BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Saat ini bangsa Indonesia tengah menyongsong Visi Kesehatan 2010,

diharapkan akan dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas kesehatan baik kesehatan

Ibu maupun kesehatan Bayi dan Balita. Salah satu indikasi keberhasilan pembangunan

kesehatan adalah angka kematian Ibu dan angka kematian perinatal yang semakin

berkurang.

Keadaan ibu maternal di Indonesia pada saat ini masih cukup memprihatinkan karena

dari hasil survei menunjukkan bahwa kematian ibu maternal masih tinggi yaitu sebesar

4,5 per 1000 kelahiran hidup. Penyebab kematian ibu maternal ibu tersebut adalah

perdarahan, pre eklampsie dan infeksi. Angka lain menunjukkan bahwa anemia pada

ibu hamil masih relatif tinggi.

Gambaran diatas menunjukkan bahwa penyebab langsung kematian ibu maternal

tersebut sebagian besar dapat dideteksi dan dicegah pada masa kehamilan yaitu dengan

pelaksanaan asuhan keperawatan pada kehamilan prenatal. Diharapkan dengan

demikian kondisi-kondisi yang beresiko dapat dideteksi lebih dini seperti resiko

kehamilan dan resiko persalinan baik dari ibu maupun dari janin.

Untuk peningkatan kesehatan ibu dan bayi maka petugas kesehatan dalam hal

ini perawat dan bidan merupakan ujung tombak dalam memberikan pelayanan

kesehatan khususnya pada masalah-masalah kebidanan yang ada pada masyarakat,

serta senantiasa berupaya untuk terus meningkatkan mutu pelayanan dalam bentuk

Asuhan Keperawatan yang berorientasi pada keluarga.

Pelaksanaan asuhan keperawatan pada ibu dan bayi selama proses persalinan

dengan memperhatikan teknik dan kiat keperawatan. Penilaian klinis melalui respon

pasien baik secara aktual maupun potensial adalah suatu hal yang sangat penting.

Sehingga prognosis buruk pada pasien dapat dihindari seminimal mungkin.

Dengan pendekatan Asuhan Keperawatan yang disertai dengan kemampuan

dan keterampilan yang memadai, diharapkan dapat mengurangi masalah – masalah

kesehatan terutama angka kematian maternal dan angka kematian perinatal.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Memberikan informasi dan input yang berguna bagi pengembangan asuhan

keperawatan secara komprehensip di RSIA ST Fatima Makassar pada khususnya

maupun bagi bidan dan perawat pada umumnya.

2. Tujuan Khusus

a. Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan dalam pengumpulan

data dengan teknik komunikasi terapeutik dalam asuhan keperawatan persalinan

normal.

b. Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan dalam menganalisa

data dan merumuskan masalah keperawatan.

c. Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan untuk menyusun

diagnosa keperawatan serta mampu merencanakan intervensi keperawatan

berdasarkan diagnosa keperawatan.

d. Diharapkan perawat mampu melakukan implementasi dan evaluasi.

C. MANFAAT.

1. Melalui makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pemahaman

tentang asuhan keperawatan ibu pada persalinan normal bagi perawat dan bidan di

RSIA ST Fatimah Makassar, Sehingga peningkatan mutu pelayanan dapat

terlaksana secara komprehensip dan holistik

2. Kegiatan Praktek Mahasiswa keperawatan dalam menjalani program profesi

diharapkan mampu menyelaraskan aplikasi asuhan keperawatan secara efektif ,

melalui kegiatan praktek dan seminar kasus yang merupkan bagian integral yang

tidak dapat dilepas pisahkan.

3. Pelaksanaan seminar kasus dapat menjadi masukan dan bahan informasi serta

koreksi kepada mahasiswa dan institusi pendidikan untuk peningkatan skill dan

ilmu kepada peserta didik. Sehingga peserta didik mampu mengaktualisasikan

ilmu dan ketrampilan secara efisien dalam kehidupan masyarat.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. PENGERTIAN INTRAPARTUM

Intrapartal / Persalinan adalah suatu proses pengeuaran hasil konsepsi (janin dan

plasenta) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar.

Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan presentasi

belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partopgraf normal dan

lahir secara spontan.

2. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai

berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi

dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui,

tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak

kontraksi yang berperan dalam persalinan :

A. Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus

1) Rasio Estrogen Terhadap Progesteron

Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan

estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya

terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot

polos uterus yang berdekatan.

Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang

secara progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan

bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi

progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu

diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang

akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan

kontraksi uterus.

2) Pengaruh oksitosin pada uterus

Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang

secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :

a) Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena

itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan

selama beberapa bulan terakhir kehamilan.

b) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat

persalinan.

c) Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar

hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.

3) Pengaruh Hormon Fetus Pada Uterus

Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya

semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar

kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus

melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan.

Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.

B. Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterus

1) Regangan otot-otot uterus

Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot

tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang

pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.

2) Regangan atau iritasi serviks

Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada

korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi

iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.

3. TANDA-TANDA PERSALINAN

A.Kala I

Tanda dan gejala :

His sudah Adekuat

Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm

Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah

His dianggap Adekuat bila :

His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung sedikitnya 40

detik

Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan

lagi bila dilakukan penekanan diujung jari

Serviks membuka.

Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :

1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut sampai

mencapai ukuran diameter 3 cm.

2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :

a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

b) Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung sangat

cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c) Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam

pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )

Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi

demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.

B.Kala II

Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya

seluruh janin

Tanda dan gejala :

Ibu ingin meneran

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

Kepala telah turun didasar panggul

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali,

kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan

tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa

meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan

multipara 15-30 menit.

C.Kala III

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya

plasenta.

Tanda dan gejala :

1) Bentuk uterus dan TFU

Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan

perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU

berada dibawah umbilikus.

Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus

menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi

kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1

jam.

2) Tali pusat memanjang

Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat

keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.

3) Semburan darah tiba – tiba

Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta

keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba

menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika

plasenta memisah.

D.Kala IV

Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya

proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan

yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan

pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia

uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal

adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu

diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke

kamarnya.

KONSEP DASAR KEPERAWATANINTRA NATAL CARE

A. KALA I

1. PENGKAJIAN KALA I

Integritas Ego.

Dapat senang atau cemas

Nyeri/Ketidanyamanan

Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

Keamanan

Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus ( tergantung posisi janin )

Seksualitas

Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,

atau terdiri dari plak lendir

Prioritas keperawatan

1. Meningkatkan emosi dan fisik klien / pasangan terhadap persalinan.

2. Meningkatkan kemajuan persalinan

3. Mendukung kemampuan koping klien / pasangan

4. Mencegah komplikasi maternal / bayi.

Secara Khusus :

1. Memeriksa tanda t-tanda vital.

2. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk

yang mengambarkan kontraksi uterus :

- Frekwensi

- Internal

- Intensitas

- Durasi

- Tonus istirat

3. Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan

pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya

4. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan

bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan

5. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak

janin,penurunan janin.

6. Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.

Tes diagnostik dan laboratorium

- Spesimen urin dan tes darah.

- Ruptur membran.

- Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. FASE LATEN

1) Nyeri b/d intensitas kontraksi.

Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.

Intervensi Rasional

1. Menggunakan tehnik pernapasan

2. Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gatekontrol terhadap nyeri)

3. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah.

4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memmang harus ada un tuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi

Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen.

Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri

Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan .

Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu

2) Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

Intervensi Rasional

1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan suport

2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal

3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )

Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran .

Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang

Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut

B. FASE AKTIF

1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat

Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat

Intervensi Rasional

1. Pertahankan kalori dan elekrolit

2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah

3. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)

Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi

Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi

Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit

2) Gangguan eliminasi BAK

Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal

Intervensi Rasional

1. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih

2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam

3. Kolaborasi pemasangfan kateter

Frekuensi lebih sering selama proses persalinan

Kandung klemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis.

