Askep Kistoma Ovarii Ny.sr Di R.gyn

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.SR DENGAN KISTOMA OVARII CURIGA

GANASDI RUANG CEMPAKA II GINEKOLOGI RSUP SANGLAH

TANGGAL 1-3 FEBRUARI 2016

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ ANAK

Nama : Ny.SR Nama : Tn.Rn

Umur : 49 th Umur : 25 th

Pendidikan : SD Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Cerai mati Alamat : Karangasem

Agama : Hindu

Suku : Bali

Alamat : Karangasem

No. CM : 01551979

Tangal MRS : 1-2-2016

Tanggal Pengkajian : 1-2-2016

Sumber informasi : Pasien dan keluarga

B. ALASAN DIRAWAT

1. Alasan MRS

Pasien mengatakan perutnya membesar.

2. Keluhan saat dikaji

Pasien mengatakan perutnya membesar sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengatakan

perutnya terasa penuh.

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :

Menarche : Umur 12 th Siklus : teratur ( ) tidak ( )

Banyaknya : dalam jml normal (±35-50cc) Lamanya : 3-5 hari

Keluhan : Pasien mengatakan yeri perut bagian bawah ketika menstruasi, namun

masih dalam batas kewajaran.

HPHT : Pasien mengatakan sudah tidak menstruasi sejak 4 tahun yang lalu

(menopause)

b. Riwayat Pernikahan :

Pasien mengatakan pernah menikah 1 kali dan lamanya pernikahan sudah 30 tahun.

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

N

o

Tahu

n

Umur

kehami

lan

Penyul

it

Jen

is

Penolo

ng

Penyu

lit

Lase

rasi

Infeks

i

Perdara

han

Jenis

kelam

in

B

B

Pj

1

2

1989

1991

Cukup

bulan

Cukup

bulan

Tidak

ada

Tidak

ada

Per

sali

nan

nor

mal

Per

sali

nan

nor

mal

Dukun

anak

Dukun

anak

Tidak

ada

Tidak

ada

Tidak

ada

Tidak

ada

Tidak

ada

Tidak

ada

Tidak

ada

Tidak

ada

Laki -

laki

Laki-

laki

28

00

gr

28

00

gr

50

cm

49

cm

d. Riwayat Keluarga Berencana :

Pasien mengatakan telah menggunakan KB jenis IUD selama 10 tahun, dan bulan

Desember yang lalu alat kontrasepsi tersebut sudah dikeluarkan. Pasien mengatakan

tidak memiliki rencana untuk KB lagi.

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan telah mengetahui penyakitnya yang sedang diderita yaitu kistoma

ovarii. Jika nyeri timbul pasien hanya memegang bagian yang sakit saja. Pasien tampak

meringis menahan nyeri dan tidak bisa melakukan apapun jika nyeri timbul. Pasien

mengatakan nyeri dirasakan skala 3 (0-10) seperti ditekan. Pasien mengatakan dahulu

pernah menderita Ca Mamae pada payudara sebelah kiri, tetapi sudah di operasi dan

sudah sembuh. Pasien mengatakan merasa khawatir dengan kondisinya sekarang, maka

dari itu pasien mau melakukan pengobatan agar bisa sembuh. Pasien mengatakan tidak

mengkonsumsi alkohol dan tidak merokok.

2. Pola Metabolik-Nutrisi

Pasien mengatakan sebelum MRS makan 3 kali/hari dengan porsi penuh karena tidak

menerapkan program diit dengan jenis makanan diantaranya nasi, lauk, dan sayuran.

Pasien mengatakan biasanya minum 8 gelas sehari (1 gelas = 200cc).

Pasien mengatakan setelah MRS makan 3 kali/hari dengan habis satu porsi makanan

yang diberikan dari rumah sakit. Klien mengatakan biasanya minum 5 gelas sehari (1

gelas = 200cc). Berat Badan = 55 kg, Tinggi Badan = 150 cm

3. Pola Eleminasi

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada BAB dan BAK sebelum dan sesudah MRS.

BAB 1 kali dlam 1-3 hari hari, feses warna kuning kecoklatan tekstur lembek bau khas

feses. Pasien mengatakan sering BAK dengan warna jernih, bau khas urine, dan tidak

ada campuran darah atau padatan yang berasal dari kista.

4. Pola Aktivitas-Latihan

Pasien mengatakan sebelum MRS melakukan aktivitas seperti makan, minum, mandi,

dan lain-lain biasanya dilakukan secara mandiri. Setelah MRS, pasien juga masih

melakukan aktivitas secara mandiri. Pasien mengatakan lebih leluasa bergerak karena

tidak terpasang infus.

