Askep Stroke Iskemik
-
Upload
trisman-putra -
Category
Documents
-
view
175 -
download
3
description
Transcript of Askep Stroke Iskemik
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR
1. Defenisi.Stroke atau cedera serebrovaskular ( CVA ), adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. ( Brunner & Suddarth, 2002 ; hal 2131 ).
Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. ( Sylvia A.Price, 2006 ; hal 1110 ).
2. Klasifikasi.Ada beberapa klasifikasi dari stroke :
A. Klasifikasi stroke menurut WHO :1. Berdasarkan perubahan patologis pada otak
a. Perdarahan subarachnoidb. Perdarahan intraserebralc. Nekrosis ischemic serebral
2. Berdasarkan stadium klinika. Transient Ischemic Attack ( TIA )b. Stroke Ischemic Attackc. Completed Stroked. Reversible Iskhemik Neurologikal Defisit ( RIND )
B. Klasifikasi berdasarkan penyebabnya :1. Stroke non haemorrhagic
Merupakan suatu keadaan defisit neurologis akibat kekurangan O2, pada awalnya mungkin akibat iskhemia umum atau hipertensi karena proses anemia atau kesukaran bernafas.Jenis-jenis stroke non haemorhagic adalah :a. Iskhemia Serebri
TIA/serangan iskhemik sepintasYaitu stroke yang pulih sempurna gejalanya dalam waktu 24 jam.
RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )Yaitu stroke yang sembuh sempurna dalam waktu lebih dari 24 jam.
b. Trombosis Serebri Adalah penyumbatan pada pembuluh darah otak , kebanyakan
pembuluh darah arterial dengan akibat melunaknya jaringan otak.c. Emboli Serebri
Adalah bekuan darah atau sumbatan lain yang dibawa mengalir oleh darah sampai kepembuluh darah otak dengan sumber embolus utama biasanya dari jantung.
2. Stroke HaemorrhagicAdalah sesuatu keadaan defisit neurologis akibat faktor pencetus yang
biasanya adalah hipertensi, abnormalitas vaskuler.
Stroke Haemorrhagic ini terbagi menjadi 2 : Apopleksia sanguinea serebri Perdarahan subarakhnoidal.
3. Anatomi dan fisiologiSystem saraf adalah salah satu system yang berfungsi untuk
menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan kordinasii kegiatan tubuh. System saraf terdiri dari :a. Sel-sel saraf ( neuron ) Adalah sel-sel system saraf khusus perangsang yang menerima masukan
sensorik atau masukan aferen dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-organ efektor.
b. Sel-sel penyokong Neurolagia : merupakan penyokong, pelindung dan sumber nutrisi bagi
neuron - neuron otak dan medulasi spinalis Sel schwann : pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal
diluar system saraf pusat.
System saraf terbagi menjadi :1) System saraf pusat
System saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, suspensi dalam cairan serebrospinal. System saraf juga dilindungi oleh selaput meningen. System saraf pusat terdiri dari : Otak
terdiri dari otak besar, otak kecil dan batang otak. Dari batang otak keluar 12 pasang saraf cranial : Nervus olfaktorius : sebagai sarat sensasi penghidu. Nervus optikus : sebagai saraf penglihatan Nervus oculomotorius : sebagai saraf untuk mengangkat bola mata Nervus trochlearis : berfungsi memutar bola mata Nervus trigeminus : saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan
sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen. Nervus abducens : sebagai saraf untuk menggerakkan bola mata ke
lateral. Nervus fasialis; sebagai sensasi umum dan pengecapan, untuk otot
wajah/mimik. Nervus statoacusticus : sebagai saraf pendengaran dan saraf
keseimbangan. Nervus glassopharyngeus : berfungsi mengurus lidah dan faring Nervus vagus : terdiri dari tiga kompenen.
Komponen motoris : mensarafi otot-otot pharing dan otot-otot menggerakkan pita suara.
Komponen sensori : yang mengurus perasaan dibawah pharing. Komponen saraf simpatis : yang mensarafi sebagian alat-
alat dalam tubuh.
