan

Keperawatan pada klien dengan stroke non hemoragik di Ruang Diviacita Rumah

Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta yang dilaksanakan pada

tanggal 18 – 20 Juni 2003.

D. Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah ilmiah ini dengan metode deskriptif yaitu :

1. Studi Kepustakaan untuk memperoleh konsep dasar ilmiah yaitu dengan

mempelajari buku-buku pedoman yang berhubungan dengan permasalahan

yang sesuai dengan makalah ilmiah yang disusun.

3

2. Studi kasus yang meliputi pengamatan secara langsung maupun tidak langsung

pada klien melalui wawancara, pemeliharaan fisik, catatan medis, informasu

dari rekan sejawat maupun tim medis lainnya.

E. Sistematika Penulisan

Bab I : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan, ruang

lingkup metode dan sistematika penulisan.

Bab II : Tinjauan teoritis meliputi konsep dasar stroke non hemoragik

yang terdiri atas pengertian, patofisiologi, etiologi, manifestasi

klinik, komplikasi dan penatalaksanaan medis. Sedangkan untuk

asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan dan evaluasi.

Bab III : Tinjauan kasus yang terdiri atas pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Bab IV : Pembahasan terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencaan, implementasi dan evaluasi.

Bab V : Kesimpulan dan saran

4

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Pengertian stroke menurut beberapa ahli yaitu :

a. Stroke atau Cerebra Vascular Accident (CVA) adalah gangguan suplay

oksigen ke sel-sel saraf yang dapat disebabkan oleh sumbatan atau

pecahnya satu atau lebih pembuluh darah yang memperdarahi otak dan

terjadi dengan tiba-tiba. (Luckman and Sorensen, Medical Surgical

Nursing, 1993)

b. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah kebagian otak yang disebabkan oleh

trombosis, embolisme, iskemia, perdarahan serebral. (Suzanne C.S and

Brenda G.B, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, 2002)

c. Stroke adalah defisit neurologi yang mempunyai awitan mendadak dan

berlangsung 24 jan sebagai akibat daru cerebro vaskules disease

(CVD), stroke disebabkan oleh obstruksi vaskuler (trombi.emboli)

mengakibatkan iskemia dan infark. (Hudak and Gallo, Keperawatan

Kritis,1996).

5

2. Patofisiologi

a. Etiologi

Stroke sebagian besar disebabkan oleh adanya arteriosklerosis

(trombosis), embolisme serebral, iskemia serebral dan perdarahan serebal.

Trombosis serebral Arteriasklerasis serebral dan perlambatan

sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosit serebral, yang

adalah penyebab paling umum dari stroke.

Embolisme serebral, disebabkan karena abnormalitas patologik

pada jantung kita, seperti endokarditis infektif, penyakit jantung

reumatik, dan infark mokard, serta infeksi pulmonal yang merupakan

tempat asal dari emboli.

Iskemia serebral Insufisiensi suplai darah keotak terutama

karena kontriksi oteroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

Hemoragi serebral, dapat dibagi menjadi hemoragi ekstradural/

epidural yaitu perdarahan di antara tulang tengkorak bagian dalam

keadaan dura meter. Hemoragi subdural yaitu perdarahan didalam

ruang subarchnoid yang dapat terjadi sebagai akibat trauma atau

hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme

pada area sirkulus willisi dan mal formasi arteri vena kongenital pada

otak. Hemoragi intra serebal yaitu perdarahan yang terjadi di dalam

otak atau jaringan serebral dengan perubahan struktur sekitarnya.

6

Etiologi diatas ditunjang dari beberapa faktor resiko yang dapat

menyebabkan terjadinya stroke, antara lain : hipertensi, penyakit

kardiovaskuler seperti penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif,

hipertrofi ventrikel kiri dan penyakit jantung kongestif, kolesterol

tinggi, obesitas, diabetes militus, peningkatan hematokrit, kontrasepsi

oral, merokok, penyalahgunaan obat (kokaine), konsumsi alkohol.

b. Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung

pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah

aliran darah kolateral. Adapun manifestasi klinisnya berupa :

Kehilangan motorik Disfungsi motor paling umum adalah

hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi). Karena lesi pada sisi otak

yang berlawanan. Hemiparasis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh

adalah tanda yang lain, disfagia (kesulitan menelan).

Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat

dimanifestasikan oleh karena : disartria (kesulitan berbicara) yang

disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk

menghasilkan bicara. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau

kehilangan bicara), apraksia (ketidak mampuan untuk melakukan

tindakan yang dipelajari sebelumnya).

7

Gangguan persepsi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan

jaras sensari primer diantara mata dan korteks visual seperti

komonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapangan padang).

Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan hubungan dua atau

lebih objek dalam area spasial), sering terlihat pada pasien dengan

hemiplegia kiri. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa ke

rusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat dengan kehilangan

propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian

tubuh).

Kerusakan fungsi kognitif. Hal ini disebabkan bila kerusakan

telah terjadi pada lebus frontal, mempelajari kapasitas memori-memori

atau fungsi intelektual kartikal yang lebih tinggi.

Disfungsi kandung kemih/linkontinensia urinarius, kandung

kemih menjadi atonik dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap

pengisian kandung kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius

eksternal hilang atau berkurang ( Suzanne C. Smetter dan benda G.

Bure, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah ; Brunner and

suddart Edisi & valume 3).

c. Klasifikasi

Klasifikasi Stroke menurut Prof. Dr. Mardjono dalam buku

Neurologis Klinis Dasar tahun 1996 yaitu :

8

Stroke sebagai diagnosis klinis untuk gambaran manifestasi lesi

vaskuler serebral dapat dibagi dalam : 1). Transien Ischemic Attack

(TIA), merupakan gangguan peredaran darah pada salah satu arteri atau

cabangnya pada otak, sepintas dan mengakibatkan ketidakseimbangan

kebutuhan metabolik otak dan aliran darah setempat. Dapat sembuh

dalam 24 jam. 2). Stroke In Evolution Serangan stroke progresif atau

sedang berkembang menunjuk-kan defisit neurologik iskemik yang

reversibel dan berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi bisa sembuh

dengan sempurna. 3). Stroke sempurna (completed stroke) Gangguan

neurologis maksimal yang menyebabkan individu mengalami defisit

permanen.

Pembagian klinis lain sebagai variasi dari klasifikasi melitputi

1) Stroke non nemoragik merupakan gangguan peredaran darah otak

trombotik, embolik maupun iskemik, mencakup : TIA, stroke In

evalution, stroke trimbotik, troke embolik dan stroke akibat kompresi

terhadap arteri seperti tumor, abses, granulona. 2) Stroke Hemoragik

merupakan gangguan peredaran darah otak sebagai akibat dari

pecahnya satu atau lebih pembuluh darah.

9

d. Proses Penyakit

Stroke disebabkan karena adanya cerebrovaskuler disease

(CVD) antara lain adalah obstruksi vaskuler (trombi atau emboli) yang

mengakibatkan iskemia dan infark serta stroke haemorrhagic yang

diakibatkan oleh penyakit vaskuler hipertensif (yang menyebabkan

haemorrhagic intra serebral), ruptur aneurisma atau malformasi

arteriovena (MAV). Masing-masing dari jenis stroke memiliki waktu

terjadi yang khas.

Jika aliran darah kesetiap bagian otak tersumbat karena trombus

atau embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak.

Bila aliran darah ke otak berkurang sampai 24-30 Ml/100 gram selama

satu menit dapat mengarah pada gejala yang dapat pulih, seperti

kehilangan kesadaran. Kekurangan oksigen dalam waktu yang lama

dan suplai darah kurang dari 16 ml/100 gram dapat menyebabkan

nekrosis mikroskop neuron-neuron, area nekrotik disebut infark.

Kekurangan oksigen dapat disebabkan karena iskemia umum

(henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena proses anemia atau

kesukaran bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik dan belum

terjadi nekrosis, maka mesin ada peluang untuk menyelamatkannya.

Situasi ini analog dengan cedera fokal yang diakibatkan oleh infark

miokard. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan

10

suatu area infark jaringan. Jaringan iskemia ini seperti halnya pada

otak, dapat diselamatkan dengan tindakan yang sesuai atau mati karena

peristiwa sekunder.

Penyakit Jantung Perdarahan IntraHipertensi Kongestif Serebral

Plaque Artero Embolisme Trombus/plaque Artherosklerosis Sklerosis Arthero

Sklerotique

Vasuspasmus Oklusi/sumbatan Aliran darah

Cerebral blood flowMenurun

Aktivitas elektrolitTerganggu

Pompa natrium dan Kalium gagal

Ischemia

Infark Jaringan

Stroke

Sumber : Luckman and Sorensen’s. 1993, Medikal Surgical Nursing, Fourth Editon

11

e. Komplikasi

Komplikasi stroke menurut Hudak & Gallo, keperawatan Kritis

tahun 1996 yaitu :

Vasospasme biasanya terjadi dari 3 sampai 12 hari setelah

hemoragic subarakhnoid. Insiden puncaknya adalah antara hari 4

sampai hari ke 8, meskipun ada beberapa variasi. Vasospasme

merupakan signifikan klinis. Karena hal ini menurunkan aliran darah

serebral, mengganggu oksigen jaringan otak dan meningkat-kan

akumulasi sampah metabolik seperti asam laktat.

Hidrosefalus menandakan adanya ketidakseimbangan antara

pembentukan dan reabsorbsi dari cairan cerebrospinalis (CSS). Jika

terdapat darah pada ruang subarakhoid, maka sel-sel darah merah

tersebut dapat menyumbat saluran kecil yang menuju satu ventrikel ke

ventrikel lain. Jika itu terjadi maka berkembang hidrosefalus obstruksi

pada klien sehingga akan menyumbat aliran CSS.

Distritmia jenis apa saja dapat terjadi pada klien dengan

hemoragic subarakhnoid, mungkin karena darah dalam CSS yang

membasahi batang otak mengiritasi area tersebut. Batang otak

mempengaruhi frekuensi jantung, sehingga adanya iritasi kimia dapat

mengakibat-kan ketidak teraturan ritme jantung.

12

Perdarahan ulang terjadi pada aneurisma yang tidak diperbaiki,

tanpa intervensi resiko perdarahan ulang pada klien dengan haemoragic

subarakhnoid akan terjadi setelah empat minggu.

Pada susunan syaraf pusat, peningkatan intrakranial (TIK)

adalah potensial komplikasi yang diakibatkan oleh eskemia setelah

stroke non haemoragic dimana darah menyebabkan efek terhadap

massa lesi. Keadaan ini disebabkan karena kebocoran aneurisma atau

mungkin post operatif setelah manipulasi otak selama kraniotomi.

3. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan Medis pada pasien stroke ada 3 fase yaitu :

1) Fase Akut. Adapun penatalaksanaan pada pasien stroke dengan fase

akut yang meliputi bedrest (tirah baring), pengontrolan tekanan darah,

mencegah dan mengontrol terjadinya Tekanan Intra Kranial (TIK),

pemberian oksigenasi, diet nutrisi rendah garam jika ada faktor

hypertensi, pemberian obat (anti hipertensi, anti kaagulan, anti

trombotik, anti diuretik).

13

2) Fase Post Akut. Adapun penatalaksanaan pada pasien stroke dengan

fase post akut yaitu monitoring tanda-tanda vital; tekanan darah, suhu,

pernapasan dan nadi; monitoring status neurologis, nilai GCS,

suctioning. Jika diperlukan perubahan posisi setiap 2 jam sekali, latihan

Range Of Motion (ROM), meninggikan posisi kepala lebih tinggi dari

badan dengan kemiringan 300, latihan Buang Air Besar, pemberian

makanan tinggi serat, pemenuhan personal hygiene kulit dan mulut,

bladder training jika perlu pemasangan kateter, diet nutrisi jika perlu

pasang NGT, mengkaji persepsi visual, mengkaji adanya penurunan

persepsi.

3) Fase Rehabilitasi.

Fase rehabilitasi yaitu fase pemulihan kondisi pasien setelah rawat

inap. Tahap ini penatalaksanaannya dengan program yang

komprehensif dan tetap dalam pemantauan tim medis agar kondisi

pasien dalam melakukan fase rehabilitasi tetap terkontrol dan

mencegah komplikasi yang akan terjadi. Adapun penatalaksanaan pada

tahap rehabilitasi yaitu evaluasi kemampuan fisik pasien setelah

terkena stroke baik kondisi intelektual, sosial dan emosional pasien,

libatkan support famili dan psikososial; pembatasan aktivitas; program

kan untuk rehabilitasi (posisi latihan aktivitas sehari-hari), berikan

pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga terhadap pentingnya

14

rehabilitasi, berikan pendidikan kesehatan tentang obat-obatan;

informasikan pada pasien dan keluarga metode terapi rehabilitasi yang

harus dijalankan (fisioterapi dan terapi wicara); libatkan peran tim

kesehatan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara

kontinyu, kolaborai dnegan pihak fisioterapi dalam program

rehabilitasi pasien.

(Wahyu Widagdo, 1995, Asuhan Keperawatan Sistem Persarafan).

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan stroke meliputi :

a. Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter paling

mendasar dan parameter paling penting yang membutuhkan

pengkajian. Tingkat keterjagaan pasien dan respon terhadap lingkungan

adalah infikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan.