Membentu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

3) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi

Intervensi Rasional

1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan

2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan

Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami

Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang

4) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan

Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif

Intervensi Rasional

1. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan

2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi

3. Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril

Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi

Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan

Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting

5) Gangguan persepsi sensori

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya

Intervensi Rasional

1. Lakukan pendekatan pada klien

2. Bantu klien dakam pengenalan lingkungan

3. Jelaskan semua prosedur proses persalinan

Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien

Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan nmengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan

Klien dapat vmengerti dan memahami tentang proses persalinan

6) Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan

Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan

Intervensi Rasional

1. Lakukan teknik effluerage

2. Anjurkan ambulasi dan posisi

Menuingkatkan relaksasi dan kenyamanan

Ambulasi dan posisi yang nyaman

yang nyaman

3. Anjurkan klien untuk beristirahat

4. Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri

5. Berikan support dalam melakukan perawatan diri

merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan

Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat

Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampudalam membantu merawat istrinya

Support yang dibverikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya

B. KALA II

1. PENGKAJIAN KALA II

a. Tanda yang menyertai kala II

Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan,

gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu

merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum

menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB<

usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva

b. Melakukan monitoring terhadap :

His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin

melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.

c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II :

Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Gangguann rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum

Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan

rasa nyaman

Intervensi Rasional

1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri

Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan

2. Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong

3. Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering

4. Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin

5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting

6. Anjurekanteknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung

7. Lakukan nasase ( eufflerage/ deep back massage / firm counter pressure / abdominal lifting )

8. Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh

sirkulasi ke ibu maupun janin Kandung kemih yang kosong

akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangio tekanan sehingga sirkulasi lancar

Meningkatkan rasa nyaman ibu

Ibu merasa segar dan nyaman

Ibu mengerti dan kooperatif

Nafas dalam untuk mengisi paru-paru

Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral

Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat mengfhambat sirkulasi kejaringan menimbulkan nyeri

b) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :

- Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif

- Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan

- Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang

normal

Intervensi Rasional

1.bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan

2.dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha

dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja

negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

mengedan

c) Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver

palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong

Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin

Intervensi Rasional

1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.

2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah

3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi

4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks

5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk mmaka penolong akan mulai memimpin persalinan

6. Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril

7. Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah persalinan dengan : Melahirkan kepala Periksa lilitan tali pusat

pada leher Melahirkan bahu depan

dan belakang Melahirkan badan bayi Men jepit tali pusat

dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut

Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu

Melakukan palpasi

Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan.

Untuk mengetahui keadaan umum ibu

Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal

Ibu tenang dan tetap koopretif

Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan

Mencegah kontaminasi dan transmisi dari mikroorganisme

abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain

Injeksi oksitoksin

C. KALA III

1. PENGKAJIAN KALA III

a) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:

1) Adanya kontraksi yang kuat

2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih

sehingga plasenta bergerak kebagian bawah

3) Keluarnya darah hitam dari introuterus

4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.

5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal ,

atau membran fetus terlihat pada introitus vagina)

b) Status Fisik mental

Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung

meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti,

didapatkan melalui pemeriksaan:

Suhu, nadi, dan pernafasan

Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah

c) Tanda-tanda masalah potensial

Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat

mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau

perubahan pernafasan

2. DIAGNOSA PERAWATAN

a) Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya

bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketigha persalinan

Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta

Intervensi Rasional

1. Jelaskan pada ibu dan suaminya Untuk mendapatkan kerja sama

apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan

2. Pertahankan posisi ibu3. Tanyakan pada ibu jika ia ingin

mengeluarkan plasenta dengan cara khusus

Untuk memudahkan lahirnya plasenta

Mengikuti kebiasan budaya tertentu

b) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran

Tujuan : Energi ibu pulih kembali

Intervensi Rasional

1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu untuk istirahat dan tidur

2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya

o Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir

o Untuk memastikan pemulihan energi

c) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam

proses persalinan

Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda

dehidrasi

Intervensi Rasional

1. Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan

2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter

3. Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta

4. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter

Untuk menilai status hidrasi.

