ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENDisampaikan oleh:Mugi Hartoyo, MNPada D III Keperawatan semester II3/5/20121Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

1Review sistem respiratoriSistem respiratori memungkinkan terjadinya pertukaran gas antara darah dan lingkungan eksternal, sehingga respirasi sel dapat terjadi.Anatomi pernafasan melibatkan: hidungm pharynx, larynx, trachea, bronchi, paru-paru, diafragma, otot interkosta, dan kosta/iga.3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi2

2Review sistem respiratori lanjutanTiga proses respirasi : ventilasi, difusi, dan perfusi.Ventilasi: adl pertukaran secara mekanik dari udara antara paru-paru dan atmosfer. Ispirasi adl fase aktif ventilasi, ekshalasi adl fase pasif ventilasi. Ventilasi dikendalikan oleh batang otak, dengan cara merespon peningkatan nilai karbon dioksida darah (PCO2) menentukan pH darah (Normalnya alkali 7,35-7,45)

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi33Review sistem respiratori lanjutan2. Difusi: adl proses pertukaran gas antara udara alveoli dan darah.Alveoli harus selalu diventilasi dan mampu melakukan pertukaran gas untuk mencegah gagal nafas (respiratory failure).

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi4

4Review sistem respiratori lanjutan2. Difusi3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi5

5Review sistem respiratori lanjutan3. Perfusi: adl proses sirkulasi oksigen dan karbondioksida antara paru-paru dan sel jaringan (tissue).Tidak adanya perfusi, sel jaringan akan mati.

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi66Perubahan dalam ventilasi (alteration in ventilation)Ventilasi tergantung: kepatenan jalan nafas, kemampuan membersihkan jalan nafas, ekspansi paru, dan kemampuan alveoliBanyak faktor dan penyakit dapat mengganggu ventilasi yang baik:Kurangnya kemampuan membersihkan jalan nafas: batuk tidak efektif, intubasi, penurunan tingkat kesadaranKurangnya ekspansi alveoli: pneumonia, congestive heart failure (CHF), fraktur iga, nyeri, penyakit saraf, depresi pernafasan, imobilitas.Faktor yg mengganggu aktivitas surfaktan, yg penting untuk pengembangan alveoli: narkotik, anestesi, hipoventilasi, pemberian oksigen dg aliran tinggi.

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi77Perubahan dalam ventilasi (alteration in ventilation) lanjutanVentilasi yang tidak adekuat menyebabkan gas darah arteri tidak normal (PO2 rendah, SaO2 rendah, dan PCO2 meningkat).Penyakit yang menyebabkan hilangnya elastisitas alveoli adalah contohnya: COPD (Chronic Obstruktive Pulmonary Disease)

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi88Perubahan difusiDifusi tergantung perbedaan tekanan partial dalam gas dan jumlah yg adekuat dari permeabilitas area permukaan alveoli.Penyakit yg menebalkan membran alveoli (seperti fibrosis, CHF) menurunkan permeabilitas alveoli dan menurunkan PO2 (hipoksemia). 3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi99Perubahan perfusiDarah harus mengalir pada tingkat pulmonal dan jaringan, agar sel menerima oksigen dan membuang CO2.Perfusi yg adekuat tergantung volume darah yg normal, jumlah hemoglobin yg adekuat untuk membawa O2 dan CO2, fungsi jantung yg baik, & kemampuan pembuluh darah.Proses patologis yg mengganggu produksi sel darah, kemampuan mempertahankan volume darah, fungsi jantung,kepatenan vaskuler dapat menyebabkan perfusi jaringan tidak adekuat.3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1010Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasiFaktor fisiologis : penyakit kardiopulmonari, anemia, kehamilan, demam, infeksi, gangguan pergerakan dinding dada, gangguan sistem saraf pusat.Faktor perkembangan: infants dan toddler beresiko mengalami infeksi saluran nafas atas, dewasa tua mengalami perubahan pd sistem kardiak dan respiratori sejalan dg proses penuaan.Faktor gaya hidup (life style): merokok, kebiasaan makan makanan tinggi kolesterol, exercise/olah raga, penyalahgunaan zat/obat, stress.Faktor lingkungan: lingkungan yg berasap, lingkungan kerja (pabrik), lahan pertanian.3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1111Pengkajian keperawatanRiwayat keperawatan (nursing history): fokus pada kemampuan pasien memenuhi kebutuhan oksigen.Riwayat fungsi kardiak meliputi: nyeri dan karakteristiknya (lokasi, durasi, radiasi, & frekuensi), dyspnea (tanda hipoksia), fatigue (perasaan hilang daya tahan/kelelahan), sirkulasi perifer, faktor resiko penyakit jantung, dan kekambuhan penyakit jantung yg lalu.3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1212Pengkajian keperawatan lanjutanRiwayat fungsi respirasi: riwayat operasi sebelumnya: lobectomy, tracheostomy; batuk, nafas pendek, wheezing/mengi, nyeri, paparan lingkungan, infeksi saluran nafas yg sering, alergi, faktor resiko pulmonari (riwayat keluarga), masalah pernafasan yg lampau, penggunaan obat terkini, riwayat merokok atau perokok pasif. 3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1313Pemeriksaan fisik1. INSPEKSIObservasi head to toe pada warna kulit dan membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sistem sirkulasi, pola nafas, dan pergerakan dinding dada.Observasi adanya clubbing pada kuku (jari tabuh): tejadi pada klien dg defisiensi oksigen yg lama, endokarditis, dan congenital heart defects.Observasi dinding dada terhadap retraksi, penggunaan otot asesoris, pernafasan paraksikal, dan pola nafas pasien.Observasi bentuk dinding dada, pada empisema, lansia, COPD dinding dada berbentuk rounded barrel/tong.3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1414Pemeriksaan fisik lanjutanSaat istirahat pernafasan normal dewasa 12 20 kali/menitBradypnea: pernafasan kurang dari 12 X/menitTachypnea: pernafasan lebih dari 20 X/menitApnea: tidak ada pernafasanRespirasi Kussmaul : peningkatan respirasi pada rerata dan kedalamannya terjadi pada metabolik asidosisPernafasan paradoksal: dinding dada berkontraksi selama inspirasi dan mengembang sewaktu ekspirasi. 3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1515Pemeriksaan fisik lanjutan2. PALPASIUntuk mengetahui jenis dan jumlah penyimpangan torak, area yang mengeras, tactile fremitus, thrills, dan impulse maksimal jantung.Palpasi pada ekstremitas untuk mengetahui sirkulasi perifer, nadi perifer dan kualitasnya, suhu tubuh, dan capillary refill (Normal4 detik).Palpasi oedem perifer pada ekstremitas bawah pd klien CHF, dan hipertensi. Cara menilai oedem +1 sampai +4 setelah dilakukan penekanan.Palpasi tekanan nadi di leher dan & ekstremitas utk mengkaji aliran darah arteri. Skala 0 (absen) 3+ (penuh), normalnya 2+, lemah 1+. 3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1616Pemeriksaan fisik lanjutan3. PERKUSIUntuk mendeteksi adanya cairan atau udara abnormal dalam paru.Juga untuk mengetahui penyimpangan diafragma.3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1717Pemeriksaan fisik lanjutan4. AUSKULTASIUntuk mengetahui suara jantung dan paru yang normal dan tidak normal.Suara jantung normal: S1 dan S2, abnormal: S3 dan S4 (gallops), dan murmur.Identifikasi bising karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral.Auskultasi suara paru untuk mengetahui pergerakan udara di semua lapang paru: anterior, posterior, dan lateral. Suara paru abnormal disebabkan kolapnya segmen paru, cairan dalam paru, penyempitan dan obstruksi jalan nafas. 3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1818Test diagnostik1. Non invasive:Pemeriksaan spesimen darah (CBC/complete blood count, enzim jantung, BGA/blood gas analyzes).BGA normal:pH 7,35 7,45PCO2 35 45 mmHgHCO3 22 26 mEq/LPO2 80 100 mmHgSaO2 90 100%Pemeriksaan spesimen sputum (kultur, mengetahui kuman TB dg 3 hari sputum pagi, identifikasi abnormalitas sel kanker).X-ray: bronchoscopy, scan paru.