Pada keadaan perawatan yang sesungguhnya dimana waktu

untuk mengumpulkan data sangat terbatas, Skala Koma Glasgow

(SKG) dapat memberikan jalan pintas yang sangat berguna. Skala

tersebut memungkinkan pemeriksa membuat peringkat tiga respons

utama pasien terhadap lingkungan : membuka mata, mengucapkan dan

15

gerakan. Pada setiap kategori respon terbaik dibuatkan nilai. Nilai total

maksimum untuk sadar penuh dan terjaga adalah 15. Nilai minimum 3

menandakan pasien tidak memberikan respon. Suatu nilai keseluruhan

8 atau dibawahnya berhubungan dengan koma, jika tertahan selama

waktu yang lama mungkin ini menjadi prediktor buruknya pemulihan

fungsi.

Skala Koma Glasgow (SKG)

Respon Membuka Mata Nilai

Spontan

Terhadap bicara

Terhadap nyeri

Tidak ada respon

4

3

2

1

Respon Verbal Nilai

Teroientasi

Percakapan yang membingungkan

Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai.

Suara mengguman

Tidak ada respon

5

4

3

2

1

Respon Motorik Nilai

Mengikuti perintah

Menunjukkan tempat rangsangan

Menghindar dari stimulasi

Fleksi abnormal (dekorfikasi)

Ekstensi abnormal (deserebrasi)

Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

16

b. Gerakan, Kekuatan dan Koordinasi

Kelemahan otot merupakan tanda penting gangguan fungsi pada

beberapa gangguan neurologis, perawat dapat menilai kekuatan

ekstremitas dengan memberikan tahanan pada berbagai kelompok otot,

dengan menggunakan otot perawat sendiri atau dengan gaya gravitasi.

Dengan maksud memeriksa dengan cepat untuk mendeteksi kelemahan

ekstremitas atas, perawat dapat menyuruh pasien merentangkan

lengannya dengan telapak tangan menghadap ke atas, dengan mata

terpejam, amati setiap ayunan ke bawah atau pronasi dari lengan

bawah. Pemeriksaan yang sama pada ekstremitas bawah termasuk

menyuruh pasien mengangkat tungkainya lurus di atas tempat tidur

terhadap tahanan tangan pemeriksa. Kelemahan yang terlihat pada

pemeriksaan ini menandakan adanya kerusakan jaras neuron motorik

dari sistem piramidal, yang menyampaikan perintah untuk gerakan

volunter.

Sedangkan untuk menilai kekuatan otot menggunakan skala

peringkat 0 – 5 dengan kriteria penilaian sebagai berikut :

17

Skala peringkat untuk kekuatan otot :

0 : Tidak ada kontraksi.

1 : Ada tanda dari kontraksi.

2 : Bergerak tapi tak mampu untuk menahan gaya gravitasi.

3 : Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan otot pemeriksa.

4 : Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot pemeriksa.

5 : Kekuatan dan regangan yang normal.

(Hudak & Gallo, 1996, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, Edisi

6, Volume II).

c. Data Dasar Pengkajian

Data yang dikumpulkan pada pasien dengan stroke meliputi :

1) Aktivitas/Istirahat

Pada pasien stroke gejala yang timbul saat aktivitas/istirahat

meliputi merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegi) ditandai

adanya gangguan tonus otot (flaksial, spastis), paralisis (hemiplegi)

dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan dan tingkat

kesadaran.

2) Sirkulasi

Gejala yang timbul adalah adanya penyakit jantung (miokard

infark, penyakit jantung vaskular, gagal jantung kronik,

18

endokarditis bakterial), polisitemia dan riwayat hipotensi postural

ditandai dengan hipertensi arterial, nadi (frekuensi dapat

bervariasi), disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis

femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

3) Integritas EGO

Gejala yang timbul yaitu perasaan tidak berdaya, putus asa ditandai

dengan emosi yang lebih dan ketidaksiapan untuk marah, sedih,

gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4) Eliminasi

Gejala pada eliminasi adalah perubahan pole berkemih seperti

inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen, distensi kandung

kemih, bising usus negatif.

5) Makanan/Cairan

Gejala yang timbul yaitu nafsu makan hilang, mual muntah selama

fase akut (peningkatan TIK), kehilangan sensasi pada lidah, pipi,

tengkorak (dispagia). Riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam

darah ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas.

6) Neurosensori

Gejala pada neurosensori meliputi sincope/pusing, sakit kepala,

kelemahan, kesemutan, kebos, penglihatan menurun seperti buta

total, sebagian atau diplopa. Hilangnya rangsang sensorik kontra

19

lateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang

satu sisi) pada wajah. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran, penurunan memori,

kelemahan/paralisis ekstremitas. Reflek tendon melemah secara

kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis/parese, afasia (gangguan

atau kehilangan fungsi bahasa), kehilangan kemampuan untuk

mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia)

seperti gangguan kesadaran, citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian

terhadap bagian tubuh yang terkena, apraksia (kehilangan

kemampuan menggunakan motorik), ukuran/reaksi pupil tidak

sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral, kekakuan nukal, kejang.

7) Nyeri/Kenyamanan

Gejala yang dapat ditemukan adalah sakit kepala dengan intensitas

yang berbeda-beda karena arteri karotis yang terkena ditandai

tingkah laku yang tidak stabil, gelisah dan ketegangan pada

otot/fasia.

8) Pernafasan

Gejalanya merokok (faktor risiko) yang ditandai ketidakmampuan

menelan, batuk, hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit,

atau tidak teratur dan suara nafas terdengar ronki.

20

9) Keamanan

Tanda yang ditemukan yaitu motorik atau sensorik : masalah

dengan penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat

tubuh yang sakit, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang

sakit, tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang

pernah dikenal, gangguan koresponden terhadap panas dan dingin,

kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan, perhatian

sedikit terhadap keamanan dan tidak sabar/kurang kesadaran diri.

10)Interaksi Sosial

Tanda pada interaksi sosial meliputi masalah bicara, ketidakmampu

an untuk berkomunikasi.

11)Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala yang ada yaitu riwayat hipertensi pada keluarga, stroke,

pemakaian kontrasepsi oral dan kecanduan alkohol.

(Marylin E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3)

d. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan

stroke menurut Marylin E. Doengoes, 2000, Rencana Asuhan

Keperawatan yaitu :

Angiografi Serebral adalah alat yang digunakan untuk

menyelidiki penyakit vaskuler, aneurisma dan malformasi arteriovena.

21

Hal ini sering dilakukan sebelum pasien menjalani kraniotomi sehingga

arteri dan vena serebral terlihat dan menentukan letak, ukuran serta

proses patologis. Juga digunakan untuk mengkaji keadaan baik dan

adekuatnya sirkulasi serebral.

CT Scan (Computed Tomography) memperlihatkan adanya lesi-

lesi pada otak sebagai variasi kepadatan jaringan yang berbeda dari

jaringan otak normal sekitarnya. Jaringan abnormal sebagai indikasi

kemungkinan adanya massa tumor, infark otak, perpindahan ventrikel

dan atrofi kortikal.

MRI atau Pencitraan Resonans Magnetik mempunyai potensial

untuk mengidentifikasi keadaan abnormal serebral dengan mudah dan

lebih jelas. MRI dapat memberikan informasi tentang perubahan kimia

dalam sel, serta memantau respons tumor terhadap pengobatan.

Ultra Sonografi Doppler untuk mengidentifikasi adanya

penyakit artiovena seperti arteri osklerotik.

Elektroensefalografi (EEG) adalah uji yang bermanfaat untuk

mendiagnosis gangguan kejang seperti epilepsi serta merupakan

prosedur pemindaian untuk koma/sindrom otak organik. EEG juga

bertindak sebagai indikator kematian otak.

Fungsi lumbal dilakukan dengan memasukkan jarum ke dalam

ruang subarakhnoid untuk mengeluarkan cairan cerebro spinal (CSS)

22

yang bertujuan untuk menguji, mengukur dan menurunkan tekanan

CSS, untuk menentukan ada/tidak adanya darah di dalam CSS,

mendeteksi sumbatan sibarakhnoid spinal dan pemberian antibiotik

intratekal yaitu ke dalam kanal spinal pada kasus infeksi.

Rontgen Tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng paneal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas,

kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral dan

kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada pendarahan subarakhnoid.

e. Penatalaksanaan Medis

Tindakan awal yang harus difokuskan adalah menurunkan

kerusakan iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk menyelamat-

kan jaringan yang belum iskemik adalah oksigen, glukosa dan aliran

darah yang adekuat.

Penatalaksanaan secara medik meliputi :

1) Konservatif

(1) Pengobatan

Tindakan-tindakan yang mendukung dalam melindungi

respirasi, keadaan jantung dan tekanan darah, menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit serta tindakan pencegahan

terhadap infeksi antara lain :

23

- Vasodilator

Meningkatkan aliran darah otak dan tidak ada efek sama

sekali pada pembuluh darah cerebral, terutama bila diberikan

secara oral (asam nikotimat tolazolin, papaverin).

- Anti Koagulasi

Pemberian obat ini bertujuan untuk mencegah timbulnya

trombo dan mengurangi emboli, antara lain aspirin.

- Hiperosmoral

Golongan ini digunakan untuk mencegah timbulnya edema

pada otak, antara lain : larutan urea 30%, manitol 20% dan

dexamethasone.

- Vasopresor

Berfungsi untuk memelihara tekanan perfusi otak secara

optimal.

- Hemodilusi

Golongan obat ini bertujuan untuk menentukan viskositas

darah.

(2) Diit

Dengan memperhatikan jenis dan bentuk makanan. Modifikasi

pola makanan sesuai diit menurut penyakit yang diderita,

misalnya : hipertensi, kerusakan toleransi gula, arteriosklerosis,

24

dengan diit antara lain rendah garam, rendah kolesteral, rendah

lemah, rendah kalori, diit diabetes melitus (DM) atau mengubah

diit sesuai indikasi. (Sudarth 15. Brunner, 1997).

2) Operatif

Episode epidemik transien sering dipandang sebagai peningkatan

bahaya stroke karena iklusi pembuluh darah. Sebagian klien dengan

penyakit arteriosklerosis pembuluh ekstrakranial atau intrakranial

dapat menjadi calon yang akan menjalani pembedahan.

- Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredahan

darah otak dan memberikan keuntungan pada klien dengan

penyempitan pembuluh darah.

- Pembedahan by pass kranial mencakup pembentukan

anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala

ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbar.

(Hudak and Gallo, 1995).

2. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan pada klien

dnegan stroke :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

sirkulasi darah serebral (trombus, embolus, perdarahan serebral dan

spasme atau kompresi pembuluh darah serebral) ditandai dengan

25

perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam

respons motorik/sensori, gelisah, defisit, sensori, bahasa, intelektual,

emosi dan perubahan tanda-tanda vital.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan atau

kelemahan anggota gerak (hemiplegia/hemiparese) ditandai dengan :

- Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik,

kerusakan koordinasi.

- Keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

c. Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis berhubungan dengan

kerusakan neuromuskiler fasial, kehilangan tonus/kontrol otot

fasial/oral ditandai dengan :

- Kerusakan artikulasi, tidak dapat bicara.

- Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan dan menyebutkan kata-

kata, ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis.

d. Perubahan persepsi sensori (visual, penghidu, perabaan) berhubungan

dengan defisit neurologis penyempitan lapang perseptual ditandai

dengan :

- Perubahan respon terhadap rangsang.

- Perubahan rasa kecap/penghidu.

- Ketidakmampuan mengenal obyek (agnosia visual).

26

e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan

anggota gerak ditandai dengan :

- Ketidakmampuan memandikan bagian tubuh, ketidakmampuan

memasang/melepas pakaian.

- Kesulitan menyelesaikan tugas toileting.

f. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan kondisi fisik,

struktur tubuh ditandai dengan :

- Perasaan negatif terhadap tubuh.

- Perasaan putus asa/tidak berdaya.

- Tidak menyentuh/melihat bagian tubuh yang sakit.

g. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kelemahan/

kelumpuhan anggota gerak (hemiplegi/hemiparese) ditandai dengan :

- Ketidakmampuan melakukan gerakan dengan tujuan dalam

lingkungan fisik.

- Keterbatasan rentang gerak.

h. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kelemahan otot selama menelan ditandai dengan :

- Ketidakmampuan menelan makanan.

- Dispagia.

27

i. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan perawatan penyakitnya

berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif

ditandai dengan :

- Klien dan keluarga meminta informasi tentang penyakitnya.

- Ketidak adekuatan mengikuti instruksi.

- Pernyataan kesalahan informasi.

j. Gangguan eliminasi urine : inkontinensia berhubungan dengan

hilangnya kemampuan kontrol eliminasi sekunder pada gangguan

motor saraf unilateral ditandai dengan :

- BAK klien tidak terkontrol.

- Frekuensi berkemih berlebihan.

(Marylin E. Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3).

3. Perencanaan

Rencana Asuhan keperawatan pada klien dengan stroke menurut

Marylin E. Doengoes (2000) yaitu :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

sirkulasi darah serebral dengan kriteria hasil : Tingkat kesadaran

compos mentis, tanda-tanda cital stabil, TD : 120/75 – 150/90 mmHg,

N : 70 – 90 x/menit, frekuensi pernapasan : 16 – 20 x/menit, suhu

tubuh : 36 – 37 0C, pusing hilang, tidak ditemukan tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial (kejang, tanda-tanda vital normal,

28

kesadaran compos mentis, muntah proyektil tidak terjadi), klien

melaporkan tidak pusing kepala.