Untuk mempertahankan hidrasi

Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut

Untuk membantu kontraksi uterus

KALA IV

Pemeriksaan pada kala IV

1. Tanda tanada vital

Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti

perdarahan dan hipertermia.

Pada kala IV observasi vital sing sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah

melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama

dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.

2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih

mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.

3. Kandung kemih

Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan

mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin

diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika

klien tidak bisa kencing.

4. Lochia

Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah

bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan

bekuannya.

5. Perineum

Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan

melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat

bokong untuk melihat perineum.

6. Temperatur

Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan

temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu

satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi

atau kelelahan.

7 Kenyamanan

Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan

berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya

Tanda-tanda potensial masalah

Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus

waspada adanya potensial komplikasi

DIAGNOSA . KEPERAWATAN

1. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah

melahirkan

Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang

INTERVENSI RASIONAL Monitor VS, warna

kulit, dan tonus uterus

Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus

Kaji distansia kandung kemih

Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post partum

Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas

Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterusMasase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnanTujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang

INTERVENSI RASIONAL Anjurkan untuk merubah posisi

selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu

Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi

Pemberian analgetik sesuai program dokter

Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus

Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri

Untuk meningkatkan kenyamanan

Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri

Penggunaan bantuan topokal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal

3. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalamanTujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik

INTERVENSI RASIONAL Kaji tingkat pengetahuan ibu

mengenai cara menyusia yang baik

Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik

Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage

Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin

Berikan He pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara

Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan

Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga m,erangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting / ariola

Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini

BAB IIITINJAUAN KASUS

A. Data UmumInisial klien : Ny “ N “Umur : 30 tahunPekerjaan : IRTAgama : I s l a mSuku bangsa : B u g i sStatus perkawinan : KawinPerkawinan ke : ILama perkawinan : 13 bln.Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003Nama suami : Tn “ D “Umur : 32 tahunPekerjaan : wira swastaAgama : I s l a mAlamat : Perumnas Antang Blok B/32.Pendidikan terakhir : SMA ( T )

B. Data Umum KesehatanTinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kgBB sebelum hamil : 47 kgMasalah kesehatan khusus : tidak adaObat – obatan : Tidak adaAlergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak adaDiet khusus : tidak adaMenggunakan : kaca mata min 1,75 (S) dan 1,25 ( D).Lain – lain sebutkan : tidak adaFrekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam

Masalah : tidak adaFrekwensi BAB : 1 x/hari

Masalah : tidak adaKebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang ( tidak rutin )

Malam jam 22.00 – 05.00

C. Data Umum KebidananKehamilan sekarang direncanakanStatus obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42 mingguHPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 – 2003, TBJ 35 x 99 = 3465

gramBelum punya anak sebelumnyaTidak Mengikuti kelas prenatal Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali 3 kali di puskesmas, 2 kali di RS.

Fatimah dan 2 kali di BPSBelum pernah hamil sebelumnyaTidak ada masalah kehamilan sekarangBelum ada rencana KB

Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan , relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .

Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.

D. Riwayat Persalinan SekarangMulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit 20 ” Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.

1. Pemeriksaan fisikKenaikan BB selama kehamilan : 9 kgTD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mataHidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda kelainanTelingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda kelainanMulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada. leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.Jantung : BJ I/II murni.Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.

Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak.2. Pemeriksaan obstetric

Leopold I : TFU 3 jari bawah pusatLeopold II : posisi puki.Leopold III : bagian terendah kepalaLeopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal.Ekstremitas tidak edema, tidak ada varisesRefleks KPR/APR positif.

Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr. Mursyid AchmadHasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .

Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.

Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )Trombosit =195. 100 / mm 3( 150-400. 000 mm 3 )Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.

E. Data PsikososialPenghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena kehamilan yang

pertama, laki – laki perempuan sama saja

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat.

Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..

I. KALA PERSALINANKala I1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina. 3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,

P = 24 /mnt, S = 37 ºC.

4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)

5. Lama kala I = 7 jam 5 menit

6. Keadaan psikososial

Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya.

