INFEKSI OTAKKMB PERSYARAFAN KEPERAWATAN D3 SEMESTER 3DESEMBER 200711INFEKSI OTAKMENINGITISDEFINISIMerupakan inflamasi yang terjadi pada lapisan arahnoid dan piamater di otak serta spinal cord. Inflamasi ini lebih sering disebabkan oleh bakteri dan virus meskipun penyebab lainnya seperti jamur dan protozoa juga terjadi (Donna D, 1999).ETIOLOGIBakteri Merupakan penyebab tersering dari meningitis, adapun beberapa bakteri yang secara umum diketahui dapat menyebabkan meningitis adalah :Haemophillus influenzaeNesseria meningitides (meningococcal)Diplococcus pneumoniae (pneumococcal)Streptococcus, grup AStaphylococcus aureusEscherichia colyKlebsiallaProteusPseudomonasVirusMerupakan penyebab sering selain bakteri. Infeksi karena virus ini biasanya bersifat self-limitting, dimana akan mengalami penyembuhan sendiri dan penyembuhan bersifat sempurna.JamurProtozoa(Donna D, 1999)PATOFISIOLOGIAgen penyebabInvasi ke SSP melalui aliran darahBermigrasi ke lapisan sub arahnoidRespon inflamasi di piamater, arahnoid, CSF dan ventrikulerExudat menyebar di seluruh saraf kranial dan saraf spinalKerusakan neurologis(Donna D, 1999)Selain dari adanya invasi bakteri, virus, jamur maupun protozoa, point dentry masuknya kuman juga bias melalui trauma tajam, prosedur operasi, dan abses otak yang pecah, penyebab lainnya adalah adanya rinorrhea, otorrhea pada fraktur basis cranii yang memungkinkan kontaknya CSF dengan lingkungan luar.Meningitis BakterialBakteri penyebab yang paling sering ditemukan adalah Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitides (meningococcal). Pada lingkungan yang padat seperti lingkungan asrama, barak militer, pemukiman padat lebih sering ditemukan kasus meningococcal meningitis.Faktor pencetus terjadinya meningitis bacterial diantaranya adalah :Otitis mediaPneumoniaSinusitisSickle cell anemiaFraktur cranial, trauma otakOperasi spinalMeningitis bakteri juga bisa disebabkan oleh adanya penurunan sistem kekebalan tubuh seperti AIDS.Meningitis VirusDisebut juga dengan meningitis aseptik, terjadi sebagai akibat akhir / sequele dari berbagai penyakit yang disebabkan oleh virus seperti campak, mumps, herpes simplex dan herpes zoster. Pada meningitis virus ini tidak terbentuk exudat dan pada pemeriksaan CSF tidak ditemukan adanya organisme. Inflamasi terjadi pada korteks serebri, white matter dan lapisan meninges. Terjadinya kerusakan jaringan otak tergantung dari jenis sel yang terkena. Pada herpes simplex, virus ini akan mengganggu metabolisme sel, sedangkan jenis virus lain bisa menyebabkan gangguan produksi enzime neurotransmitter, dimana hal ini akan berlanjut terganggunya fungsi sel dan akhirnya terjadi kerusakan neurologis.Meningitis JamurMeningitis cryptococcal merupakan meningitis karena jamur yang paling sering, biasanya menyerang SSP pada pasien dengan AIDS. Gejala klinisnya bervariasi tergantung dari sistem kekebalan tubuh yang akan berefek pada respon inflamasi. Gejala klinisnya bisa disertai demam atau tidak, tetapi hampir semua klien ditemukan sakit kepala, nausea, muntah dan penurunan status mental. KOMPLIKASIKomplikasi yang bisa terjadi adalah :Gangguan pembekuan darahSyok septicDemam yang memanjangMANIFESTASI KLINISAktivitas / istirahat :Malaise, aktivitas terbatas, ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan, hipotoniaSirkulasi :Riwayat endokarditis, abses otak, TD , nadi , tekanan nadi berat, takikardi dan disritmia pada fase akutEliminasi :Adanya inkontinensia atau retensi urinMakanan / cairan :Anoreksia, kesulitan menelan, muntah, turgor kulit jelek, mukosa kering.Hygiene :Tidak mampu merawat diriNeursensori :Sakit kepala, parsetesia, diplopia, fotofobia, ketulian, halusinasi penciuman, kehilangan memori, sulit mengambil keputusan, afasia, pupil anisokor, hemiparese, hemiplegia, tanda Brudzinski positif, rigiditas nukal, refleks posistif, refleks abdominal menurun, refleks kremasterik hilang pada laki-laki.Nyeri / kenyamanan :Sakit kepala hebat, kaku kuduk, nyeri gerakan