5. Pola Istirahat-Tidur

Pasien mengatakan sebelum dan setelah MRS biasa tidur hanya 4-5 jam saja. Pasien

mengatakan mengalami kesulitan tidur. Pasien mengatakan tidak tau penyebabnya.

Pasien mengatakan sejak mengetahui penyakitnya pasien merasa resah.

6. Pola Persepsi-Kognitif

Pasien mengatakan sebelum dan setelah MRS tidak memiliki masalah dalam

berkomunikasi dan mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang

dibicarakan, berespon, dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang sekitar.

7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri

Pasien mengatakan dirinya seorang single parent karena suaminya sudah meninggal,

dan sekarang tinggal dengan kedua anaknya. Pasien mengatakan selalu diperhatikan

dan dihibur oleh keluarga. Pasien berharap bisa sembuh setelah operasi dan berkumpul

dengan keluarga di rumah.

8. Pola Hubungan-Peran

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tidak merasa ada masalah di

keluarga maupun masyarakat sekitar.

9. Pola Reproduktif-Seksualitas

Pasien mengatakan sekarang sudah janda karena suaminya meninggal, dan mempunyai

2 anak laki-laki.

10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

Pasien mengatakan sebelum dan setelah MRS jika ada masalah selalu terbuka dengan

anggota keluarga dan diselesaikan bersama-sama. Pasien mengatakan pasrah kepada

TYME mengenai penyakitnya.

11. Pola Keyakinan-Nilai

Pasien mengatakan sebelum MRS melakukan ibadah pada waktu pagi dan sore hari di

rumah ataupun di pura. Setelah MRS pasien ibadah biasa pada waktu pagi dan sore hari

namun di tempat tidur saja. Pasien meyakini bahwa Tuhan pasti mendengar dan

memberikan jawaban yang terbaik atas doa-doanya.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

- GCS : E4V5M6

- Tingkat kesadaran : Compos mentis

- Tanda-tanda vital : TD=120/80mmHg N=80x/menit

RR=20x/menit T=360C

- BB : 55 kg

- TB : 150 cm

- LILA : 25 cm

Head to toe

1. Kepala Wajah

o Inspeksi : Bentuk kepala mesochepale, tidak terdapat lesi/luka, rambut

kecoklatan, tampak bersih dan persebarannya merata. Pada mata

penglihatan secara umum normal, sclera tidak ikterik, konjungtiva

tidak anemis, pupil isokor. Pada hidung penciuman normal, tidak

terdapat sekret/darah/polip, tidak tampak tarikan cuping hidung. Pada

telinga pendengaran normal, tidak terdapat sekret/cairan/darah, tidak

terdapat serumen. Pada mulut mukosa bibir tampak lembab,

tenggorokan tidak radang, gigi lengkap tampak tersusun rapi.

o Palpasi : tidak terdapat benjolan di area kepala dan wajah

2. Leher

o Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada lesi, tidak

tampak pembesaran jugularis

o Palpasi : Nadi karotis teraba

3. Dada

o Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan teratur 20x/menit, tidak ada batuk, tidak

tampak adanya sumbatan jalan napas, dan tidak tampak retraksi dada,

tampak bekas luka operasi pada payudara sebelah kiri.

o Palpasi : Nadi teraba 80x/menit

o Auskultasi : Detak jantung kuat dengan irama teratur, suara napas vesikuler

4. Abdomen

o Inspeksi : Perut membesar, tidak tampak luka bekas operasi

o Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah

5. Genetalia

o Kebersihan : Cukup bersih

o keputihan : Tidak terdapat keputihan

6. Perineum dan anus

o Perineum : Tidak ada lesi, tidak ada keluaran

o Hemoroid : Tidak terdapat hemoroid

7. Ekstremitas

Atas

Oedema : Tidak terdapat oedema

Varises : Tidak terdapat varises

CRT : >2 detik

Bawah

Oedema : Tidak terdapat oedema

Varises : Tidak terdapat varises

CRT : >2 detik

Pemeriksaan Reflek : baik, refleks patella (+)

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan USG

Hasil pemeriksaan USG RSUP Sanglah tanggal 19 Januari 2016 :

Terdapat kista dengan komponen solid di dalamnya di cavum pelvis sampai abomen

atas setinggi supraumbilical.

Pemeriksaan Pap Smear

Hasil pemeriksaan pap smear oleh dokter kandungan tanggal 21 Januari 2016 :

Pada pemeriksaan sediaan biopsi tampak jaringan servik ditutupi oleh epitel squamus

dengan tanda-tanda displasia ringan.