Intervensi :

- Observasi tanda-tanda vital tiap 6 – 8 jam dengan rasional

hipertensi ataupun hipotensi, syok, ketidakteraturan pernafasan,

bradikardi mencerminkan kerusakan serebral/peningkatan tekanan

intrakranial.

- Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi

anatomis (netral) dengan rasional menurunkan tekanan arteri

dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi

serebral.

- Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang

tenang, batasi pengunjung, batasi aktivitas klien dan batasi lamanya

setiap prosedur dengan rasional aktivitas/stimulasi yang kontinyu

dapat meningkatkan TIK (tekanan intra kranial). Istirahat total dan

ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap

pendarahan dalam stroke hemoragik.

- Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, batuk terus menerus

(valsava manuver) dengan rasional menurunkan resiko terjadi

peningkatan TIK dan pendarahan serebral.

29

- Ajarkan teknik relaksari dengan rasional memenuhi kebutuhan

oksigen otak.

- Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi, anti koagulasi, diuretik,

anti fibrolitik sesuai dengan indikasi.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota

gerak atau kelumpuhan (hemiplegi/hemiparese) dengan kriteria hasil

kekuatan dan ketahanan otot meningkat, klien dapat bergerak dengan

tujuan dalam lingkungan fisik, rentang gerak klien tidak terbatas.

Intervensi :

- Rubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang miring) dengan

rasional menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan,

meningkatkan sirkulasi darah ke jaringan dan mencegah kerusakan

integritas kulit.

- Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua

ekstremitas saat masuk seperti meremas bola, fleksi/ekstensi kaki

dan tangan, melebarkan jari tangan dan kaki dengan rasional

meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah

kontraktur anggota gerak tubuh.

- Berikan bantuan minimal pada saat klien beraktifitas, hindari

memberikan bantuan terhadap aktivitas yang dapat dilakukan klien

30

dengan rasional meminimalkan ketergantungan pasien dan mening

katkan pemulihan kondisi klien.

- Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien dengan rasional

keluarga dapat membantu dalam memenuhi kebutuhan aktivitas

klien.

- Inspeksi kulit terutama daerah-daerah yang menonjol secara teratur,

lakukan masase dengan hati-hati pada daerah kemerahan, beri

bantalan lunak dengan rasional titik tekanan pada daerah yang

menonjol paling beresiko untuk terjadinya penurunan

perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan lunak

membantu mencegah kerusakan kulit dan dekubitus.

- Kolaborasi dengan ahli fisiotherapi dengan rasional untuk

memfasilitasi klien dalam melakukan rentang gerak aktif dan pasif.

c. Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis berhubungan dengan

erusakan neuromuskuler fasial, kehilangan tonus/kontrol otot fasial

atau oral dengan kriteria hasil disartria hilang/bicara klien tidak pelo,

klien mampu menyebutkan kata-kata dengan jelas, klien dapat menulis

di kertas.

Intervensi :

- Berikan metode komunikasi alternatif seperti menulis di kertas.

Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar) dengan

31

rasional memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan

keadaan/defisit yang mendasarinya.

- Anjurkan klien untuk bicara perlahan dan tenang dengan rasional

menurunkan kebingungan atau ansietas selama proses komunikasi.

- Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

dengan rasional pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk

memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari ucapan yang

dikeluarkan tidak nyata, umpan balik membantu pasien dalam

merealisasikan/mengklasifikasikan maksud dari ucapannnya.

- Hargadi kemampuan pasien dan hindari pembicaraan yang

merendahkan pasien dengan rasional kemampuan pasien untuk

merasakan harga diri, sebab kemampuan intelektual pasien

seringkali tetap baik.

- Kolaborasi dengan ahli terapi wicara dengan rasional untuk mem-

fasilitasi klien dalam mengatasi dan mengidentifikasi kekurangan/

kebutuhan terapi.

d. Perubahan persepsi sensori (visual, penciuman, perabaan) berhubungan

dengan defisit neurologis, penyempitan lapang perseptual dengan

kriteria hasil klien memberikan respon terhadap rangsang yang

diberikan, klien dapat mengidentifikasi objek atau benda di dekatnya,

klien dapat menghidu aroma bahan yang diberikan.

32

Intervensi :

- Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien

suatu benda untuk menyentuh atau meraba dengan rasional

membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan

persepsi dan interpretasi stimulasi.

- Dekati pasien dari daerah penglihatan normal. Biarkan lampu

menyala, letakan benda dalam jangkauan, lapang penglihatan normal

dengan rasional pemberian pengenalan terhadap orang/benda dapat

membantu masalah persepsi, mencegah klien dari terkejut.

- Orientasikan klien secara teratur pada lingkungan staf, tindakan

yang akan dilakukan dengan rasional membantu klien

mengidentifikasi ketidak konsistenan dari persepsi dan integrasi

stumulus dan mungkin menurunkan distorsi persepsi pada realitas.

- Anjurkan pasien untuk mengobati dan menyadari posisi bagian

tubuhnya dengan rasional penggunaan stimulasi penglihatan dan

sentuhan membantu dalam mengintegrasikan sisi yang sakit dan

menghindari kelakuan sensasi dari pola pergerakan normal.

e. Gangguan eliminasi urine : inkontinensia urine berhubungan dengan

hilangnya kemampuan kontrol eliminasi sekunde pada gangguan motor

saraf unilateral dengan kriteria hasil BAK terkontrol, Klien dapat Bak

secara teratur.

33

Intervensi :

- Monitor dan catat inkontinensia urine dengan rasional mengidentifi-

kasi fungsi kandung kemih, fungsi ginjal dan keseimbangan cairan.

- Ajarkan dan anjurkan klien melakukan latihan perineal dengan cara

menahan kemih dan mengeluarkan kembali pada pertengahan

kemih, meregangkan dan melemaskan otot-otot untuk memperbaiki

spinchter uretra dengan rasional untuk merangsang persarafan

perkemihan dan otot-otot perkemihan berfungsi kembali.

- Anjurkan klien menghindari minuman yang mengandung kafein

dengan rasional kafein merupakan jenis diuretik sehingga dapat

merangsang berkemih klien.

- Bila menggunakan kateter, lakukan latihan spinchter dengan klien

sesuai dengan kemampuan klien dengan rasional latihan spincther

dapat merangsang persarafan dan otot-otot perkemihan.

f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan atau

kelumpuhan anggota gerak dengan kriteria hasil klien dapat mandi,

gosok gigi, eliminasi dengan bantuan minimal, klien tampak bersih dan

rapi.

Intervensi :

34

- Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan

kebutuhan sehari-hari dengan rasional membantu mengantisipasi/

merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.

- Bantu klien dalam beraktifitas seperti mandi, makan, ganti pakaian.

Hindarkan memberi bantuan terhadap aktivitas yang dapat

dilakukan pasien dengan rasional kelemahan atau kelumpuhan

anggota gerak memungkinkan klien untuk dibantu dalam aktivitas.

- Gunakan alat bantu seperti : pispot, urinal untuk memenuhi

kebutuhan defekasi klien dengan rasional klien dapat melakukan

defekasi di atas tempat tidur tanpa harus ke toilet.

- Berikan dukungan umpan balik positif untuk setiap usaha yang

dilakukan klien dengan rasional meningkatkan makna diri dan

mendorong klien untuk beraktivitas secara mandiri.

- Identifikasi kebiasaan defekasi dan anjurkan klien untuk makan

berserat, minum yang banyak dengan rasional mencegah terjadinya

sembelit, retensi urine.

g. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan kondisi fisik dan

struktur tubuh dengan kriteria hasil harga diri klien positif, klien dapat

menerima kondisi fisiknya, perasaan tidak berdaya/putus asa tidak

ditemukan.

35

Intervensi :

- Dorong orang terdekat untuk memberi kesempatan pada klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri dengan rasional

membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan

diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

- Berikan dukungan terhadap perilaku/usaha seperti minat/partisipasi

klien dalam kegiatan rehabilitasi dengan rasional mengisyaratkan

kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang

peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

- Pantau gangguan tidur, meningkatnya kesulitan untuk berkonsen-

trasi, pernyataan ketidakmampuan untuk mengatasi sesuati, letargi

dan menarik diri dengan rasional mungkin merupakan indikasi

serangan depresi (adanya pengaruh stroke).

h. Resiko tinggi terhadap cedera jatuh berhubungan dengan kelemahan

atau kelumpuhan dengan kriteria hasil klien terhindar dari jatuh, klien

beraktivitas dengan bantuan keluarga.

Intervensi :

- Ciptakan suasana lingkungan yang tidak membahayakan seperti

memasang hek tempat tidur, meletakkan perlengkapan dan bel di

tempat yang mudah dijangkau dengan rasional pemasangan hek

tempat tidur dan bel dapat meminimalkan resiko terjadinya jatuh.

36

- Sediakan alat bantu mobilisasi seperti tongkat dan alat bantu untuk

berjalan dengan rasional penyediaan alat bantu dapat membantu

klien melakukan aktifitas.

- Bantu mobilisasi dan beraktivitas selama klien masih lemah, awasi

saat latihan dengan rasional kelemahan kondisi tubuh membuat

keterbatan rentang gerak klien sehingga harus dibantu dalam

beraktivitas.

- Libatkan keluarga dalam latihan pergerakan dengan rasional

keluarga merupakan sumber pendukung dalam mendampingi klien

saat latihan pergerakan.

i. Resiko tinggi terhadap pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kelemahan otot selama menelan dengan kriteria

hasil dispagia hilang, reflek menelan baik, klien dapat menelan

makanan tanpa adanya sakit saat menelan.

Intervensi :

- Rencanakan waktu makan saat pasien dalam keadaan segar dengan

rasional keletihan dapat meningkatkan resiko aspirasi.

- Berikan makan kental pertama kali makan (misal bubur, pisang,

tomat, kuah daging) dengan rasional klien pasca stroke mengalami

perlambatan peristaltik. Makanan kental meningkatkan kerja

peristaltik.

37

- Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan

dengan rasional menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses

dan menurunnya resiko terjadinya aspirasi.

- Berikan makan secara perlahan dan letakan makanan pada daerah

mulut yang tidak terganggu dengan rasional memberikan stimulasi

sensori (rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan

dan meningkatkan masukan.

- Anjurkan menggunakan sedotan untuk meminum cairan dengan

rasional menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan

resiko tersedak.

- Kolaborasi pemberian cairan melalui intravena dan atau makanan

melalui serang dengan rasional memberikan cairan pengganti dan

juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukan segala

sesuatu melalui mulut.

j. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan perawatan penyakitnya

berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang informasi dengan

kriteria hasil klien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi,

prognosis dan aturan pengobatan, klien berpartisipasi dalam proses

belajar seperti bertanya tentang penyakitnya, melakukan perubahan

gaya hidup seperti menghindari makanan pantangan.

38

Intervensi :

- Identifikasi faktor resiko secara individual seperti hipertensi,

kegemukan, merokok, kontrasepsi oral dengan rasional menurun-

kan resiko kekambuhan.

- Anjurkan klien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan

terutama selama kegiatan berfikir dengan rasional stimulasi

beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.

- Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang proses

penyakit dan perawatannya : diet, obat-obatan, dosis dan efek

sampingnya, serta pencegahan stroke dengan rasional pemahaman

klien dan keluarga tentang penyakit, pengobatan dan pencegahan

akan menurunkan resiko kekambuhan kembali.

- Tekankan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya

perawatan dan tindak lanjut di rumah, kesinambungan program

rehabilitasi dengan rasional perawatan di rumah dan tindak lanjut

program rehabilitasi diperlukan untuk mencegah serangan stroke

kembali.

(Marylin E. Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3)

4. Evaluasi

Evaluasi pada klien dengan stroke menurut Marylin E. Doengoes,

2000, Rencana Asuhan Keperawatan meliputi :

39

Diagnosa keperawatan satu dengan kriteria evaluasi tingkat

kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital stabil : tekanan darah 120/75

mmHg, Nadi 70 – 90 x/menit, frekuensi pernapasan 16 – 20 x/menit, suhu

36 – 37 0C, pusing hilang, tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan

tekanan intra kranial : kejang, tanda-tanda vital normal, kesadaran compos

mentis, muntah proyektil tidak ada.

Diagnosa keperawatan dua dengan kriteria evaluasi kekuatan dan

ketahanan obat meningkat, klien dapat bergerak dengan tujuan dalam

lingkungan fisik seperti duduk, bersolek, makan dan rentang gerak klien

tidak terbatas.

Diagnosa keperawatan tiga dengan kriteria evaluasi disartria hilang

atau bicara klien tidak pelo, klien tidak mampu menyebutkan kata-kata

dengan jelas dan klien dapat menulis di kertas.

Diagnosa keperawatan empat dengan kriteria evaluasi klien

memberikan respon terhadap rangsang yang diberikan seperti sentuhan,

panas, dingin, klien dapat mengidentifikasi objek atau benda didekatnya,

klien dapat menghidu aroma bahan yang diberikan seperti kopi dan sabun.

Diagnosa keperawatan lima dengan kriteria evaluasi Buang Air

Kecil klien terkontrol dan klien dapat buang air kecil secara teratur ( 5 – 6

kali perhari).

40

Diagnosa keperawatan enam dengan kriteria evaluasi klien dapat

mandi, makan, gosok giri, eliminasi dengan bantuan minimal, klien tampak

bersih dan rapih.

Diagnosa keperawatan tujuh dengan krietria hasil evaluasi harga

diri klien positif, klien dapat menerima kondisi fisiknya dan perasaan tidak

berdaya/putus asa tidak ditemukan.