okuler, fotosensitivitas, nyeri tenggorokan, gelisah, mengaduh / mengeluh.Pernafasan :Riwayat infeksi sinus atau paru, nafas , letargi dan gelisahKeamanan :Riwayat mastoiditis, otitis media, sinusitis, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, pungsi lumbal, pembedahan, fraktur cranial, anemia sel sabit, imunisasi yang baru berlangsung, campak, chiken pox, herpes simpleks, demam, diaforesios, menggigil, rash, gangguan sensasi.Penyuluhan / pembelajaran :Riwayat hipersensitif terhadap obat, penyakit kronis, diabetes mellitus.PEMERIKSAAN PENUNJANGLumbal pungsiLumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa hitung jenis sel dan protein cairan serebro spinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan TIK.Meningitis bacterial : tekanan meningkat, cairan keruh / berkabut, leukosit dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri.Meningitis virus : tekanan bervariasi, CSF jernih, leukositosis, glukosa dan protein normal, kultur biasanya negatif.Glukosa dan LDH : meningkatLED / ESRD : meningkatCT Scan / MRI : melihat lokasi lesi, ukuran ventrikel, hematom, hemorogikRongent kepala : mengindikasikan infeksi intrakranial. PENATALAKSANAANAntibiotic sesuai jenis agen penyebabSteroid untuk mengatasi inflamasiAntipiretik untuk mengatasi demamAnticonvulsant untuk mencegah kejangNeuroprotector untuk menyelamatkan sel-sel otak yang masih bisa dipertahankanPembedahan : seperti dilakukan VP Shunt (Ventrikel Peritoneal Shunt)ENSEFALITISDEFINISIEnsefalitis adalah suatu peradangan otak, dan diagnosisnya dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan mikroskopis jaringan otak (Nelson, 1994).Ensefalitis adalah infeksi pada parenkim otak (Tucker, 1998).Ensefalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medula spinalis (Departemen Kesehatan, 1995). ETIOLOGI (Nelson, 1994)Infeksi VirusPenyebaran hanya dari manusia ke manusia1). Campak, gondong2). Kelompok virus herpes :a). Herpes simplek (tipe 1 dan 2)b). Virus Varisella-zosterc). Virus Sitomegalo-kongenital atau Akuisita3). Kelompok virus poks :a). Vaksinia dan VariolaAgen-agen yang ditularkan oleh anthropodaVirus abro : menyebar ke manusia melalui nyamuk :1). Eastern equineSt.Louis2). Western equineCalifornia3). Venezuela equinePowassanPenyebaran oleh mamalia berdarah panas1). Rabies Infeksi Non-VirusRiketsia : komponen ensefalitik dari vaskulitis serebralMycoplasma pneumoniae : terdapat interval beberapa hari antara gejala tuberkulosis dan bakteri lainBakteri : tuberkulosa & meningitis bakterialSpiroketa : sifilis, kongenital / akuisita; leptospirosisJamur : penderita-penderita dengan gangguan imunologis mempunyai risiko khusus : kriptokokosis, histoplasmosis, aspergilosis, mukor mikosis, moniliasisProtozoa : plasmodium sp., Tripanosoma sp., Naegleria sp., Acanthamoeba, Toxoplasma gondiiMetazoa : trikinosis, ekimosis, sistiserkosis, skistosomiasisPATOGENESISRangkaian peristiwa yang terjadi berbeda-beda, sesuai dengan agen penyakit dan penjaku. Pada umumnya virus ensefalitis termasuk sistem limfatik, baik berasal dari menelan enterovirus akibat gigitan nyamuk atau serangga lain. Di dalam sistem limfatik terjadi perkembangbiakan dan penyebaran ke dalam aliran darah yang mengakibatkan infeksi pada beberapa organ. Pada stadium ini (fase ekstraneural), ditemukan penyakit demam nonpleura, sistemis, tetapi jika terjadi perkembangbiakan lebih lanjut dalam organ yang terserang, terjadi pembiakan dan penyebaran virus sekunder dalam jumlah besar. Invasi ke susunan syaraf pusat akan diikuti oleh bukti klinis adanya penyakit neurologis.Kemungkinan besar kerusakan neurologis dosebabkan oleh : Invasi langsung dan destruksi jaringan syaraf oleh virus yang berpoliferasi aktif atau reaksi jaringan syaraf terhadap antigen-antigen virus. Perusakan neuron mungkin terjadi akibat invasi langsung virus, sedangkan respon jaringan penjamu yang hebat mungkin mengakibatkan demielinisasi, kerusakan pembuluh darah mengakibatkan gangguan peredaran darah dan menimbulkan