2
Nervus aclesorius : saraf yang mengurus muskulus trapezeus dan muskulus sternocleidomastoideus
Nervus hypoglasus : saraf yang mengurus otot-otot lidah Medulla spinalis
Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf : Servikal 8 pasangTorakal 12 pasangLumbal 5 pasangSakral 5 pasangKoksigeal 1 pasang
2) Sistem saraf tepi, terdiri dari :System saraf somatisSystem saraf otonom, yang terbagi atas system saraf simpatis dan parasimpatis.
System saraf berfungsi :a. Menerima informasi (rangsangan ) dari dalam maupun dari luar tubuh
melalui saraf sensori.b. Mengkomunikasikan informasi antara system saraf perifer dan system
saraf pusat.c. Mengolah informasi yang diterima dengan baik ditingkat medulla spinalis
maupun diotak untuk selanjutnya menentukan jawaban (respon)d. Mengatakan jawaban secara cepat melalui saraf motorik keorgan -organ
tubuh sebagai control atau modifikasi dari tindakan.
4. EtiologiAdapun etiologi dari stroke adalah :1. Trombosis.2. Embolisme3. Perdarahan serebri
5. Manifestasi Klinika) Defisit motorik yang umum
1. Hemiparesis atau hemiplegia 2. Disartria3. Disfagia
b) Defisit sensori yang umum1. Defisit fisual2. Hilang respon terhadap sensasi superfisial3. Hilang respon terhadap propriresepsi4. Defisit perseptual
c) Defisit bahasad) Defisit Intelektuale) Defisit Emosionalf) Disfungsi kandung kemihg) Disfungsi usus
3
6. Patofisiologi
Plak berlemak padalapisan intima arteri besar
i intima arteri sel otot menghilang ruptur arteri serebriserebri mjd tipisdan berserabut Ekstravasasi darah terjadi
didaerah otak dan/atauLamina elastika jaringan ikat subarakhnoidiinterna robek terpapar
mengiritasi sekitar otakLumen pembuluh Trombosit menempel
4
Hemorrhagi serebral
sebagian terisi oleh pada permukaan yang terbuka Vasospasme pada arteri disekitarmateri sklerotik sehingga permukaan dinding perdarahan
pembuluh darah mjd kasar
aterosklerosis menyebar keseluruh hemisfer otak
TIK↑ Oedema
Lumen arteri Lumen arteri Nyeri Muntah Kesadaran T↑ Hemi kejang nadi↑ pupil Menyempit tersumbat Kepala Menurun plegia umum mengecil
Suplay darah + o2 menurun nekrosis mikroskopik
Neuron
Iskhemik neuron infark Gejala berat & menetap
Defisit Defisit Defisit Defisit Defisit DisfungsiMotorik sensorik bahasa Intelektual Emosi Kandung
Kemih & Usus
7. KomplikasiAda 3 komplikasi utama stroke :1. Vasospasme2. Hidrosefalus3. Disritmia
8. PenatalaksanaanPenatalaksanaan bagi penderita stroke :1. Menurunkan kerusakan iskemik
Ada 3 unsur dalam menurunkan kerusakan iskemik :a. Oksigenb. Glukosac. Aliran darah yang adekuat
2. Terapi farmakologia. Pada stroke haemorragik →Pemberian antikoagulasib. Jika mengalami TIA →Persantine,anturane,dan aspirinc. Nimadipin ( Mengobati vasospasme serebral )
5
trombus embolus
d. Trental digunakan untuk menaikkan aliran darah mikrosirkulasi3. Intervensi pembedahan
a.Endarterektomi ( Untuk pasien dengan penyempitan pembuluh darah )b.Pembedahan bypass kranial
4. Pencegahan komplikasi5. Mengatasi masalah-masalah perubahan emosional dan perilaku6. Mengatasi masalah-masalah perubahan komunikasi
B. ASUHAN KEPERAWATAN.
1. PengkajianData dasar yang dikaji pada klien dengan gangguan system persyarafan
Stroke Haemorrhagic adalah :
o Aktivitas/ IstirahatGejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegia ).Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ).