Diagnosa keperawatan delapan dengan kriteria evaluasi klien

terhindar dari jatuh dan klien beraktivitas dnegan bantuan keluarga.

Diagnosa keperawatan sembilan dengan kriteria evaluasi dispagia

hilang, reflek menelan baik dan klien dapat menelan makanan tanpa

adanya rasa sakit saat menelan.

Diagnosa keperawatan sepuluh dengan kriteria evaluasi klien

mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan perawatan penyakitnya,

klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar, bertanya tentang

penyakitnya, menjawab pertanyaan yang diberikan dan melakukan

perubahan gaya hidup seperti : mengindari makanan pantang.

41

BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini, penulis menyajikan asuhan keperawatan pada klien Tn. S

dengan stroke non Hemoragik di Ruang Deviacita Rumah Sakit Kepolisian Pusat

Raden Said Sukanto yang selama 3 x 24 jam, mulai tanggal 18 Juni 2003 sampai

dengan 20 Juni 2003, menggunakan proses keperawatan yang meliputi

pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

1. Data Dasar

a. Identitas Pasien

Klien bernama Tn. S umur 58 tahun, status perkawinan

menikah. Agama yang dianut klien Islam, pendidikan terakhir SMA.

Klien seorang pensiunan sipil AD. Klien bertempat tinggal di

Cijantung RT.05, RW.04 No. 5 Pasar Rebo Jakarta Timur.

b. Riwayat Keperawatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Berdasarkan pengkajian tanggal 18 Juni 2003 diperoleh data,

klien mengeluh lemas dan lumpuh pada kaki dan tangan kanan,

bicara masih sedikit pelo, keluhan tersebut timbul sejak + 3 hari

42

sehingga oleh keluarga dibawa ke RS Kepolisian Pusat untuk

dirawat dan didiagnosa stroke non hemoragik.

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu.

Berdasarkan keterangan yang diperoleh dari klien dan

keluarga, Tn. S mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Klien

melakukan kontrol setiap 1 bulan sekali di Puskesmas dan therapi

yang didapat adalah catopril, tetapi klien tidak teratur dalam minum

obat.

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya dan tidak ada riwayat kecelakaan maupun alergi

terhadap makanan.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

43

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Penderita Stroke

= Riwayat hipertensi

= Meninggal

= Keturunan

= Hubungan perkawinan

= Tinggal dalam satu rumah

Klien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Istri

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Klien menikah

dan mempunyai tiga orang anak. Klien tinggal dengan istri dan

kedua anaknya. Kedua orang tua klien sudah meninggal dan ayah

klien mempunyai riwayat hipertensi dan stroke.

4) Riwayat Psikososial dan Spiritual

Pola komunikasi klien dalam keluarga baik dan bersifat

terbuka dimana dalam pengambilan Keputusan Klien selalu minta

pendapat istri dan anaknya. Kegiatan kemasyarakatan yang

dilakukan klien adalah kegiatan RT.

Dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga

harus menunggu bergantian mendampingi klien saat dirawat.

44

Masalah yang mempengaruhi Tn. S saat ini adalah klien harus

menjalani perawatan di rumah sakit. Untuk mengatasi masalah

tersebut Tn. S meminta pertolongan dan istri serta anaknya

membantu mengatasinya.

Untuk saat ini klien berharap cepat sembuh dan dapat

melakukan kegiatan di rumah dan masyarakat seperti biasanya.

Adapun tugas perkembangan klien untuk saat ini adalah pensiun

karena mengingat usia yang semakin lanjut.

Selama dirawat klien mengatakan tidak pernah menjalankan

shalat karena masih merasa sulit dan hanya berdoa di tempat tidur.

Berdasarkan keterangan yang diperoleh, disekitar

lingkungan rumah Tn. S jauh dari pencemaran dan bersih.

5) Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum sakit.

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi klien sebelum sakit

teratur, dimana klien mengatakan makan 3 kali sehari, nafsu makan

baik karena setiap kali makan selalu habis. Jenis makanan yang

dikonsumsi di rumah antara lain : Nasi, tempe, ikan, bayam, terong,

daun pepaya, kadang tersedia buah. Makanan yang harus dihindari

klien dan menjadi pantangan adalah banyak mengandung garam

dan daging. Kebiasaan yang dilakukan sebelum makan adalah

45

mencuci tangan dan berdoa. Berat badan sebelum sakit 85 kg dan

tinggi badannya 170 cm.

Dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi buang air kecil

sebanyak 5-6 kali sehari, warna kuning dan tidak ada keluhan.

Frekuensi buang air besar sebanyak 1 kali sehari, waktu tidak tentu,

warna kuning, bau khas feses, konsistensi lembek dan tidak ada

keluhan.

Pemenuhan kebutuhan perawatan diri seperti mandi dan

gosok gigi dilakukan 2 kali sehari sedang untuk kebersihan rambut

dilakukan 3 kali seminggu.

Pola istirahat tidur Tn. S tidak ada keluhan, lama tidur 5-7

jam sehari dan klien tidur siang.

Olah raga yang digemari klien adalah jalan pagi dan

dilakukan 3 kali seminggu. Tidak ada keluhan dalam beraktivitas

seperti mandi, bersolek, mengenakan pakaian.

Semenjak sakit klien tidak merokok lagi, tidak pernah

mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak pernah minum kopi.

6) Pola kebiasaan di rumah sakit

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi Tn. S teratur, klien

makan 3 kali sehari sesuai diit yang diberikan Makan Biasa Rendah

46

Garam II (MBRG II) 1700 kalori. Klien selalu menghabiskan

makanannya. Berat badan klien 85 kg dan tinggi badan 170 cm.

Pola personal hygiene mandi 2 kali sehari di atas tempat

tidur dengan dibantu istri dan anaknya. Kebiasaan gosok gigi 1 kali

sehari dan cuci rambut 2 kali seminggu.

Pola kebiasaan istirahat tidur klien 7-8 jam sehari dan tidur

siang selama 2 jam. Dalam melakukan aktivitas seperti mandi,

duduk, mengenakan pakaian, makan mengalami kesulitan dan

dibantu oleh istri serta anaknya. Klien tidak dapat melakukan

aktivitas tersebut karena tangan dan kaki kanan lumpuh.

c. Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik Tn. S dilakukan tanggal 18 Juni 2003 didapatkan data:

1) Sistem Penglihatan

Pada sistem penglihatan tidak ditemukan kelainan fungsi

penglihatan visus mata kiri 4/60 dan mata kanan 4/60, posisi mata

simetris, pergerakan bola mata mampu digerakkan sesuai perintah,

konjungtiva merah muda, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm,

reaksi pupil terhadap cahaya baik, sklera anikterik, dan klien

memakai kacamata lensa positif.

47

2) Sistem Pendengaran

Pada sistem pendengaran tidak didapatkan kelainan, telinga

tidak tampak pembengkakan ataupun peradangan. Produksi

serumen warna kuning, padat, bau tidak sedap. Fungsi pendengaran

dalam batas normal, klien mampu mendengar dengan jelas saat

dipanggil namanya. Klien tidak merasakan tinitus maupun perasaan

penuh ditelinga.

3) Sistem Wicara

Klien masih sedikit pelo tetapi bicaranya dapat dimengerti,

jelas dan dapat mengatakan huruf konsonan “r” dan vokal “a, i, u, e,

o” dengan baik, mulut dan lidah masih sedikit mencong ke kanan.

4) Sistem Pernapasan

Pada sistem pernapasan didapatkan frekuensi pernapasan 24

x/menit, suara nafas vesikuler, irama teratur dan dalam, tidak ada

sumbatan jalan nafas dan produksi sputum tidak ada.

5) Sistem Kardiovaskuler

Pada sistem kardiovaskuler didapatkan nadi 84 x/menit,

irama teratur dan denyut kuat. Tekanan darah 160/100 mmHg.

Tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, tidak

pucat, pengisian kapiler 2 detik, tidak ada edema, kecepatan denyut

48

apical 88 x/menit, irama teratur. Tidak ada kelainan bunyi jantung.

Hasil pemeriksaan EKG sinus ritme, old infak inferior.

6) Sistem Hematologis

Pada sistem hematologis tidak ada pembesaran pada hepar

dan limfa. Pada tanggal 18 Juni 2003 tidak dilakukan pemeriksaan

laboratorium, namun hasil pemeriksaan darah tanggal 16-6-2003

menunjukkan Hb : 15 gr/dl, lekosit 9800 /mm3, LED : 6 mm/1 jam.

7) Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran klien compos mentis dengan penilaian

glasgow coma scale (GCS) E4M6V5 = 15, dimana respon membuka

mata spontan, klien dapat berkomunikasi secara verbal dengan kata-

kata yang tidak membingungkan dan dapat menggerakkan tangan

dan kaki kiri menurut perintah. Peningkatan tekanan intra kranial

tidak terjadi, namun tangan dan kaki kanan klien mengalami

kelumpuhan, mulut sedikit mencong ke kanan, dan disartria.

8) Sistem Pencernaan

Pada sistem pencernaan diperoleh keadaan mulut bersih,

lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, tidak

memakai gigi palsu. Klien tidak mual dan muntah, setiap kali

makan selalu habis. Tampak klien makan habis 1 porsi, dan tidak

ada nyeri epigastrium.

49

Auskultasi bising usus didapatkan + 16 kali permenit,

selama dirawat klien sudah buang air besar 4 kali, konsistensi

lunak, warna kuning kecoklatan. Tidak ada kembung dan asistes

pada hepar dan abdomen.

9) Sistem Endokrin

Tidak ditemukan adanya poliphagia, poliuri, polidipsi dan

nafas tidak berbau keton. Pemeriksaan kimia klinik tanggal

12-6-2003, gula darah nucter 104 mg/dl.

10)Sistem Urogenital

Buang air kecil klien lancar, tidak sakit, frekuensi buang air

kecil 5-6 kali sehari dan terkontrol. Tidak ada distensi kandung

kemih.

11)Sistem Integumen

Pada pemeriksaan kulit tidak ditemukan luka, turgor kulit

baik, warna kulit tidak pucat. Keadaan rambut dan kulit tampak

bersih.

12)Sistem Muskuloskeletal

Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan seperti duduk,

miring. Tangan dan kaki kanan klien lumpuh. Kekuatan otot

Dalam perawatan diri seperti mandi, makan, buang air kecil dan

buang air besar dibantu oleh anak dan istrinya.

50

1111 5555

1111 5555

13)Sistem Kekebalan Tubuh

Klien tampak lemah, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening, suhu = 36,5 0C, berat badan selama sakit 85 kg

d. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-6-2003 : LED = 6

mm/1 jam (P : 0 – 1, W : 0 – 15), Hb : 15,9 gr/dl, lekosit : 9800 /mm3

(5000 – 10.000), cholesterol total : 254 mg/dl (150 – 250), Ureum : 37

mg/dl (20 – 50), creatinin : 1,0 mg/dl (0,8 – 1,2), uric acid : 5,2 mg/dl

(3 – 6), trigliseride : 114 mg/dl (30 – 150 mg/dl), gula darah nucter 104

mg/dl (106 – 116 mg/dl), gula darah post prandial : 130 mg/dl (60 –

140 mg/dl).

Hasil pemeriksaan EKG tanggal 13-6-2003, kesan sinus ritme,

infark inferior dan hasil pemeriksaan CT Scan kepala axial tanpa

kontras : kesan infark, parietalis kiri, iskemik.

e. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada klien Tn. S dengan stroke non

hemoragik meliputi tirah baring dengan posisi kepala lebih tinggi (semi

fowler), berikan diit makan biasa rendah garam II (MBRG) 1700 kalori

secara bertahap, melatih pergerakan aktif dan pasif, melakukan

observasi tanda-tanda vital setiap 6-8 jam, berikan obat oral sesuai

program pengobatan (Nootropil 3 x1200 gr, Neurobion 3 x 1 tab,

51

captopril 2 x 25 mg bila tekanan darah lebih dari 160/100 mmHg,

gastridin 2 x 1 tab, fasorbid 3 x 5 mg, tarontal 400 2 x 1 tablet).

2. Resume Kasus

Klien masuk Rumah Sakit Raden Said Sukanto melalui UGD pada

tanggal 11 Juni 2003 jam 20.20 WIB dengan keadaan umum lemah,

kesadaran compos mentis, observasi tanda-tanda vital : Tekanan Darah :

170/120 mmHg, Nadi 78 x/menit, suhu 36,5 0C, pernapasan : 22 x/menit,

anggota gerak kanan lemah sejak 3 hari yang lalu, bicara agak pelo, klien

masuk dengan diagnosa stroke non Hemoragik.

Therapi yang didapat adalah Nootropil 3 x 1200 gr, Gastridin 2 x 1

tab, Neurobion 3 x 1 tab, captopril 2 x 25 mg bila Tekanan Darah lebih

dari 160/100 mmHg, Fasorbid 3 x 5 mg, Tarontal 2 x 1 tab dan IVFD 2A +

3 ampul hydergin 14 tetes/menit.

Hasil pemeriksaan darah tanggal 12-6-2003 didapat LED : 6 mm / 1

jam, Hb : 15,9 gr/dl, leukosit : 9800 / mm3, pemeriksaan kimia klinik

tanggal 12-6-2003 didapat cholesterol total 254 mg?dl, Ureum : 37 mg/dl,

Creatinin 1,0 mg/dl, uric acid 5,2 mg/dl, triliseride 114 mg/dl, gula darah

Nucter 104 mg/dl, gula darah post prandial 130 mg/dl.