tanda-tanda serta gejala-gejala yang ssuai. Penentuan besarnya kerusakan sistem syaraf pusat yang ditimbulkan langsung oleh virus dan bagaimana menggambarkan banyaknya perlukaan yang diperantarai oleh kekebalan, mempunyai implikasi terapeutik; gen-gen yang membatasi multiplikasi virus diindikasikan untuk keadaan pertama dan agen-agen yang menekan respons kekebalan selular penjamu digunakan untuk keadaan lain.Patologi. Potongan-potongan melintang jaringan otak menunjukkan adanya kongesti meningeal dan infiltrasi mononuklear, sebukan-sebukan limfosit dan sel-sel plasma perivaskules, nekrosis jaringan perivaskuler disertai dengan penghancuran mielin, berbagai tingkat pemecahan neuron, dimana akhirnya terjadi neuronofagia dan proliferasi atau nekrosis sndotel. Suatu derajat demielinasi yang menonjol disertai dengan tetap dipertahankannya neuron-neuron serta akson-akson, terutama dianggap predominan pada ensefalitis-ensefalitis paska infeksi atau alergi. Beratnya dan luasnya lesi yang ditemukan berbeda-beda, sesuai dengan agen virus dan tingkat reaksi. Korteks serebri, terutama lobus temporalis, kerapkali diserang oleh virus herpes simplek; virus arbo cenderung menyerang seluruh otak; rabies menunjukkan kecenderungan pada struktur-struktur basal. Keterlibatan medula spinalis, akar-akar syaraf dan syaraf-syaraf perifer sangat bervariasi. Patologi ekstraneural bervariasi sesuai dengan etiologi, lamanya penyakit dan komplikasi yang ditimbulkan oleh pengobatan intensif. Pneumonia dapat timbul dengan atau tanpa tindakan trakeostomi; kegagalan jantung kongestif, infeksi saluran kemih akibat kateterisasi, tromboflebitis pada tempat infus, sindroma hemolitik-uremik dan sindroma DIC.MANIFESTASI KLINISDemam tinggiKejang-kejang hebat diselingi gerakan aneh dan halusinasi yang bergantian dengan periode kesadaran singkatPada bayiDisertai jeritanPerasaan tidak nyaman pada perut, mual, dan muntah-muntahPerubahan tingkat kesadaranKelemahan mentalAfasiaHemipharesisAtaksiaNistagmusParalysis ocularKelemahan fasiaPEMERIKSAAN DIAGNOSTIKpeningkatan SDP dengan sel-sel mononukleuspeningkatan proteinglukosa normalPENATALAKSANAANAntibiotik sesuai jenis agen penyebabFenobarbital, 5-8 mg/kg/24 jam diberikan pada penderita, untuk mencegah kejang-kejangManitol, diberikan intravena sebagai larutan dengan dosis 1,5-2,0 g/kg selama 30-60 menit. Untuk menurunkan tekanan intrakranial yang meninggi.ABSES OTAKDEFINISIAbses otak adalah pengumpulan material inveksius di dalam jaringan otak (Baughman, 2000).Abses otak adalah infeksi sistemik atau dapat ditimbulkan melalui trauma; mengakibatkan lesi ruang okupasi yang menyebabkan kemungkinan peningkatan TIK (Tucker, 1998).ETIOLOGIPenyebab abses otak yang paling sering muncul adalah streptokokus, anaerobik dan bacteroides fragilisOrganisme lain yang sering adalah streptokokus aerobik dan spesies staphilokokusBeberapa jenis jamur yang berperan terhadap pernanahan ini antara lain candida, mucor, dan aspergillus.PATOFISIOLOGI (Robbin, )Abses otak terjadi melalui perluasan epidural dari tempat infeksi, dengan penyebaran ke hemisfere serebelum / ke lobus temporalis. Selama masa infasif bisa didapatkan selulitis pada jaringan otak, yang kemudian berakhir dengan terbentuknya suatu kumpulan kecil dari organisme dan jaringan nekrotik. Perlekatan dari selaput otak biasanya akan menutup pintu masuk dari sisa ruang dari sub aragnoid. Perlahan-lahan, abses akan membesar, merusak dan menekan jaringan sekitarnya. Seperti pada organ-organ somatik lainnya, kapsul fibrotik terbentuk mengelilingi abses jaringan otakIni adalah satu di antara beberapa keadaan dimana terdapat fibrosis dengan pembentukan beban kolagen pada otak. Sel fibroblas yang menghasilkan kolagen berasal dari dinding pembuluh darah yang berproliferasi di sekitar tep jaringan otak yang nekrotik. Pembuluh darah baru ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema vasogenik yang begitu khs di sekitar abses otak.Di luar kapsul fibrotik itu terdapat