Tanda : Gangguan tonus otot ( flaksid, spastis ), paralitik ( hemiplegia ) dan terjadi kelemahan umum.Gangguan penglihatan.Gangguan tingkat kesadaran.
o SirkulasiGejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi posturnal.Tanda : Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi
vaskular.Nadi : frekuensi dapat bervariasi.Disritmia, perubahan EKG
6
Desiran pada waktu karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
o Integritas egoGejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesulitan untuk mengekspresikan diri.
o Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti : inkontinensia urine, anuria.
Distensi abdomen, bising usus negatif.
o Makanan/ CairanGejala : Nafsu makan hilang.
Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ).Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tengkorak.Disfagia.Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Kesulitan menelan.
o NeurosensoriGejala : Sinkope/ pusing.
Sakit kepalaKelemahan/kesemutan/kebas.Penglihatan menurun.Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral.Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : koma ( haemorrhagic ), tetap sadar ( non haemorrhagic ) gangguan tingkah laku, gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah).Ekstremitas : kelemahan/ paralisis.Pada wajah terjadi paralisis atau parese.Afasia.Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya.Ukuran/ reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.Kekakuan nukal.Kejang.
o Nyeri/KenyamananGejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
7
o PernafasanGejala : Merokok ( faktor resiko ).Tanda : ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya
pernafasan sulit dan tidak teratur.Suara nafas terdengar/ ronki ( aspirasi sekresi ).
o Keamanan Gejala : Motorik/ Sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ), kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri.Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.Gangguan berespon terhadap panas dan dengan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri ( stroke kanan ).
o Interaksi SosialGejala : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
o Penyuluhan/ PembelajaranGejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor risiko );
pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol ( faktor risiko ).
o Pertimbangan Rencana Pemulangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari.Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah, mempertahankan kewajiban.
2. Diagnosa KeperawatanDx I : Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic,
vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.
Tujuan : Perfusi jaringan serebral kembali normal K. H. : - Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/ sensorik membaik.
- Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.- Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan emosi ).
Intervensi Rasional
8
- Pantau/ catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya
- Pantau tanda-tanda vital
- Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.
- Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fengsi bicara jika pasien sadar.
- Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.
- Berikan oksigen sesuai indikasi.
- Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/ resolusi kerusakan SPP.
- Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral pada daerah vasomotor otak.
- Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.
- Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari gangguan serebral.
- Menurunkan tekanan arteri dan peningkatan drainase dan perfusi serebral.
- Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.
Dx II : Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.
Tujuan : Mobilitas fisik kembali normalK. H. : - Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena.
- Klien dapat menunjukkan teknik/ prilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
- Dapat mempertahankan integritas kulit.
Intervensi Rasional
- Kaji kemampuan secara fungsional melalui skala aktivitas ( 0-4 )
- Ubah posisi minimal setiap 2 jam
- Lakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
- Tinggikan tangan dan kepala.
- Alasi kursi duduk atau tempat tidur dengan busa atau balon air.
- Berikan tempat tidur dengan matras bulat.
- Mengedentifikasi kekuatan/ kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
- Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan ( dekubitus ).
- Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
- Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari gangguan serebral.
- Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah edema.
- Mencegah/ menurunkan tekanan koksigeal/ kerusakan kulit.
9
Dx III : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.
Tujuan : Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan.K. H. : - Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi penyakit dan pengobatan.
- Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang benar.
Intervensi Rasional
- Diskusi keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pad individu.
- Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana melakukan aktivitas kembali.
- Tinjau ulang pengobatan yang diberikan.
- Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
- Berikan instruksi dan jadwal mengenai aktivitas, pengobatan dan faktor-faktor penting lainnya.
- Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan mengingatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini.
- Meningkatkan pemahaman, meberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal.
- Merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan komplikasi.
- Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan pada kebutuhan secara individual.
- Memberikan pengetahuan visual dan sumber rujukan setelah sembuh.