Hasil pemeriksana CT Scan tanggal 13-6-2003, kesan infark

iskemik parietalis kiri dan hasil pemeriksaan EKG tanggal 13-6-2003

52

didapat kesan sinus ritme dan old infark inferior. Infus dilepas tanggal 16-

6-2003 dan kateter dilepas tanggal 17-6-2003.

Pada tanggal 18-6-2003 pukul 07.00 WIB dilakukan pengkajian

dengan keluhan ekstremitas kanan atas dan bawah sulit digerakkan/

lumpuh, bicara agak pelo, badan lemah, kesadaran compos mentis. Hasil

observasi tanda-tanda vital TD : 160/100 mmHg, N : 84 x/menit, suhu :

36,5 0C, RR : 24 x/menit. Diet MBRG II 1700 kalori. Therapi yang didapat

Nootropil 3 x 1200 gr, Gastridin 2 x 1 tab. Neurobion 3 x 1 tab, captorpil 2

x 25 mg bila tekanan darah lebih dari 160/100 mmHg, fasorbid 3 x 5 mg,

infus dan kateter telah dilepas.

3. Data Fokus

Berdasarkan pengkajian tanggal 18-6-2003 diperoleh data fokus

sebagai berikut :

a. Data Subyektif

Pada saat pengkajian didapatkan klien mengeluh tangan dan

kaki kanannya lumpuh, klien mengatakan bila makan, buang air besar,

kencing dan mandi dibantu istri dan anaknya. Klien mengatakan

memiliki riwayat hipertensi, kontrol setiap1 bulan sekali tetapi tidak

teratur minum obat. Klien mengatakan ini adalah serangan stroke

pertama. Klien menanyakan tentang perawatan dan pencegahan

penyakit stroke.

53

b. Data Obyektif

Berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan fisik terhadap Tn. S

diperoleh data bahwa keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran

compos mentis dengan penilaian tingkat kesadaran E4M6V5 = 15.

observasi tanda-tanda vital : Tekanan darah : 160/100 mmHg, nadi 84

x/menit, suhu 36,5 0C, frekuensi pernafasan 24 x/menit.

Pada sistem wicara klien bicara masih agak pelo tetapi dapat

mengucapkan huruf konsonan “r” dan vokal “a, i , u, e, o” dengan baik,

mulut dan lidah masih sedikit mencong ke kanan.

Pada pemeriksaan sistem penglihatan reflek pupil terhadap

cahaya baik, posisi mata simetris, pergerakan bola mata mampu

digerakkan sesuai perintah, pupil isokor dengan diameter 2 – 3 mm

pada mata kanan dan kiri, sklera anikterik dan klien memakai kaca

mata lensa positif (+).

Pada sistem muskuloskeletal klien mengalami kelumpuhan pada

tangan dan kaki kanan dengan kekuatan otot =

Dalamn pemenuhan kebutuhan eliminasi, personal hygiene, dan

makan klien dibantu oleh anak dan istrinya.

Tingkat pengetahuan klien dan keluarga kurang dimana terlihat

klien bertanya tentang perawatan dan pencegahan penyakit stroke,

54

1111 5555

1111 5555

riwayat penyakit hipertensi yang diderita Tn. S dan klien tidak teratur

minum obat.

Hasil pemeriksaan CT Scan pada tanggal 13-6-2003 menunjuk

kan infark iskemik parietalis kiri. Hasil pemeriksaan EKG tanggal

13-6-2003 menunjukkan sinus ritme dan old infark inferior. Therapi

yang didapat adalah Nootropil 3 x 1200 gr, neurobion 3 x 1 tab,

captopril 2 x 25 mg bila tekanan darah lebih dari 160/100 mmHg,

Tarontal 400 2 x 1 tablet.

4. Analisa Data

Adapun analisa data terhadap data fokus yang diperoleh dalam

pengkajian Tn. S dengan stroke non Hemoragik pada tanggal 18 Juni 2003

adalah :

a. Gangguan perfusi jaringan serebral disebabkan oleh

kurangnya sirkulasi darah ke serebral. Hal ini ditandai dengan data

klien mengeluh badannya lemas dan dengan data obyektif yaitu hasil

observasi tanda-tanda vital tekanan darah : 160/100 mmHg, nadi : 84

x/menit, suhu : 36,5 0C, frekuensi pernafasan : 24 x/menit, GCS =

E4M6V5, hasil pemeriksaan CT Scan tanggal 16-3-2003 tampak

infark iskemik parietalis kiri.

b. Gangguan mobilitas fisik disebabkan kelumpuhan anggota

gerak tubuh kanan. Hal ini ditandai dengan data klien mengatakan

55

tangan dan kaki kanannya lumpuh dengan pengkajian fisik tampak

hemiplegi dextra, tampak klien lemah dan kekuatan otot =

c. Ketidakmampuan melakukan perawatan diri (mandi, ganti

baju, buang air kecil, buang air besar dan nutrisi) disebabkan

kelumpuhan anggota gerak tubuh kanan. Hal ini ditandai dengan data

subyektif klien mengatakan bila aktivitas dibantu dengan data obyektif

tangan dan kaki kanan lumpuh, tampak klien dibantu dalam aktivitas

oleh istri dan anaknya.

d. Resiko tinggi terhadap cedera : jatuh disebabkan

kelumpuhan anggota gerak tubuh (hemiplegi). Hal ini ditandai dengan

data klien mengatakan tangan dan kaki kanan lumpuh dengan

pengkajian fisik penilaian kekuatan otot = dan klien tampak

tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kanan.

e. Kurang pengetahuan tentang perawatan dan pencegahan

disebabkan kurangnya informasi. Hal ini dibuktikan dengan data

subyektif klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi, kontrol

setiap 1 bulan sekali tetapi tidak teratur minum obat dan data obyektif

klien tampak bertanya tentang perawatan dan pencegahan, tampak

klien mau bekerjasama dalam setiap aktivitas.

56

1111 5555

1111 5555

1111 5555

1111 5555

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data di atas, maka dapat dirumuskan beberapa

diagnosa keperawatan yang timbul pada Tn. S dengan stroke non hemoragik :

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya

sirkulasi darah serebral ditandai dengan :

Data subyektif : Klien mengeluh lemas.

Data Obyektif : Observasi tanda-tanda vital : tekanan darah : 160/100

mmHg, suhu : 36,5 0C, nadi : 84 x/menit, frekuensi

pernafasan : 24 x/menit, GCS : E4M6V5, Hasil CT Scan

tanggal 13-6-2003 : tampak infark iskemik parietalis

kiri.

2. Ketidakmampuan melakukan perawatan diri (mandi, ganti baju, BAK,

BAB, nutrisi) berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak tubuh

(hemiplegi) ditandai dengan :

Data subyektif : Klien mengatakan bila aktivitas dibantu.

Data Obyektif : Tangan dan kaki kanan tampak lumpuh, tampak klien

dibantu dalam aktivitas oleh istri dan anaknya seperti

mandi, buang air kecil, buang air besar, makan dan

minum.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak

tubuh kanan ditandai dengan :

57

Data subyektif : Klien mengatakan tangan dan kaki kanan terasa lumpuh

Data Obyektif : Tampak hemiplegi dextra, tampak klien lemah,

kekuatan otot =

4. Resiko tinggi terhadap cedera jatuh berhubungan dengan kelumpuhan

anggota gerak tubuh (hemiplegi) ditandai dengan :

Data subyektif : Klien mengatakan tangan dan kaki kanan lumpuh.

Data Obyektif : Klien tampak tidak mampu menggerakkan tangan dan

kaki kanan, penilaian kekuatan otot =

5. Kurang pengetahuan tentang perawatan dan pencegahan berhubungan

dengan kurangnya informasi ditandai dengan :

Data subyektif : Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi,

kontrol setiap bulan tetapi tidak teratur minum obat.

Data Obyektif : Tampak klien bertanya tentang perawatan dan

pencegahan serta bekerjasama dalam setiap kegiatan.

C. Perencanaan

Adapun rencana Asuhan Keperawatan pada klien Tn. S dengan stroke

non hemoragik sesuai dengan prioritas adalah sebagai berikut :

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya

sirkulasi darah ke serebral.

58

1111 5555

1111 5555

1111 5555

1111 5555

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat.

Kriteria Hasil : Tingkat kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital

stabil : Tekanan darah : 120/75 – 150/90 mmHg,

Frekuensi pernafasan: 16 – 24 x/mnt, Nadi : 70 –

90 x/mnt, Suhu : 36 – 37 0C, badan tidak lemas,

pemeriksaan CT Scan menunjukan luas infark

parietal kiri berkurang.

Intervensi : Observasi tanda-tanda vital, letakkan kepala klien

dengan posisi agak diting-gikan (semi fowler),

pertahankan tirah baring, batasi pengunjung dan

aktivitas klien dibatasi serta lamanya prosedur,

ciptakan lingkungan tenang, cegah terjadinya mengejan

saat defekasi, ajarkan tehnik relaksasi, berikan obat

oral sesuai program, (Nootropil 3 x 1200 gr, Neurobion

3 x 1 tab, Tarontal 400 2 x1 tab, captopril bila tekanan

darah lebih dari 160/100 mmHg),ukur tekanan darah

sebelum dan sesudah pemberian obat captopril.

2. Ketidakmampuan melakukan perawatan diri (mandi, ganti baju, BAB,

BAK dan nutrisi) berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak tubuh

(hemiplegi).

59


diharapkan kebutuhan keperawatan diri terpenuhi.

Kriteria Hasil : Kelumpuhan tangan dan kaki berkurang, klien ganti

pakaian, BAB, BAK, mandi, makan dengan bantuan

minimal, nutrisi klien terpenuhi sesuai diit makan biasa

rendah garam (MBRG) II 1700 kalori.

Intervensi : Kaji tingkat kemampuan dan kekurangan dalam

melakukan kebutuhan sehari-hari, bantu klien dalam

beraktifitas seminimal mungkin, gunakan alat bantu

seperti pispot, urinal untuk memenuhi kebutuhan

defekasi klien, beri umpan balik positif untuk setiap

usaha yang dilakukan klien, identifikasi kebiasaan

defekasi dan anjurkan klien makan makanan berserat

dan minum yang banyak (7-8 gelas perhari), beri

makan sesuai diit Makan Biasa Rendah Garam

(MBRG) 1700 kalori

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak

kanan (hemiplegi).


diharapkan gangguan mobilitas fisik teratasi.

60

Kriteria Hasil : Kelumpuhan tangan dan kaki kanan berkurang,

Kekuatan dan ketahanan otot tangan dan kaki kanan

meningkat , program latihan pergerakan

pasien (ROM) aktif dan pasif dan sehari dapat

dilakukan dua kali sehari.

Intervensi : Rubah posisi tiap 2 jam sekali, miring kanan/kiri,

terlentang, inspeksi kulit, lakukan latihan rentang gerak

aktif dan pasif 2 kali sehari, berikan bantuan minimal

pada saat klien aktifitas, anjurkan keluarga untuk

mendampingi klien secara bergantian, kolaborasi

dengan ahli fisioterapi tentang latihan pergerakan dan

ambulasi klien.

4. Resiko tinggi terhadap cedera : jatuh berhubungan dengan kelumpuhan

anggota gerak tubuh (hemiplegi).


diharapkan cedera jatuh tidak terjadi.

Kriteria Hasil : Klien terhindar dari jatuh, kekuatan dan ketahanan otot

tangan dan kaki kanan meningkat = ,

Intervensi : Ciptakan suasana lingkungan yang aman seperti

memasang pengaman tempat tidur, meletakkan

perlengkapan dan bel di tempat yang mudah dijangkau

klien, sediakan alat bantu mobilisasi seperti tongkat,

61

2222 5555

2222 5555

2222 5555

2222 5555

kursi roda, bila kondisi memungkinkan yaitu tekanan

darah klien stabil, bantu klien dalam bermobilisasi

selama klien masih lemah/lumpuh, libatkan keluarga

dalam latihan pergerakan.

5. Kurang pengetahuan tentang perawatan dan pencegahan penyakit

berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit

diharapkan klien memahami tentang perawatan dan

pencegahan penyakitnya.

Kriteria Hasil : Klien dan keluarga mampu menjelaskan pengertian dan

perawatan penyakit, klien dan keluarga mampu

menyebutkan tanda, gejala serta pencegahan

penyakitnya, klien dan keluarga berpartisipasi dalam

penjelasan dan latihan rentang gerak (ROM) aktif dan

pasif.

Intervensi : Anjurkan klien menurunkan/membatasi stimulasi

lingkungan terutama selama kegiatan berfikir, berikan

penjelasan pada klien dan keluarga mengenai

perawatan dan pencegahan penyakitnya, tekankan

kepada keluarga dan klien tentang pentingnya

62

perawatan, tindak lanjut di rumah dan kesinambungan

program rehabilitasi.