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah tanggal 29 Januari

2016 :

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi

BT 2.00 menit 1.00-3.00

CT 10.00 menit 5.00-15.00

Darah Lengkap

WBC 6.37 10^3/uL 4.1-11.0

HB 12.9 g/dL 12.0-16.0

HCT 36.4 % 36.0-46.0

PLT 308 10^3/uL 140-440

Kimia Klinik

SGOT 24 U/L 11-27

SGPT 26 U/L 11.00-34.00

Albumin 4.3 g/dL 3.40-4.80

BS Acak 105 mg/dL 70.00-140.00

BUN 11.21 mg/dL 8.00-23.00

Creatinin 0.8 mg/dL 0.50-0.90

Na 138 mmol/L 136-145

K 4 mmol/L 3.50-5.10

G. DIAGNOSA MEDIS

Diagnosa medis pasien : Kitoma Ovarii, curiga ganas.

H. PENGOBATAN

1. Pembedahan Laparatomi F Z pada tanggal 3 Februari 2016.

II. ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

DS : pasien mengatakan perut

nya membesar dan nyeri sejak

6 bulan yang lalu.

P : penekanan abdomen

oleh massa (kista) pada

ovarium

Q : seperti tertekan

R : di daerah perut bagian

bawah

S : skala 3(0-10)

T : menetap

DO: perut pasien tambak

besar, pasien tampak meringis

seperti menahan nyeri pasien

tampak menunjukan daerah

yang dirasa nyeri

Faktor penyebab kistoma ovarii

Terbentuk kistoma ovarii

Pembesaran kistoma

ovarii

Tekanan pada abdomen

Nyeri kronis

Nyeri Kronis

DS : pasien mengatakan

mengalami kesulitan tidur,

pasien mengatakan dirinya

resah, sehari bisa tidur hanya

4-5 jam saja.

DO : pasien tampak memiliki

kantung mata, dan warna agak

kehitaman di sekitar mata.



Perubahan status

kesehatan

ansietas

Gangguan pola tidur

Gangguan pola tidur

DS : -

DO : teknik aseptik yang


Risiko infeksi

dilakukan sebelum pembedahan

Laparatomi F Z pada tanggal

3 Februari 2016 untuk

pencegahan infeksi.

(WBC = 6,37 10^3/uL)


Pembesaran kistoma

ovarii

Tindakan pembedahan

Teknik aseptik sebelum pembedahan untuk pencegahan infeksi

Risiko infeksi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kompresi) jaringan pada

organ ruang abdomen ditandai dengan pasien mengatakan perut nya membesar dan nyeri

sejak 6 bulan yang lalu .

P : penekanan abdomen oleh massa (kista) pada ovarium

Q : seperti tertekan

R : di daerah perut bagian bawah

S : skala 3(0-10)

T : menetap

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas ditandai dengan pasien mengatakan

mengalami kesulitan tidur, pasien mengatakan dirinya resah, sehari bisa tidur hanya 4-5

jam saja, pasien tampak memiliki kantung mata, dan warna agak kehitaman di sekitar

mata.

3. Risiko infeksi ditandai dengan teknik aseptik yang dilakukan sebelum pembedahan

Laparatomi F Z pada tanggal 3 Februari 2016 untuk pencegahan infeksi. (WBC = 6,37

10^3/uL)

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl / jam No.Dx

Rencana KeperawatanTujuan Intervensi Rasional

1. 1/2/2016 pkl 17.00 1

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:1. Tidak ada

gangguan tidur2. Tidak ada

gangguan konsentrasi

3. Tidak ada gangguan hubungan interpersonal

4. Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal

5. Tidak ada tegangan otot

NIC :Pain Manajemen

1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

3. Kolaborasi delegatif pemberian anti analgetik dengan dokter

4. Jelaskan penyebab nyeri pada pasien

5. Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

1. Mengetahui keefektifan dari manajemen nyeri yang sudah dilakukan

2. Istirahat atau tidur termasuk teknik distraksi untuk melupakan nyeri sementara

3. Meminimalkan nyeri4. Mengurangi

kecemasan pasien5. Meningkatkan

relaksasi

2. 1/2/2016 pkl 17.00

2 NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:1. Jumlah jam tidur

dalam batas normal

2. Pola tidur,kualitas dalam batas normal

3. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat

4. Mampu

NIC :Sleep Enhancement

1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3. Monitor kebutuhan tidur pasien setiap hari

1. Memahami pentingnya tidur yang adekuat

2. Lingkungan yang nyaman dapat mempengaruhi kualitas tidur pasien

3. Untuk memastikan apakah pasien masih mengalami gangguan tidur/tidak

mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

3. 1/2/2016 pkl 17.00

3 NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :1. Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi

2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

3. Jumlah leukosit dalam batas normal

4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :1. Pertahankan teknik

aseptif2. Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

3. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

4. Tingkatkan intake nutrisi

5. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

6. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

7. Dorong pasien untuk istirahat

8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

1. Mencegah infeksi2. Mencegah infeksi

nosokomial3. Menegah infeksi

nosokomial4. Menjaga daya tahan

tubuh5. Mengetahui apabila

muncul tanda-tanda infeksi

6. Mengetahui apabila muncul tanda-tanda infeksi

7. Memjaga tubuh agar tetap rileks

8. Menambah pengetahuan pasien dan keluarga agar terhindar dari risiko infeksi.

IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No.