( Marilynn E. Doenges ect,2000 )
10
BAB IILAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien Nama : Tn. R S Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2010Umur : 59 thn Tanggal pengkajian : 24 Mei 2010Alamat : Perumnas Helvetia Sumber informasi : Ny. R
Keluarga terdekat yang dihubungi : Istri klienStatus perkawinan : KawinAgama : Islam Pendidikan : SMPSuku : Jawa Pekerjaan : IRTPendidikan : SMA Alamat : Perumnas HelvetiaPekerjaan : Wiraswasta MedanLama bekerja : 30 tahun
II. Status kesehatan saat ini1. Alasan kunjungan/keluhan utama : penurunan kesadaran, kelemahan2. Faktor pencetus : adanya riwayat hipertensi.3. Lamanya keluhan : 1 hari sebelum masuk RS4. Timbulnya keluhan : [ ] Bertahap
[√ ] Mendadak 5. Faktor yang memperberat : jika klien mengalami peningkatan TD6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Oleh orang lain : di bawa ke RS7. Diagnosa Medik :
Stroke iskemik : tanggal 17 Mei 2010
III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu1. Penyakit yang pernah dialami.
a. Kanak–kanak : batuk, demam.
11
b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaanc. Pernah dirawat penyakit : Sebelumnya klien pernah dirawat di RS Materna,
dengan keluhan hipertensi.Waktu : 3 bulan sebelum keluhan muncul
2. Pola nutrisi : Frekwensi makan : 3 x / hariBB : 60 kgTinggi badan : 163 cmJenis makanan : Nasi putih, ikan, sayur.Makanan yang disukai : Nasi gorengMakanan pantangan: Tidak ada makanan pantanganNafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang – alasan :mual/muntah/sariawan( √ ) Kurang – alasan : tidak nafsu makan
3. Pola Eliminasi : a. Buang air besar
Frekwensi : 1x/hari penggunaan pencahar : - Waktu : pagi hari Warna : coklat Konsistensi : Padat
b. Buang air kecil Frekwensi : 3 – 4 x/hari Warna : Kuning pekat
Bau : spesifik urine4. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur ( jam ) : klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib – 05.00 wibLama tidur/hari : 6 - 7 jam/hariKebiasaan pengantar tidur : -Kesulitan dalam hal tidur : ( ) menjelang tidur
( ) Sering/mudah terbangun ( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
5. Pola aktivitas dan latihan : a. Kegiatan dalam pekerjaan : memelihara bebekb. Olahraga :
Jenis : - Frekwensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang : istirahatd. Kesulitan/keluhan dalam hal :
( ) pergerakan tubuh ( ) mandi ( ) mengenakan pakaian ( ) bersolek ( ) berjabat ( √ ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas ( √ ) Mudah merasa lelah
6. Pola bekerja : a. Jenis pekerjaan : memelihara bebek Lamanya : 30 tahun
12
b. Jumlah jam kerja : tidak teratur Lamanya : 30 tahunc. Jadwal kerja : pagi sampai sore harid. Lain – lain : -
IV. Riwayat keluarga
Keterangan : = Laki - laki = pasien
= Perempuan
IV. Riwayat lingkungan : Kebersihan : Lingkungan rumah selalu dibersihkan.Bahaya : Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien di
Lingkungan rumah.Polusi : Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien
V. Aspek Psikososial : tak dikaji
VI. Pengkajian Fisik : kesadaran koma GCS 3 TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 X/m,
RR : 27X/m, Temp : 37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %Kepala : Bentuk : lonjong
Keluhan yang berhubungan : t.a.kPusing/sakit kepala : t.a.k
Mata : Ukuran pupil :anisokhorReaksi terhadap cahaya : ada reaksi terhadap cahayaKonjungtiva : tidak ada anemis
Hidung : t.a.kMulut dan tenggorokan : t.a.kPernafasan : Suara paru : ronki pada kedua paru
Pola nafas : irregulerSirkulasi : Nadi perifer : cepat dan lemah
13
Capilary repling : normalSuara Jantung : lup dupSuara jantung tambahan : murmurPerubahan warna ( Kulit, kuku, bibir dll ) : pucatKeadaan ekstremitas : kelemahan, agak dingin
Nutrisi : Jenis diet : sonde 2000 kaloriIntake cairan : IVFD R SOL 20 tts/i, Nacl 0,9 % 10 tts/m
Eliminasi : Cateter : 50 cc/ jamReproduksi : Tak dikajiNeurologi : Tingkat kesadaran : Coma
Pola latihan gerak : ROM pasifKulit : Warna : sawo matang Intregitas : kurang baik
Turgor : baik
Data laboratorium : Darah lengkap Pemeriksaan Hasil Normal
Hb Elektrolit darah :NatriumKaliumChorida
12,5 gr/dl
1274,092
12-16 gr/dl
135 - 155 3,6 - 5,5 96 - 106
Hasil Pemeriksaan Diagnostik :
Head CT Scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral atrofi.Pengobatan : Bedrest total Diet sonde 2000 kalori IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m Cateter terpasang urin 50 cc/ jam Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 ) Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 ) Inj. Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 ) Captopril 3x 25mg ( 05, 13, 21 ) Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 )
Kesimpulan : Stroke iskemik
14
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah1.