D. IMPLEMENTASI

Pada hari Rabu, 18 Juni 2003 dilakukan tindakan keperawatan sebagai

berikut :

Pukul 07.00 WIB, tindakan keperawatan yang dilakukan adalah

observasi tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah : 160/100 mmHg, nadi

84 x/menit, suhu : 36,5 0C, frekuensi pernapasan 24 x/menit. Tindakan

keperawatan tersebut untuk diagnosa keperawatan 1.


memandikan pasien bersama keluarga dengan hasil klien merasa nyaman dan

mengucapkan terima kasih. Tindakan keperawatan tersebut untuk diagnosa

keperawatan 2, 3 dan 4.


merapikan tempat tidur pasien dan mengganti alat tenun yang kotor dengan

hasil alat tenun telah diganti. Tindakan keperawatan tersebut untuk diagnosa

keperawatan 2 dan 3.


merubah posisi klien tiap 2 jam sekali dan memasang pengaman tempat tidur

63

dengan hasil klien merubah posisi dengan berpegangan pada pengaman tempat

tidur. Tindakan keperawatan tersebut untuk diagnosa keperawatan 4.


menganjurkan kepada klien untuk tidak mengejan saat BAB dan BAK dengan

hasil klien mengerti akan anjuran yang diberikan. Tindakan keperawatan

tersebut untuk intervensi diagnosa 1 dan 2.


menghidangkan makan diit MBRG II 1700 kalori dan penyiapan obat oral :

Nootropil 1 tab, neurobion 1 tab, Tarontal 1 tab dengan hasil klien makan

dibantu istrinya, tampak klien menghabiskan 1 porsi, obat oral diminum.

Tindakan keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa 1 dan 2 dan 4.

Pukul 13.00 WIB, tindakan keperawatan yang dilakukan adalah melatih

klien gerak aktif dan pasif dengan hasil klien mampu melakukan gerakan

fleksi dan ekstensi pada tangan dan kaki kiri.klien mengatakan tangan dan

kakinya yang kanan belum bisa digerakkan. Tindakan kepera-watan tersebut

untuk intervensi diagnosa keperawatan 3.


observasi tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah : 150/100 mmHg,

nadi: 88 x/menit, Suhu : 36,5 0C, Frekuensi pernafasan : 22 x/menit. Tindakan

tersebut untuk intervensi diagnosa keperawatan 1.

64


membantu klien BAK dengan hasil klien mengatakan buang air kecil tidak

sakit dan sudah lima kali buang air kecil, jumlah urine + 350 cc warna kuning

jernih. Tindakan tersebut untuk intervensi diagnosa keperawatan 3 & 4.

Pukul 20.00 WIB klien istirahat tidur.

Pada hari Kamis, 19 Juni 2003 tindakan keperawatan yang dilakukan

adalah sebagai berikut :


menghidang-kan makan diit MBRG II 1700 kalori dan menyiapkan obat oral :

Nootropil 1 tab, neurobion 1 tab, Tarontal 1 tab dengan hasil klien makan

dibantu oleh anaknya, klien mengatakan makannya habis, tampak klien makan

habis 1 porsi dan obat oral diminum. Tindakan keperawatan tersebut untuk

intervensi diagnosa 1 dan 2.


memandikan klien bersama keluarga dengan hasil klien mengatakan badannya

segar, tampak klien rapi dan bersih. Tindakan keperawatan tersebut untuk

intervensi diagnosa 2, 3 dan 4.


mengganti alat tenun kotor dengan yang bersih dengan hasil tampak laken

bersih dan rapih. Tindakan keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa

keperawatan 3 dan 4.

65


memberikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang pengertian, tanda dan

gejala, pencegahan dan perawatan di rumah dengan hasil klien mengerti,

menjawab pertanyaan yang diajukan perawat. Tindakan keperawatan tersebut

untuk intervensi diagnosa keperawatan 5.


memberikan gerak aktif dan pasif dengan hasil klien dapat melakukan gerakan

fleksi dan ekstensi pada tangan kiri, klien mengatakan kaki dan tangan kanan

belum bisa digerakkan, anak kedua klien (Tn. A) mampu membantu klien

dalam melakukan pergerakan pasif. Tindakan keperawatan tersebut untuk

intervensi diagnosa keperawatan 2, 3 dan 4.


menganjurkan klien untuk miring ke kiri / kanan dan menganjurkan keluarga

untuk membantu dengan hasil klien mengatakan selalu miring kiri / kanan,

keluarga mengatakan akan membantu Tn. S untuk latihan gerak. Tindakan

keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa 2 dan 4.


observasi tanda-tanda vital dengan hasil TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit,

suhu : 36,5 0C, RR : 22 x/menit. Tindakan keperawatan tersebut untuk

intervensi diagnosa 1.

66


menghidangkan makanan diit MBRG II 1700 kalori dan pemberian obat oral

dengan hasil klien makan dibantu istrinya dan makan habis 1 porsi. Obat oral

Nootropil 1 tab, Neurobion 1 tab dan Tarontal 1 tab diminum klien. Tindakan

keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa keperawatan 2.


pergerakan aktif dan pasif klien bersama keluarga dengan hasil klien

mengatakan dapat menggerakkan kaki kanannya, tampak klien dapat

menggeser kaki kanannya. Penilaian kekuatan otot =

Anak kedua klien membantu pergerakan pasif klien. Tindakan keperawatan

tersebut untuk intervensi diagnosa keperawatan 2 dan 3.

Pukul 20.00 WIB, tindakan keperawatan yang dilakukan adalah observasi

tanda-tanda vital dengan hasil TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit,

Sh: 36 0C, RR : 20 x/menit. Tindakan keperawatan tersebut untuk

intervensi diagnosa 1.

Pukul 20.15 WIB, Klien istirahat tidur.

Pada hari Jum’at, 20 Juni 2003 tindakan keperawatan yang dilakukan

adalah sebagai berikut :


memandikan klien bersama keluarga dengan hasil klien mengatakan badannya

segar. Tindakan keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa 3 dan 4.

67

1111 5555

2222 5555


observasi tanda-tanda vital dengan hasil TD : 120/90 mmHg, N : 84 x/menit,

SH : 36 0C, pernapasan : 20 x/menit. Klien mengatakan tidak lemas. Tindakan

tersebut untuk intervensi diagnosa keperawatan 1.


gerak aktif dan pasif bersama keluarga dengan hasil klien dapat menggeser

kaki kanan dan menggerakkan jari tangan kanan, penilaian kekuatan otot :

Anak kedua dan bungsu membantu pergerakan pasif Tn. S. Tindakan

keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa keperawatan 2, 3 & 4


menghidangkan makanan diit MBRG II 1700 kalori dan menyiapkan obat

oral : Nootrofil 1 tab, Neurobion 1 tab, Tarontal 1 tab dengan hasil klien

makan habis 1 porsi dan obat oral diminum. Tindakan keperawatan tersebut

untuk intervensi diagnosa keperawatan 3 dan 1.


gerak aktif dan pasif klien bersama keluarga dengan hasil klien dapat

menggeser kaki kanan dan menggerakkan jari tangan, anak bungsu klien

membantu melatih pergerakan pasif Tn. S, penilaian kekuatan otot =

Tindakan keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa 2, 3 dan 4.


observasi tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi :

68

1111 5555

2222 5555

1111 5555

2222 5555

84 x/menit, suhu : 36 0C, Frekuensi pernafasan : 24 x/menit. Tindakan

keperawatan tersebut untuk intervensi diagnosa 1.

Pukul 20.45 WIB, Klien istirahat tidur.

E. Evaluasi

Tanggal 18 Juni 2003 :

Diagnosa Keperawatan 1 (Jam 15.00) :

S : Klien mengatakan lemas berkurang.

O : Hasil observasi tanda-tanda vital pukul 15.00 WIB diperoleh tekanan

darah : 150/100 mmHg, nadi : 88 x/menit, suhu : 36,5 0C, Frekuensi

Pernafasan : 22 x/menitt. Tingkat kesadaran compos mentis.

A : Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan serebal teratasi

sebagian.

P : Asuhan keperawatan pada klien dipertahankan : observasi tanda-tanda

vital, letakkan klien dalam posisi semi fowler, berikan obat oral sesuai

program.


S : Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya lumpuh serta tidak bisa

digerakkan.

O : Klien tidak dapat menggerakkan kaki kanannya tetapi terlihat kontraksi.

Kekuatan otot =

69

1111 5555

1111 5555

A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum teratasi.

P : Asuhan keperawatan dilanjutkan sesuai program : lakukan latihan gerak

aktif dan pasif 2 x sehari, anjurkan klien mengubah posisi 2 jam sekali,

beri bantuan minimal dalam aktivitasnya. Kolaborasi dengan ahli

fisiotherapi.

Diagnosa Keperawatan 2 (Jam 16.00 WIB) :

S : Klien mengatakan merasa nyaman dan bersih.

O : Tampak klien bersih dan memakai baju rapi, tampak klien dibantu

dalam aktivitas.

A : Masalah ketidakmampuan melakukan perawatan diri teratasi sebagian.

P : Asuhan keperawatan pada klien dipertahankan; bantu klien dalam

beraktivitas, gunakan alat bantu, lakukan latihan rentang gerak pasif dan

aktif 2 x sehari.


S : Klien mengatakan bila beraktivitas selalu dibantu oleh keluarga.

O : Tampak kaki dan tangan klien lumpuh, penilaian kekuatan otot =

Tampak terpasang pengaman tempat tidur.

A : Masalah resiko terhadap cidera : jatuh teratasi sebagian.

P : Asuhan keperawatan pada klien dipertahankan : pasang pengaman

tempat tidur, bantu dalam bermobilisasi pasif maupun aktif, sediakan

70

1111 5555

1111 5555

alat bantu seperti tongkat, kursi roda bila tekanan darah klien stabil dan

tidak lemas


Diagnosa Keperawatan 1 :

S : Klien mengatakan badannya masih lemah.

O : Hasil observasi tanda-tanda vital pukul 20.00 WIB, tekanan darah :

120/80 mmHg, nadi : 88 x/menit, suhu : 36 0C, frekuensi pernafasan : 20

x/menit, kesadaran : compos mentis.

A : Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian.

P : Asuhan keperawatan dipertahankan, observasi tanda-tanda vital,

meletakkan klien dalam posisi semi fowler, berikan obat oral sesuai

program (Nootropil 3 x 1200 gr, Neurobion 3 x 1 tab, Captopril 2 x 25

mg bila tekanan darah lebih dari 160/100 mmHg, Tarontal 2 x 1 tab).


S : Klien mengatakan tangan dan kakinya masih susah digerakkan.

O : Tampak klien dapat menggeser kaki kanan.

Penilaian kekuatan otot =

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian.

P : Tindakan keperawatan pada klien dipertahankan : lakukan latihan

rentang gerak aktif dan pasif 2 x sehari, beri bantuan minimal dalam

aktivitas, kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

71

1111 5555

2222 5555


S : Klien mengatakan dapat menggeser kaki kanannya.

O : Tampak klien mengalami hemiplegi dextra, penilaian otot =

Tampak klien dibantu saat melakukan aktivitas dengan menggunakan

kursi roda.

A : Masalah resiko terjadinya cidera : jatuh teratasi sebagian.

P : Asuhan keperawatan pada klien dipertahankan : pasang pengaman

tempat tidur, bantu dalam bermobilisasi pasif maupun aktif, sediakan

alat bantu seperti tongkat, kursi roda dalam beraktifitas bila tekanan

darah klien stabil dan tidak lemas.


S : Klien mengatakan nyaman dan senang.

O : Tampak klien bersih dan dibantu saat makan maupun BAB, BAK.

A : Masalah keperawatan ketidakmampuan melakukan perawatan diri

teratasi sebagian.

P : Asuhan keperawatan pada klien dipertahankan : bantu klien dalam

beraktivitas, gunakan alat bantu, lakukan latihan rentang gerak aktif dan

pasif 2 kali sehari.

Diagnosa Keperawatan 5 (jam 10.00 Wib):

S : Klien dan keluarga mengatakan makan dan minuman yang menjadi

pantang : tinggi garam, kopi, beralkohol dan bersoda dan gejalanya

72

1111 5555

2222 5555

pusing, kesemutan tangan dan kaki, badan lemah, bicara pelo,

pandangan kabur.

O : Tampak klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali pencegahan

stroke, tanda dan gejala, tampak klien dan keluarga semangat mengikuti

latihan gerak tubuh.

A : Masalah kurang pengetahuan tentang kondisi dan perawatan penyakit

teratasi.

P : Asuhan keperawatan pada klien dihentikan.



S : Klien mengatakan tidak lemas lagi.

O : Hasil observasi tanda-tanda vital pukul 19.00 WIB diperoleh tekanan

darah : 120/80 mmGh, Nadi : 84 x/menit, Suhu 36 0C, frekuensi

pernafasan : 24 x/menit. Tingkat kesadaran compos mentis.

A : Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan serebral teratasi.

P : Asuhan keperawatan dipertahankan : Observasi tanda-tanda vital,

letakkan klien dalam posisi semi fowler, berikan obat oral sesuai

program.


S : Klien mengatakan tangan dan kaki kanan bisa digerakkan.

73

O : Tampak klien bisa menggeser kaki kanan dan menggerakkan jari tangan

kanan. Penilaian kekuatan otot = pada pukul 17.000 WIB.

A : Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian.

P : Tindakan keperawatan dipertahankan, lakukan latihan rentang gerak

aktif dan pasif 2x sehari, anjurkan klien untuk mengubah posisi 2 jam

sekali, kolaborasi dengan ahli fisiotherapi.


S : Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya dapat digerakkan, jika

mandi dan BAB, BAK dibantu oleh istri dan anaknya.

O : Tampak klien dibantu saat aktivitas, penilaian kekuatan otot =

Pada pukul 12.00 WIB. Terpasang pengaman tempat tidur dan saat

aktivitas menggunakan kursi roda.

A : Masalah keperawatan resiko tinggi cidera teratasi.