2. Invasive:Skin test Tuberkulosis (TB) menggunakan 0,1 tuberkulin , dilihat 24 72 jam Positif jika area kulit mengeras dan merahThoracosintesis

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi1919Dignosa keperawatanIntoleransi aktivitasKecemasanPenurunan kardiak outputFatigueKerusakan pertukaran gasKerusakan ventilasi spontanKerusakan komunikasi verbalPembersihan jalan nafas tidak efektifPola nafas tidak efektifPertahanan kesehatan tidak efektifResiko ketidakseimbangan volume cairanResiko infeksi3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi20201. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi pulmonal yang kentalData:Suara paru abnormal pada ke dua lobus paruDyspneaSputum kental dan kuningKesulitan batukTujuan / hasil yang diharapkan: Status pernafasan: Jalan nafas adekuat/patentSuara paru akan normal dalam 48 jamKlien mengalami peningkatan kemampuan batuknyaSputum akan encer dan putihRespiratory rate : 20 24 X/mnt dalam 48 jamKlien akan minum 1000ml air setiap 24 jamKlien akan mengatakan kalau mulutnya tidak kering

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi21211. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi pulmonal yang kentalIntervensi keperawatan:Meningkatkan input cairan sampai 1000ml dalam 24 jamBerikan minuman yang disukai klienMeminta klien melakukan nafas dalam dan batuk setiap 2 jam 4 5 kaliMengajarkan teknik batuk efektif pada klienMelakukan fisioterapi dada jika ada bukti infiltrasi pada hasil foto thorak.

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi22221. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi pulmonal yang kentalEvaluasi:Minta klien apakah dia mampu nafas dalam dan batuk respon klien: klien mampu membatukkan lendirnya ke atas Hasil: jalan nafas bersih dengan batuk.Auskultasi paru respon: tidak terdengar suara krakles/ronkhi di paru Hasil: suara paru normalMemonitor respiratory rate respon: klien mengatakan mudah bernafas Hasil: RR 20 24X/mntMengkaji tingkat hidrasi klien Respon: membran mukosa lembab Hasil: membran mukosa mulut/oral pink dan lembabObservasi sputum klien mengatakan sputumnya cair dan putih Hasil: Sputum cair dan putih.

3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi23232. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi pulmonalData objektif: Dyspnea, RR >28X/mntPenurunan SaO2 85%TakikardiaSuara paru abnormal pada kedua lobus bawahPenurunan kemampuan diapragmaINTERVENSI KEPERAWATAN:Berikan Oksigen 2 l/mnt dengan kanul nasalObservasi kemampuan klien untuk batuk dan nafas dalam setiap jamPosisikan klien Fowler tinggi.3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi2424Nassal kanul3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi25

25Simple mask3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi26

26Partial rebreather mask3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi27

27Non rebreather mask3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi28

28Venturi mask3/5/2012Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi29

29