2.
3.
DS : -DO :
kesadaran koma, GCS 3 Vital sign : TD : 148/ 84 mmhg,
HR : 108 x/m, RR : 27x/m, Temp : 37,4 ° C
Saturasi 02 : 78 % Sungkup O2 terpasang 8 ltr/m Hasil Ct scan : infark didaerah basal
ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi
DS : - DO :
tingkat kesadaran koma,GCS:3 bedrest total
DS : - DO :
keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan
Gangguanoklusi
Kelemahan, penurunan kesadaran
Kurang informasi
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi
2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma, bedrest total
3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan
15
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. R SUmur : 59 thnDiagnosa medis : Stroke iskemikRuangan : A4
No Diagnosa keperawatan Tujuan/ kriteria hasil
Rencana keperawatanIntervensi Rasional
1.
2.
Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat
Tujuan :Perfusi jaringan cerebral kembali normal KH : tanda- tamda vital dalam batas normal, GCS normal
Tujuan :Kerusakan
Mandiri Kaji/ pantau tingkat
status neurologi. Pantau tanda- tanda
vital
Evaluasi pupil dan catat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya
Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Kolaborasi Berikan 02 sesuai indikasi
Berikan obat - anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam
acetil salicilat) Berikan infuse (RL
dan Nacl 0,9 %)
Mandiri Ubah posisi setiap 2
Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran
Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan pada daerah vasomotor otak
Reaksi pupil berguna untuk menentukan apakah batang otak masih berfungsi atau tidak
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral
Menurunkan hipoksia
Membantu vasodilatasi pembuluh darah Mencegah pembekuan saat embolus
Mempertahankan volume sirkulasi
Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan yang dapat menimbulkan
16
3.
kesadaran koma, bedrest total
Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan
integritas kulit tidak terjadiKH : kulit tetap utuh, dekubitus tidak terjadi
Keluarga memiliki pengetahuan tentang penyakit dan pengobatanKh : keluarga mengerti tentang penyakit dan pengobatan
jam
Lakukan latihan rentang gerak pasif
Tinggikan tangan dan kepala
Bantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)
Mandiri Diskusikan keadaan
patologis yang dialami klien Diskusikan rencana
untuk memenuhi kebutuhan klien
Berikan penjalasan mengenai prosedur perawatan dan pengobatan
kerusakan pada kulit ( dekubitus ) Meningkatkan sirkulasi dan membantu
mencegah kontraktur Meningkatkan aliran balik vena
Untuk memenuhi kebutuhan klien dan membantu mencegah terjadinya kelembaban kulit
Meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini
Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarakan pada kebutuhan secara individual
Merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan komplikasi
17
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn.RS Dx. MEDIS : STROKE ISKHEMIKUMUR : 59 THN RUANGAN : A4
NO.Dx
KEP
TGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
I
II
III
I
24 Mei 2010
08.00
08.1508.30
08.40
08.50
09.0009.00
09.15
09.3009.40
10.0012.00
12.30
12.50
13.00
25 Mei 201008.00
08.1508.30
Mengkaji / memantau tingkat status neurologi.