P : Tindakan keperawatan dipertahankan : bantu klien dalam beraktivitas,

latihan gerak aktif dan pasif 2 x sehari.


S : Klien mengatakan senang dan nyaman

O : Tampak klien bersih dan masih dibantu saat aktifitas

A : Masalah keperawatan ketidakmampuan melakukan perawatan diri

teratasi sebagian.

74

1111 5555

2222 5555

1111 5555

2222 5555

P : Asuhan keperawatan pada klien dipertahankan : bantu klien dalam

beraktivitas, gunakan alat bantu, lakukan latihan rentang gerak pasif dan

aktif 2x sehari.

75

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang terjadi

antara teori dan kasus. Adapun lingkup pembahasan mencakup tahap-tahap dalam

proses keperawatan yaitu :

A. Pengkajian

Pada tahap pengkajian klien Tn.S dengan stroke non hemoragik tidak

ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus mengenai etiologi dan faktor

predisposisi penyakitnya. Etiologi stroke pada kasus adalah trombosis

serebral, dan faktor predisposisinya adalah riwayat hipertensi dengan ketidak

teraturan minum obat dan cholesterol.

Menurut Suzane C. Smetzer dan Benda G. Bure dalam buku Ajar

Keperawatan Medikal Bedah ; Bruner and Suddart edisi 8 volume 3 tahun

2002, terdapat 6 manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada klien stroke

yaitu hemiplegi atau hemiparesis, disfagia, kehilangan komunikasi (disartria,

disfasia atau afasia, apraksia), gangguan persepsi (visual, penciuman,

perabaan), kerusakan fungsi nognitif dan disfungsi kandung kemih. Namun

pada kasus hanya ditemukan 2 manifestasi klinik yaitu hemiplegi (paralisis

pada salah satu sisi) dan disartria karena klien termasuk pada fase

76

rehabilitasi/fase pemulihan dimana klien telah mendapat therapi pengobatan

(Nootropil 3 x 5 mg, Neurobion 3 x 1 tab, captropil 2 x 25 mg bila tekanan

darah lebih dari 160/100 mmHg, Fasorbid 3 x 5 mg, Tarontal 400 2 x 1 tablet

& IVFD 2 A + 3 ampul hydergin 14 tts/mnt). Sedangkan 4 manifestasi klinik

yang tidak muncul pada klien antara lain disfungsi persepsi visual, disfungsi

kandung kemih, disfagia dan perubahan fungsi kognitif.

Disfungsi kandung kemih tidak muncul karena menurut Suzan Smeltzer

dalam buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah volume 3 tahun 2002 masalah

kandung kemih atau kelemahan pada otot-otot detrusor dan sfringter urinarius

terjadi pada tahap awal stroke dan kontrol kandung kemih biasanya cepat

pulih. Hal ini ditandai dengan klien buang air kecil lancar, frekuensi 5 sampai

6 kali sehari terkontrol, tidak ada distensi abdomen, kateter dilepas pada

tanggal 17 Juni 2003 dan klien dalam tahap rehabilitasi.

Disfagia (kesulitan menelan) tidak terjadi pada klien karena otot-otot

menelan tidak terjadi kelemahn ditandai dengan makan selalu habis tidak sakit

saat menelan makanan, saat minum tidak tumpah tersedak dan ada batuk.

Perubahan fungsi kognitif maupun emosional tidak terjadi karena klien

mampu mengingat memori jangka panjang dan pendek, kemampuan

berkonsentrasi baik dan mekanisme koping klien adekuat dimana klien

menerima penyakitnya dengan tabah, klien mau berinteraksi dengan orang di

sekitarnya atau yang menjenguk dan adanya dukungan dari keluarga.

77

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada kasus adalah CT-Scan dan

pemeriksaan laboratorium sedangkan untuk pemeriksaan MRI, EEG,

angiografi, ultrasonografi dappler tidak dilakukan karena dengan pemeriksaan

CT-Scan sudah dapat ditegakkan diagnosa stroke. Hasil pemeriksaan CT-Scan

diperoleh infark iskemik pada lobus parietalis kiri dan tidak tampak

perdarahan pada intra serebral. Sedangkan pemeriksaan laboratorium

menunjukkan peningkatan cholesterol. Untuk pemeriksaan MRI dibutuhkan

biaya mahal dan fasilitas tersebut tidak didapatkan di Rumah Sakit Polri.

Pada penatalaksanaan medis di kasus hanya direncanakan 5

penatalaksanaan medis karena pasien termasuk pada fase rehabilitasi atau fase

pemulihan kondisi. Penatalaksanaan fase rehabilitasi meliputi evaluasi

kemampuan fisik pasien setelah terkena stroke baik kondisi intelektual,

programkan untuk rehabilitasi (latihan aktivitas sehari-hari), pendidikan

kesehatan tentang obat-obatan, latihan rentang gerak tubuh aktif dan pasif,

melibatkan tim kesehatan pada pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat

secara kontinyu dan kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam program

rehabilitasi klien.

Semua data yang diperoleh dalam pengkajian didokumentasikan sebagai

data dasar dan data fokus, kemudian dianalisa untuk menentukan masalah

keperawatan pada klien.

78

Faktor pendukung dalam memperoleh data-data yang berhubungan dengan

klien adalah sikap kooperatif dari klien dan keluarga yang mau memberikan

informasi secara jelas dan tersedianya catatan medik.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan pada klien dengan troke

pada teori terdapat 10 diagnosa keperawatan tetapi pada kasus Tn. S dengan

stroke Non Hemoragik berdasarkan data yang diperoleh hanya dapat

dirumuskan 5 diagnosa keperawatan yang sesuai dengan teori. Adapun 5

diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada kasus antara lain :

Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler fasial, kehilangan tonus/kontrol otot fasial atau oral.

Diagnosa keperawatan tersebut tidak muncul pada klien karena klien dapat

berbicara secara verbal atau tertulis dan dapat mengucapkan huruf konsonan

“r” dan vokal “a,i,u,e,o” dengan baik.

Gangguan persepsi sensori (visual, penciuman, perabaan) berhubungan

dengan defisit neurologis, penyempitan lapang perseptual. Diagnosa

keperawatan tersebut tidak muncul karena klien dapat mengenali objek atau

benda disekitarnya, memberikan respon terhadap rangsang yang diberikan

(panas, dingin, nyeri), klien dapat mencium aroma bahan yang diberikan

(kopi).

79

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kelemahan obat selama menelan. Diagnosa keperawatan

tersebut tidak muncul pada klien karena data yang menunjang tidak

ditemukan. Klien mengatakan tenggorokannya tidak sakit saat menelan

makanan, perut tidak mual setiap kali makan, makan habis 1 porsi, abdomen

teraba lembek dan tidak kembung, nyeri tekan epigastrium tidak ada. Berat

badan saat ini 85 kg dan tinggi badan 170 cm.

Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan kondisi dan struktur

tubuh. Diagnosa keperawatan ini tidak muncul pada klien karena data yang

menunjang seperti menarik diri, perasaan tidak berdaya dan putus ada tidak

ditemukan. Mekanisme koping klien mengenai penyakitnya baik, klien mau

berinteraksi dengan orang disekitarnya, orang yang menjenguknya dan adanya

dukungan dari keluarganya.

Gangguan Eliminasi urine : inkontinensia urine berhubungan dengan

hilangnya kemampuan kontrol bladder, kelemahan otot-otot destrusor.

Diagnosa keperawatan tersebut tidak dapat dirumuskan pada klien karena data

yang menunjang seperti buang air kecil yang tidak terkontrol tidak ditemukan

pada klien. Klien mengatakan buang air kecil lancar dengan frekuensi 5-6 kali

sehari, jumlah urin 1100-1500 cc perhari, tidak teraba distensi abdomen dan

klien dalam tahap fase rehabilitasi.

80

Adapun pendokumentasian diagnosa keperawatan dalam kasus sesuai dengan

analisa data fokus yang diperoleh dalam pengkajian.

C. Perencanaan

Pada tahap perencanaan keperawatan secara teori maupun kasus sebagai

prioritas utama adalah gangguan perfusi jaringan serebral karena berkaitan erat

dengan sirkulasi dan oksigenasi jaringan serebral sebagai akibat dari sumbatan

pembuluh darah arteri yang mensuplai darah ke serebral. Jika tidak segera

diatasi maka dapat menimbulkan hipoksia jaringan serebral dan dalam 5-6

menit akan menimbulkan kerusakan jaringan otak. Perencanaan tersebut

dibuat sesuai tujuan dan kriteria hasil.

Penetapan tujuan dan kriteria hasil pada masing-masing diagnosa

keperawatan yang muncul pada Tn.S adalah masalah gangguan perfusi

jaringan serebral ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria

hasil tanda-tanda vital stabil, badan tidak lemas. Penulis menetapkan tujuan

dan kriteria hasil tersebut karena masih adanya gangguan pada serebral yang

ditandai dengan hemiplegi/kelumpuhan Ekstremitas kanan, badan lemas dan

stabilnya tekanan darah klien 160/100 nnHg, nadi : 84 x mnt, suhu : 3650C,

RRx/mnt, kesadaran compos mentis, GCS, E4M6V5 : 15. Melihat kenyataan

tersebut dengan memberikan asuhan keperawatan observasi tanda-tanda vital

tiap 6-8 jam, mempertahankan tirah baring, batasi pengunjung maupun

81

aktivitas klien, meletakkan kepada dengan posisi agak ditinggikan,

mengajarkan tehnik relaksasi, menganjurkan untuk tidak mengejan saat

defekasi dan kolaborasi pemberian obat dengan rasional untuk meningkatkan

sirkulasi/perfusi dan oksigenasi serebral, mencegah peningkatan tekanan intra

kranial dan mencegah terjadinya pendarahan diharapkan dengan perfusi

jaringan serebral teratasi.

Masalah keperawatan ketidakmampuan melakukan perawatan diri

ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil

klien melakukan perawatan diri dengan bantuan minimal. Penulis menetapkan

tujuan dan kriteria hasil tersebut karena ketidak mampuan klien melakukan

perawatan diri (BAB, BAK, mandi, makan, minum) disebabkan oleh

kelumpuhan anggota gerak (hemiplegi) dextra dan belum stabilnya tekanan

darah, sehingga tidak memungkinkan bagi klien untuk melakukan aktivitas

sendiri kekamar mandi. Adapun untuk mengembalikan kondisi kelumpuhan ke

dalam batas normal membutuhkan waktu yang cukup lama. Dengan

memberikan tindakan keperawatan seperti membantu klien dalam beraktivtias,

berikan dukungan setiap usaha yang dilakukan klien dengan rasional klien

dapat beraktivitas dengan bantuan seminimal mungkin diharapkan kebutuhan

perawatan diri terpenuhi.

82

Masalah gangguan kerusakan mobilitas fisik ditetapkan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kerusakan

mobilitas fisik teratasi. Kriteria hasil yang diharapkan kelumpuhan tangan dan

kaki berkurang, kekuatan dan ketahanan otot tangan dan kaki kanan meningkat

. Karena untukmengembalikan kekuatan dan ketahanan otot dalam

batas normal diperlukan waktu yang lama. Dengan memberikan latihan

rentang gerak aktif dan pasif secara teratur diharapkan terjadi peningkatan

kekuatan otot dan kelumpuhan berkurang, mempertahankan mobilitas sendi,

mencegah terjadinya kontraktur pada ekstremitas yang mengalami paralisis,

mencegah bertambah buruknya sistem neuromuskuler dan meningkatkan

sirkulasi.

Masalah keperawatan resiko terhadap cidera tubuh ditetapkan tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan cidera

tidak terjadi dengan kriteria hasil klien terhindar dari jatuh, kekuatan dan

ketahanan otot tangan dan kaki kanan meningkat. Penulis menetapkan tujuan

dan kriteria hasil tersebut karena berkaitan erat dengan masalah gangguan

mobilitas fisik klien yang mengalami hemiplegi dextra. Dengan memberikan

tindakan keperawatan memasang hek tempat tidur, meletakkan perlengkapan

dan bel ditempat yang mudah dijangkau rasionalnya meminimalkan resiko

terjadinya jatuh, menyediakan alat bantu mobilisasi dan beraktivitas

rasionalnya kelemahan kondisi tubuh membuat keterbatasan gerak sehingga

83

2222 55552222 5555

perlu dibantu dalam aktivitas, libatkan keluarga dalam latihan pergerakan

rasionalnya keluarga merupakan sumber pendukung dalam mendampingi klien

saat latihan pergerakan diharapkan resiko terhadap cidera jatuh tidak terjadi.

Masalah kurang pengetahuan tentang perawatan dan pencegahan

penyakitnya ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1 x 60 menit diharapkan klien memahami tentang perawatan dan pencegahan

stroke dengan kriteria hasil klien dapat menjelaskan kembali tentang

pengertian, faktor-faktor resiko yang menyebabkan stroke, tanda dan gejala

stroke, cara perawatan dan pencegahan stroke dan klien dan keluarga

berpatisipasi melatih pergerakan tubuh (ROM) aktif dan pasif setiap 2 kali

sehari. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena informasi

yang didapat klien dan keluarga tentang penyakit stroke kurang dan ketidak

tahuan klien serta keluarga mengenai cara perawatan dan pencegahan stroke

sehingga klien tidak teratur minum obat yang diberikan pada waktu kontrol.

Intervensi yang ditetapkan pada masing-masing masalah keperawatan yang

timbul pada kasus sesuai dengan teori yang ada. Dalam penetapan intervensi

tersebut tidak mengalami hambatan karena dalam menyusun intervensi pada

kasus menyesuaikan dengan teori yang ada memperhatikan kondisi klien dan

mempetimbangkan faktor resiko yang akan terjadi.