daerah dengan gliosis. Reaksi peradangan, akut maupun kronik, yang berhubungan dengan meluasnya infeksi, tercermin dalam pemeriksaan CSS, yang ditandai oleh naiknya tekanan, dan meningkatnya jumlah sel darah putih dan kadar protein. Tetapi kadar gula tetap notmal. Tidak ada organisme di dalam CSS, kecuali kalau abses itu pecah ke dalam ventrikel atau ruang sub aragnoid.MANIFESTASI KLINIS (Baughman, 2000)Umumnya diakibatkan oleh edema, pergeseran otak, infeksi atau lokasi absesSakit kepala, biasanya pada pagi hari, merupakan gejala berkelanjutan yang paling seringMuntah, tanda-tanda neurologis fokal (kelemahan ekstrimitas, penurunan penglihatan, kejang) mungkin terjadi tergantung pada tempat absesPerubahan dalam status mental, misalnya letargis, kekacauan mental, peka rangsang, atau perilaku disorientasiDemam mungkin ada atau mungkin pula tidak adaPEMERIKSAAN PENUNJANGSkan CTPemeriksaan sinar XDadaTengkorakSinusPemeriksaan kultur serum darahEEGPENATALAKSANAANUntuk menghilangkan abses :Terapi anti mikrobial, insisi pembedahan atau aspirasiKortikosteroid untuk mengurangi inflamasi edema serebralMedikasi anti konvulsan untuk profilaksis terhadap kejangPantau resolusi abses dengan scan CTDefisit neurologis setelah pengobatan dapat mencakup hemiparesis, kejang, kelainan visual, dan paralisis syaraf kranialRelaps umum terjadi dengan angka kematian yang tinggiPemberian antibiotik untuk melenyapkan penyebab infeksi. Mula-mula diberikan secara intravena kemudian dilanjutkan dengan pemberian obat minum. Deksametason atau manitol juga dapat diberikan untuk mencegah pembengkakan jaringan otak. Bila selama 1 minggu tindakan ini tidak mrnunjukkan perubahan, biasanya dilakukan operasi.ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT PERADANGAN / INFEKSIPENGKAJIANData SubyektifPemahaman kien / keluarga tentang penyebab penyakitDemam, peningkatan suhu tubuhRiwayat infeksi khususnya ISPA dan infeksi paru (TBC)Nyeri kepalaKesulitan proses berfikir, disorientasiKelelahan otot, inkoordinasiSemenjak kapan keluhan-keluhan dirasakandan upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhanData ObyektifPeningkatan suhu tubuh yang sangat mencolokPerubahan perilaku yang mengidentifikasikan ketidaknyamanan dan atau disorientasiPerubahan tanda vitalPerubahan kesadaranMuntahTanda-tanda iritasi meningeal, yakni :Kaku kudukBrund zinsky signKernig signKejang-kejangKelainan-kelainan neurologik :Nyeri kepalaHilangnya sensasiGangguan penglihatanData PenunjangPemeriksaan cairan cerebro spimnalis baik secara makroskopik maupun secara mikroskopikTekanan meningkatSel PMN meningkatProtein meningkatGlukosa menurunPemariksaan tambahanDarah lengkap, LEDKultur darahFoto kepala, thoraks, vertebraEEG, CT skan otakMASALAH DAN INTERVENSI KEPERAWATANMasalah keperawatan yang mungkin dijumpai pada klien dengan infeksi susunan syaraf pusat (meningitis, ensefalitis, abses otak) serta intervensinya.Gangguan Penyebaran Infeksi Berhubungan Dengan : Proses Peradangan, Cairan Tubuh Yang Statis, Day Tahan Tubuh Yang KurangKriteria HasilSampai terjadi penyembuhan, infeksi sekunder tidak terjadiTindakan KeperawatanPertahankan tehnik aseptik dan cuci tangan setiap kali kontak dengan klien baik itu pengunjung maupun petugasHindarkan klien dari orang-orang yang mengalami ISPA baik petugas maupun pengunjungObservasi secara teratur tiap 4-6 jam suhu tubuh klienKaji kemungkinan adanya nyeri dada, nadi yang tidak teratur ataupun panas tubuh yang menetapAuskultasi bunyi nafas, pola, dan frekuensinyaLakukan perubahan posisi secara teratur dan anjurkan klien untuk nafas dalam Tindakan KolaboratifKolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik baik secara IV maupun intra haecalKolaborasi terhadap kemungkinan pembedahanGangguan Perfusi Cerebral Berhubungan Dengan : Hypovolemia, Oedema Cerebral, Sirkulasi Darah Ke Otak Yang KurangKriteria HasilKesaaran baikFungsi motorik dan sensorik baikTanda-tanda vital baikNyeri kepala berkurang / hilangTidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranialTindakan KeperawatanKlien bed rest dengan posisi terlentang / posisi elevasi 15o-45o sesuai indikasiMonitor tanda-tanda vital tiap 4 jamMonitor ststus neurologik secara teratur dan bandingkan dengan data-data sebelumnyaKaji adanya kaku kuduk, iritabilitas, dan kejang-kejangCegah peningkatan suhu tubuh dengan mengurangi pakaian, selimutMonitor intake dan out put, catat karakteristik urine, turgor kulit, dan kondisi membran mukosaBantu klien menghindari batuk, muntah, dan opstipasi. Anjurkan klien untuk merubah posisi Ciptakan suasana yang nyamanBerikan waktu untuk istirahat Tindakan KolaboratifKolaborasi untuk pemberian cairan IV baik cairan ekektrolit hipertonikKolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darahKolaborasi pemberian obat-obatan seperti steroid, chlorpromazine, acetaminophenPotensial Terjadinya Trauma Berhubungan Dengan : Kelelahan, Paralise, Parasthesia, Ataksia, Vertigo; Rangsang KejangKriteria HasilTidak terjadi traumaTindakan KeperawatanBerikan papan pengaman di sisi tempat tidurSiapkan mesin penghisap lendir di sisi tempat tidurAwasi klien selama terjadi kejangHindarkan penekanan pada tubuh selama terjadi kejangMempertahankan bed rest selama fase akutBantu klien dalam mobilisasiTindakan KolaboratifKolaborasi pemberian terapi seperti dilantin dan luminalPerubahan Rasa Nyeri Berhubungan Dengan Peradangan Jaringan CerebralKriteria HasilNyeri berkurangKlien tampak relaksKlien dapat tidur dan istirahat dengan baikTindakan KeperawatanCiptakan lingkungan yang tenang, jauh dari kebisingan, cahaya yang silauPertahankan tetap bed rest dan bantu aktivitas sehari-hariBeri kompres dingin pada kepala dan dahiPertahankan posisi yang nyamanLakukan massage pada daerah leher, otot bahu, dan punggungGunakan penghangat di daerah leher dan punggungGunakan penghangat di daerah leher dan punggungTindakan KolaboratifKolaborasi pemberian analgetik seperti codeinGangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan : Kerusakan Neuromuskular, Perubahan Cognitif-Perceptual, Nyeri, Bed restKriteria HasilTidak terjadi kontrakturIntegritas kulit baikFungsi eliminasi baikKekuatan dan funfsi otot baikTindakan KeperawatanKaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitasRubah posisi klien tiap 2 jamLetakkan pasien dalam posisi prone hari apabila pasien kooperatifLatih pasien untuk melakukan pergerakan (ROM) aktif / pasif untuk semua aktivitasGunakan penahan / foot board selama terjadi paralise kaki / tungkaiJaga agar posisi kepala tetap seimbang dalam posisi terlentangEvaluasi penggunaan alat bantu selama paralise kakiKaji kemampuan untuk duduk, kekuatan tangan dan kaki, keseimbangan berdiri, dan gunakan alat untuk menahan tekanan pada tulang yang menonjolKaji kemungkinan sirkulasi darah yang tidak adekuat seperti perubahan warna kulit, edema, dan tanda-tanda lainnyaObservasi keadaan integritas kulit dan lakukan massage untuk melancarkan sirkulasi darahBila pasien mulai duduk, lakukan segera pengukuran tanda-tanda vitalGunakan bantal di atas kursi untuk menahan penekanan dan kaji berat badan secara intensifDorong pasien untuk melakukan aktivitas dan beri pujian bila ia dapat melakukannya dengan baikTindakan KolaboratifKonsultasi dengan fisioterapi bila pasien menolak untuk melakukan aktivitasKaji kemungkinan pamasangan alat elektrik untuk stimulasi sesuai dengan indikasiBerikan obat-obatan anti spasmodik dan perangsang otot sesuai dengan program pengobatanDAFTAR PUSTAKABaughman, Diane C, Hackley. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGCDepartemen Kesehatan. 1995. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Persyarafan. Jakarta : Departemen KesehatanOvedoff, David. 2002. Edisi Revisi Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Robbins, Stanley L. 1995. Buku Ajar Patologi II Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Jakarta : EGCTucker, Susan Martin, dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien IV. Jakarta : EGC