Memantau tanda- tanda vital
Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya
Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Kolaborasi Memberikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat
- anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam acetil
salicilat) Memberikan infuse (RL dan
Nacl 0,9 %)
Mengubah posisi Melakukan latihan rentang
gerak pasif Meninggikan tangan dan
kepala Membantu dalam
pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)
Mendiskusikan keadaan patologis yang dialami klien
Mendiskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan klien
Memberikan penjelasan mengenai prosedur perawatan dan pengobatan
S: -O:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4°C, Saturasi 02 ; 71 %A:masalah perfusi Jaringan belum teratasiP: intervensi dilanjutkan
S: O:tidak tampak adanya kerusakan integritas kulitA:masalah belum terjadiP:intervensi dilanjutkan
S: keluarga memiliki pengetahuan yang cukup mengenai penyakit dan pengobatanO:mau mengikuti instruksiA:masalah teratasiP:observasi selanjutnya
S: -
18
II
I
II
08.40
08.50
09.0009.00
09.15
09.3009.40
10.0012.00
26 Mei 2010
08.00
08.1508.30
08.40
08.50
09.0009.00
09.15
09.3009.40
10.0012.00
Mengkaji / memantau tingkat status neurologi.
Memantau tanda- tanda vital
Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya
Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Kolaborasi Memberikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat
- anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam acetil
salicilat) Memberikan infuse (RL dan
Nacl 0,9 %)
Mengubah posisi Melakukan latihan rentang
gerak pasif Meninggikan tangan dan
kepala Membantu dalam
pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)
Mengkaji / memantau tingkat status neurologi.
Memantau tanda- tanda vital
Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya
Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Kolaborasi Memberikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat
- anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam acetil
salicilat) Memberikan infuse (RL dan
Nacl 0,9 %)
O:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4°C, Saturasi 02 ; 71 %A:masalah perfusi Jaringan belum teratasiP: intervensi dilanjutkan
S: O:tidak tampak adanya kerusakan integritas kulitA:masalah belum terjadiP:intervensi dilanjutkan
S: -O:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4°C, Saturasi 02 ; 71 %A:masalah perfusi Jaringan belum teratasiP: intervensi dilanjutkan
S: O:tidak tampak adanya kerusakan integritas kulitA:masalah belum terjadi
19
Mengubah posisi Melakukan latihan rentang
gerak pasif Meninggikan tangan dan
kepala Membantu dalam
pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)
P:intervensi dilanjutkan
BAB III
PEMBAHASAN
Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.RS dengan gangguan
system persyarafan stroke iskemik di ruang RA4 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis
membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan
tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
Asuhan keperawatan pada Tn. P dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei
2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan
keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada
pasien adalah:
A. Tahap Pengkajian
20
Dalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis
terdapat kelelahan, nyeri post operasi, cemas, lemah, lelah, dan pada laporan kasus ditemukan
hal – hal tersebut.
B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme
serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan
dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi,
perubahan tanda-tanda vital.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d
ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/ kontrol otot.
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber
informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.
Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat tiga diagnosa
keperawatan dan yang ditemukan pada kasus terdapat tigat diagnosa keperawatan.
C. Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah
dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain:
1. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan /
kehidupan px antara lain:
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
Kurang pengetahuan
2. Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut
hirarki Maslow.
21
D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi
pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan
yang diberikan pada pasien antara lain:
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
Memantau O2 yang terpasang
Mengukur tanda-tanda vital
Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif
Memantau keluaran urine
Memberi lingkungan yang tenang
Memberi obat sesuai indikasi
E. Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga
diagnosa keperawatan dapat diantara:
Nyeri semakin berkurang
Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
Dapat mengetahui tentang stroke iskemik
22
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga
sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan
baik.
2. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn. RS yaitu:
Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit ,
Kurang pengetahuan
3. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan
masalah dan kondisi klien.
4. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah
ditentukan.
5. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah
dilakukan.
B. Saran
23
1. Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya
memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.
2. Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah
komplikasi.
3. Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan
derajat kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC
Lumbantobing. 1994. Stroke. Jakarta : EGC
Sylvia A.Price. 2006. Patofisiologi,edisi 6,vol 2. Jakarta : EGC
24