84

D. Implementasi

Implementasi tindakan keperawatan pada Tn. S disesuaikan dengan

intervensi yang telah ditetapkan. Namun tidak semua intervensi dapat

diimplementasikan pada Tn.S. Intervensi tersebut pada diagnosa keperawatan

2 yaitu kolaborasi dengan ahli fisioterapi mengenai latihan pergerakan dan

ambulasi klien karena melihat kondisi Tn.S yang masih lemah dan belum

stabilnya tekanan darah sehingga masalah latihan pergerakan tubuh (Range Of

Motion) pasif dilakukan perawat di ruangan, intervensi pada diagnosa kesatu

yaitu berikan obat sesuai program captopril 2 x 25 mg bila tekanan darah lebih

dari 160 / 100 mmHg karena selama implementasi 3 x 24 jam tidak didapatkan

tekanan darah klien lebih dari 160 / 100 mmHg sehingga obat aptopril tidak

diberikan.

Pendokumentasian setiap tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap

klien dicatat dalam catatan keperawatan sesuai dengan intervensi yang dibuat

pada masing-masing diagnosa keperawatan.

Faktor pendukung dalam implementasi tindakan keperawatan pada Tn.S

adalah sikap kooperatif dan partisipasi dari klien beserta keluarga dalam setiap

tindakan keperawatan, tersedianya peralatan perawatan dan dukungan dari

rekan sejawat.

85

E. Evaluasi

Berdasarkan evaluasi yang diperoleh dari 5 diagnosa keperawatan yang

muncul pada kasus Tn.S adalah 4 masalah keperawatan teratasi sebagian dan

tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu gangguan perfusi serebral, resiko

tinggi terhadap cedera jatuh ,gangguan mobilitas fisik dan ketidakmampuan

melakukan perawatan diri.Sedangkan 1 masalah keperawatan teratasi , yaitu

kurang pengetahuan tentang perawatan dan pencegahan penyakit stroke dan

tindakan keperawatan di hentikan.

Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi karena kriteria hasil yang

diharapkan terhadap klien belum tercapai. Pada saat evaluasi klien tidak

lemas, observasi tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, nadi : 84 x/mnt, suhu

360C, frekuensi pernafasan : 24 x/mnt dan pasien masih hemiplegi dextra.

Kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian karena pada saat evaluasi pada

tanggal 20 juni 2003 dalam melakukan aktivitas masih membutuhkan bantuan.

Namun dari hasil penilaian kekuatan otot pada tangan dan kaki kanan telah

menunjukkan peningkatan dengan klien dapat menggeser kaki kanan dan

terlihat kontraksi pada jari tangan. Penilaian kekuatan otot

Ketidak mampuan melakukan perawatan diri teratasi sebagian karena pada

saat dilakukan evaluasi tanggal 20 Juni 2003 dalam melakukan aktivitas

perawatan diri seperti mandi, makan, memakai baju, BAB dan BAK masih

membutuhkan perawatan.

86

1111 55552222 5555

Resiko tinggi terhadap cedera jatuh teratasi sebagian karena pada saat di

lakukan evaluasi tanggal 20 Juni 2003 dalam melakukan aktivitas masih di

bantu,penilaian kekuatan otot dan masih terpasang pengaman

tempat tidur.

Pada tahap evaluasi Tn.S yang di lakukan selama 3 x 24 jam tidak

ditemukan adanya masalah keperawatan baru. Keberhasilan dalam memberikan

asuhan keperawatan pada Tn.S dengan stroke non Hemoragik ditunjang oleh

beberapa faktor pendukung antara lain sikap kooperatif klien dan keluarga dalam

setiap tindakan keperawatan, tersedianya peralatan dan dukungan dari rekan

maupun tim medis lainnya.

87

1111 55552222 5555

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Pada tahap pengkajian tidak ditemukan kesenjangan antara kasus

dengan teori mengenai etiologi dan faktor predisposisi. Terdapat 2

manifestasi klinik yang ditemukan pada klien yaitu hemiplegi dan disartria.

Pada pemeriksaan diagnostik pada klien hanya dilakukan CT-Scan

dan pemeriksaan laboratorium. Untuk penatalaksanaan medis klien tidak

dilakukan pembedahan.

2. Diagnosa Keperawatan

Pada perumusan diagnosa keperawatan terdapat 5 diagnosa yang

muncul pada kasus yaitu gangguan perfusi jaringan serebral, kurangnya

perawatan diri (BAB, BAK, makan, mandi, minum, berpakaian), gangguan

mobilitas fisik, resiko tinggi terjadinya cidera jatuh dan kurangnya

pengetahuan mengenai perawatan dan pencegahan penyakit stroke.

Sedangkan diagnosa yang tidak muncul adalah gangguan eliminasi

(inkontinensia), perubahan persepsi sensori visual, harga diri rendah dan

gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

89

3. Perencanaan

Pada tahap perencanaan keperawatan antara teori dan kasus

didapatkan prioritas keperawatan yang sama yaitu gangguan perfusi

jaringan serebral. Masalah tersebut dijadikan prioritas keperawatan karena

berkaitan erat dengan sirkulasi dan oksigenasi jaringan serebral, maka jika

tidak segera ditangani akan dapat menimbulkan kematian jaringan serebral

yang permanen dan pada tahap selanjutnya menimbulkan kematian.

Dalam menentukan tujuan dan kriteria hasil penulis menetapkan

rentang waktu 3 x 24 jam untuk mengatasi 4 masalah keperawatan,

sedangkan untuk mengatasi masalah keperawatan kurang pengetahuan

tentang perawatan dan pencegahan penyakitnya ditetapkan selama 1 x 60

mnt diharapkan kriteria hasil dapat di capai. Intervensi keperawatan yang

disusun dalam kasus pada masing-masing diagnosa keperawatan sesuai

dengan teori yang ada.

4. Implementasi

Pada tahap implementasi tindakan keperawatan Tn.S disesuaikan

dengan intervensi yang telah ditetapkan. Namun tidak semua intervensi

dapat dilakukan, adapun intervensi yang belum dilaksanakan adalah

kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam latihan gerak dan ambulasi pasien

90

serta berikan obat sesuai program captopril bila tekanan darah lebih dari

160/100 mmHg.

5. Evaluasi

Pada tahap evaluasi diperoleh 4 masalah keperawatan teratasi sebagian dan

tindakan keperawatan dipertahankan yaitu gangguan perfusi jaringan

serebral, resiko tinggi cedera : jatuh,gangguan mobilitas fisik dan

ketidakmampuan melakukan perawatan diri sedangkan tindakan

keperawatan dilanjutkan meliputi latihan gerak aktif dan pasif dua kali

sehari dan perawatan diri ( mandi,makan,eliminasi BAB dan BAK ).1

masalah keperawatan teratasi dan tindakan di hentikan yaitu kurang

pengetahuan mengenai perawatan dan pencegahan stroke .

B. Saran

Pada kesempatan ini penulis memberikan saran kepada rekan sejawat dan

klien (Tn.S) adapun saran tersebut adalah :

1. Untuk perawat

Perawat hendaknya lebih melengkapi dalam mendokumentasikan

proses keperawatan secara baik dan benar untuk meningkatkan kwalitas

pelayanan asuhan keperawatan pada klien.

91

Perawat hendaknya dapat memberikan latihan rentang gerak aktif dan

pasif secara teratur, untuk mencegah komplikasi pada klien dengan

kelumpuhan.

2. Untuk Klien

Klien (Tn.S) hendaknya melakukan kontrol ke fasilitas kesehatan

terdekat dan minum obat secara teratur.

3. Untuk Keluarga

Keluarga ( Tn. S ) dapat berpartisipasi dalam melatih pergerakan tubuh

aktif dan pasif klien secara benar setiap 2 x sehari :

92

DAFTAR PUSTAKA

Baughmann C. Diare and Heckley, 1996, Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

Doengoes E. Marilyn, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Hudak and Gallo, 1996, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, Edisi 6, Volume II, EGC, Jakarta.

Lukman and Sorensen’s, 1993, Medikal Surgical Nursing A Psychophysiologic Approach, Fourd Edition, WB Sounders Company Philadelphia.

Mardjono Mahar, Prof. Dr. & Sidharta Priguna, 1996, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta.

Suzanne C.S and Brenda G.B., 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner and Suddarth, Edisi 8 Volume 3, EGC, Jakarta.

Sudarth L.S. Brunner, 1997, Medical Surgical Nursing, JB Lippincott, Philadelphia.

Widagdo Wahyu, 1995, Asuhan Keperawatan Sistem Persarapan, Dep. Kes, Jakarta.

93

SATUAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang perawatan dan

pencegahan penyakitnya berhubungan dengan kurang

informasi.

Topik : Perawatan dan pencegahan stroke serta latihan

pergerakan tubuh aktif dan pasif.

Sub Topik : Hal yang perlu diketahui tentang pengertian, faktor-

faktor resiko, tanda/gejala, pencegahan dan perawatan

di rumah.

Tempat : Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat

Raden Said Sukanto.

Hari / Tanggal : Kamis, 19 Juni 2003

Waktu : 1 x 60 menit.

I. Tujuan Instruksional Umum

Setelah diberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan dan pencegahan

stroke selama 1 x 60 menit diharapkan klien dan keluarga memahami

tentang faktor resiko, tanda/gejala, perawatan pada penderita stroke dengan

cara benar.

94

II. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 60 menit diharapkan

klien dan keluarga dapat :

- Menjelaskan kembali tentang pengertian penyakit stroke.

- Menyebutkan kembali faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan

penyakit stroke.

- Menyebutkan tanda / gejala pada penyakit stroke.

- Menyebutkan cara-cara perawatan dan pencegahan pada penyakit stroke.

- Melatih pergerakan tubuh (ROM) aktif dan pasif setiap 2 kali sehari.

III. Materi

- Pengertian tentang penyakit stroke.

- Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit stroke.

- Tanda / gejala pada penyakit stroke.

- Pencegahan pada penyakit stroke.

- Perawatan pada penyakit stroke.

- Latihan pergerakan tubuh (ROM) aktif dan pasif.

IV. Metode

- Ceramah

- Diskusi

- Demonstrasi

95

V. Media alat bantu

- Flipchart

- Papan Tempel

- Spidol

VI. Kegiatan Pendidikan Kesehatan

No. Kegiatan Penyuluhan Sasaran Waktu

1. Pembukaan - Mengucapkan salam

- Memperkenalkan diri.

- Menyampaikan tujuan

kegiatan.

- Menjawab salam.

- Mendengarkan dan

memperhatikan.

- Menyampaikan pendapat.

10

Menit

2 Inti - Menjelaskan materi

tentang :

Pengertian penyakit

stroke.

Faktor-faktor resiko.

Tanda dan gejala.

Pencegahan.

Perawatan

Melatih pergerakan

anggota tubuh (ROM)

aktif dan pasif.

- Mendengarkan dan

memperhatikan.

- Klien dan keluarga ikut

mendemonstrasi kan

latihan pergerak-an

anggota tubuh aktif dan

pasif

20

menit

96

3. Penutup - Memberikan kesempatan

untuk bertanya.

- Melakukan evaluasi.

- Menutup dan memberikan

salam

- Aktif mengajukan per

tanyaan.

- Mendengarkan dan

memperhatikan.

- Menjawab pertanya-an.

- Menjawab salam.

20

menit

VII. Evaluasi

- Coba jelaskan apa yang dimaksud stroke ?

- Apa saja faktor resiko penyebab stroke ?

- Coba sebutkan tanda dan gejala stroke ?

- Bagaimana cara pencegahan dari stroke ?

- Bagaimana perawatan di rumah dan demonstrasi latihan pergerakan

tubuh aktif dan pasif ?

97

MATERI

1. Pengertian tentang Penyakit Stroke

Stroke adalah gangguan suplai/aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan/

pecahnya satu/lebih pembuluh darah yang memperdarahi otak

dan terjadi secara tiba-tiba.

2. Faktor-Faktor Resiko terjadinya Penyakit Stroke :

- Hipertensi / tekanan darah tinggi.

- Penyakit jantung.

- Kegemukan

- Penyakit Diabetes Melitus / Gula.

- Stress emosional.

- Riwayat Keluarga yang mengalami stroke.

- Usia (makin meningkat usia, makin tinggi angka kejadian).

3. Tanda dan Gejala :

- Pusing

- Kesemutan dan baal pada ekstremitas tangan maupun kaki.

- Badan terasa lemah.

- Berbicara pelo.

- Pandangan kabur.

98

4. Pencegahan

- Diit rendah garam.

- Hindari kopi dan rokok.

- Mampu meluangkan waktu untuk istirahat dalam pekerjaan/menghindari

kelelahan.

- Hindari stress emosional.

5. Penatalaksanaan di rumah

- Mematuhi diit/konsultasi pada ahli gizi.

- Melakukan kontrol kesehatan pada dokter ataupun fasilitas kesehatan,

minimal 1 minggu sekali.

- Melakukan olah raga secara rutin dan teratur seperti jalan di pagi hari,

sepeda santai dll.

- Membatasi waktu kegiatan dalam pekerjaan.

Melatih pergerakan tubuh (ROM) aktif dan pasif 2 kali sehari.

99

Askep Klien Dengan Stroke Non Haemoraghic

Documents

Transcript of Askep Klien Dengan Stroke Non Haemoraghic