Dx

Implementasi Respon Paraf /

Nama

1/2/2016 pkl 18.00

1 Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

Pasien kooperatif mau menjawab pertanyaan yang diajukan

1/2/2016 pkl 18.05

1 Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Pasien kooperatif

1/2/2016 pkl 18.10

1 Melaksnakan kolaborasi delegatif pemberian anti analgetik dengan dokter

Pasien kooperatif

1/2/2016 pkl 19.00

3 Pertahankan teknik aseptif Pasien kooperatif

1/2/2016 pkl 19.05

3 Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Pasien kooperatif

1/2/2016 pkl 19.00

3 Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pasien kooperatif

1/2/2016 pkl 19.05

3 Mempertahankan teknik aseptif Pasien kooperatif

1/2/2016

pkl 20.00

2 Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Pasien mengerti pentingnya tidur yang adekuat

1/2/2016

pkl 20.15

2 Memonitor kebutuhan tidur pasien setiap hari

Keluarga pasien kooperatif dan ikut memonitor kebutuhan tidur pasien setiap hari

2/2/2016

pkl 19.00

1 Menjelaskan penyebab nyeri pada pasien

Pasien kooperatif

2/2/2016

pkl 19.10

1 Melakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

Pasien mengatakan bersedia mencoba teknik-teknik yang telah dijelaskan

2/2/2016 pkl 20.00

3 Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pasien kooperatif

2/2/2016 pkl 20.05

3 Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Pasien kooperatif

2/2/2016pkl 20.05

3 Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Pasien dan Keluarga pasien kooperatif

2/2/2016 pkl 20.10


Pasien kooperatif

2/2/2016 pkl 20.30


Pasien kooperatif

2/2/2016 pkl 20.35

3 Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Pasien kooperatif

2/2/2016 pkl 20.40

3 Mendorong pasien untuk istirahat Pasien kooperatif

2/2/2016 pkl 20.45

3 Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Keluarga pasien kooperatif

2/2/2016 pkl 22.00

2 Menciptakan lingkungan yang nyaman

Keluarga pasien kooperatif dalam menciptakan lingkungan yang nyaman untuk pasien dengan membatasi jumlah penunggu pasien

2/2/2016

pkl 20.15



3/2/2016 pkl 06.00

1 Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Pasien kooperatif

3/2/2016 pkl 07.05

2 Menciptakan lingkungan yang nyaman

Keluarga pasien kooperatif dalam menciptakan lingkungan yang nyaman untuk pasien dengan membatasi jumlah penunggu pasien

3/2/2016

pkl 08.00


Pasien kooperatif mau menjawab pertanyaan yang diajukan

3/2/2016 pkl 08.05

1 Menganjurkan pasien untuk mingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Pasien kooperatif

3/2/2016

pkl 08.15



3/2/2016 pkl 08.30


Pasien kooperatif

3/2/2016 pkl 08.40

3 Mendorong pasien untuk istirahat Pasien kooperatif

IV. EVALUASI

Tgl/Jam No

Dx

Evaluasi Hasil Paraf

3/2/2016

pkl 20.00

1 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri berkurang dari skala 3(0-10) menjadi 2(1-10) dengan menggunakan teknik manajemen nyeri.O : Pasien tampak masih meringis, TD=120/80mmHg, N=20x/mntA : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian.P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan intervensi pengkajian nyeri dan anjurkan pasien untuk terus melatih teknik manajemen nyeri.

3/2/2016

pkl 20.00

2 S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur lebih lama dibandingkan hari sebelum-sebelumnya, namun masih kurang dari 8 jam.O : Pasien tampak rileks dan segar ketika bangun tidur.A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian.P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan intervensi monitoring kebutuhan tidur pasien, anjurkan keluarga pasien untuk ikut serta dalam memonitor kebutuhan tidur pasien.

3/2/2016

pkl 20.00

3 S : Pasien mengatakan sudah paham dengan gejala dan tanda infeksi, pasien mengatakan tidak merasakan adanya gejala dan tanda-tandainfeksi.O : Tidak tampak tanda-tanda dan gejala infeksi (WBC = 6,37

10^3/uL).

A : Masalah risiko infeksi teratasi.P : Pertahankan kondisi pasien.

Askep Kistoma Ovarii Ny.sr Di R.gyn

Documents

Transcript of Askep Kistoma Ovarii Ny.sr Di R.gyn