7. Kebutuhan khusus klien tidak ada8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan

teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.

9. Pengobatan tidak ada10. Lain – lain

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF Klien mengeluh nyeri perut

bagian bawah tembus ke belakang.

Klien sering bertanya tentang kelahiran anaknya.

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

Klien mengatakan perasaan ingin BAK

Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45” G 1 . P 1 A 0 Ekspresi wajah meringis . Abdomen tampak tegang saat his. Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat

His Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah Klien Tampak menahan rasa sakit

Klien mengatakan tegang pada kandung kencing

Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Klien sering memegang kandung kencingnya. Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya. Bibir tampak kering Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat. Hasil palpasi : Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.Leopold III : bagian terendah kepalaLeopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal.

Hasil pemeriksaan dalam Portio

lunak tebal Pembuk

aan 1 cm Ketuban

(- ) Presenta

si Kepala UUK Penurun

an HI, Pelepasa

n air + darah Kesan

panggul normal Tanda – tanda vital :

T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 ºC

I. ANALISA DATA KALA I

NO.

DATA

II. SUBYEKTIF / OBYEKTIF

E T I O L O G I M A S A L A H

1. DS : Klien mengeluh nyeri perut bagian

bawah tembus ke belakang.DO : Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya

40”-45” Ekspresi wajah meringis

Kontraksi uterus↓

Penurunan bagian bawah janin

↓Penambahan dilatasi serviks

↓

Nyeri

2.

3.

Klien tampak berkeringat banyak Klien nampak gelisah dan kadang-

kadang merintih kesakitan. Abdomen tampak tegang saat his. Klien selalu memegang bagian

pinggul belakang saat His Hasil pemeriksaan dalam

Portio lunak tebal Pembukaan 1 cm Ketuban (-) Penurunan HI, Pelepasan air + darah Presentasi kepala UUK

DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu

makan dan minum.DO : Klien tampak berkeringat banyak

Klien tampak lemah T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 ºC

DS : Klien mengatakan perasaan ingin

BAK Klien mengatakan tegang pada

kandung kencingDO : Klien miksi 7 kali , 4 kali

perkateter. Miksi dengan kateter sementara

klien sering memegang kandung kencingnya.

G 1 P 0 A 0

Peregangan otot polos↓

Menekan ujung saraf sensoris dan saraf simpatis

↓Transmisi

↓

Transduksi

Modulasi

Dipersepsikan sebagai nyeri

Proses persalinan kala I↓

Kontraksi uterus↓

Met. tubuh meningkat↓

berkeringat banyak↓

meningkatnya kehilangan cairan tubuh

↓Risiko defisist volume cairan

Persalinan kala I↓

Turunnya kepala keBAP↓

Tekanan mekanik dari bagian presentasi

↓mempressing vesika urinarius

↓desakan isi dari vesika

urinarius↓

merangsang pembukaan

Risiko Defisit volume cairan

Perubahan pola eliminasi BAK

4.

DS : Klien selalu menanyakan kapan

anaknya akan lahir.DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau diting

galkan oleh keluarganya

spinkter↓

frekuensi miksi meningkat

Proses persalinan pertama↓

Belum ada pengalaman sebelumnya

↓Merupakan stressor

↓Mekanisme koping

Tidak efektif↓

Cemas

Cemas

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

NoHari

TanggalDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Selasa 20-05-03

Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan :DS : Klien mengeluh nyeri perut

bagian bawah tembus ke belakang.

DO : Kontraksi uterus 2x/10’

lamanya 40”- 45” Ekspresi wajah meringis Abdomen tampak tegang saat

his Klien selalu memegang bagian

pinggul belakang saat His Klien tampak berkeringat

banyak Klien nampak gelisah dan

kadang-kadang merintih kesakaitan

Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tebal Pembukaan 1 cm Ketuban (-) Penurunan H I Pelepasan lendir + darah Presentasi kepala UUK

Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri dengan kriteria : Keluhan secara

verbal berkurang Klien dapat

menahan nyerinya

Klien dapat mengontrol nyeri saat kontraksi muncul

1. Kaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.

2. Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi

3. Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu

4. Ajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong dan teknik relaksasi pada pasien

5. Berikan HE pada klien bahwa nyeri merupakan indikasi positif yang mutlak ada.

6. Beritahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal.

1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya.

2. Untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaan janin serta keadaan ibu.

3. Memberikan dukungan moril

4. Massage pada bokong dan teknik relaksasi akan menghambat nosiseptor untuk menduduki reseptor nyeri sehingga memblok penyampaian nyeri ke hipotalamus (korteks cerebri).

5. Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu.

6. Meningkatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri.

2.

3.

Selasa 20-05-03

Selasa20-05-03

Risiko defisit volume cairan b / d peningkatan metablisme tubuh, yang ditandai dengan :DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu

makan dan minum..DO :Klien tampak berkeringat banyakKlien tampak lemahTD 130/90mmHg, N 92 /m, P

20x/m, S 36,5 ‘C

Perubahan pola eliminasi BAK b / d kompressi kepala pada vesika urinarius ditandai dengan :DS : Klien mengatakan perasaan ingin

BAKKlien mengatakan tegang pada

kandung kencingDO :Klien miksi 7 kali, 4 kali

perkateter.Miksi dengan kateter sementara

klien sering memegang kandung kencingnya.

G 1, P 0, A 0

.Tidak terjadi defisit volume cairan dengan kriteria : Klien

mampu minum secara adekuat.

Turgor kulit baik.

Tidak ditemukan tanda-tanda defisit cairan tubuh.

Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal dengan kriteria : Frekuensi

berkemih 6-7 kali/hari

Kateter tidak terpasang

Vesika urinaria tidak penuh

1. Pertahankan kalori dan elektrolit

2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan.

3. Kolaborasi pemberikan cairan intra vena secara rutin .

1. Observasi dan catat frekuensi berkemih.

2. Pasang keteter , bila kandung kencing terlihat penuh

3. Catat jumlah urine.

1. Kalori yang dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elektrolit penting untuk mencegah dehidrasi.

2. Cairan lebih cepat melalui lambung dibanding dengan makanan padat untuk mencegah kekurangan cairan tubuh.

3. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan elektrolit secara adekuat.

1. Frekuensi berkemih lebih sering dalam proses persalinan sehingga dapat mengoreksi cairan yang hilang.

2. Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan menghambat turunnya kepala.

3. Untuk mengetahui out put melalui urine.

4.Selasa20-05-03

Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan ditandai dengan :DS : Klien selalu menanyakan kapan

anaknya akan lahir.DO :Klien tampak gelisahKlien tampak tidak mau

ditinggalkan oleh keluarganya

Klien akan menun jukkan kecemasan berkurang dengan kriteria : Kegelisahan

klien berkurang Klien dapat

meng ikuti proses persalinan dengan baik.

Klien dapat beradaptasi dengan proses persalinan.

1. Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat verbal dan non verbal

2. Beri dukungan moril

3. Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan.

4. Pantau turunya janin, presentasi dan posisi

1. Mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu diberikan.

2. Klien akan mengalami peningkatan cemas / kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.

3. Informasi yang jelas memudahkan ibu untuk memahami dan mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang.

4. Kelainan posisi akan memperlambat proses persalinan.

VII. IMPLEMENTASI KALA I

Tanggal Kode DX J a m Tindakan KeperawatanSelasa20-05-03

1 09.00

11.0011.3012.0012.3013.00

09.30

10.00

10. 30

1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.

2. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTVHasil :2 x 10’ 25” – 30” T : 110/80 mmHg2 x 10’ 40” – 45” T : 110/90 mmHg3 x 10’ 40” – 50” T : 110/80 mmHg4 x 10’ 45” – 55” T : 110/80 mmHg4 x 10’ 50” – 55” T : 110/80 mmHg = 10 cmDJJ : 144 x/mnt Hasil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk meneran.TTV :T : 120/80 mmHgN : 84 x/IP : 24 x/IS : 37’C

3. Menghadirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan.Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

4. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur pada saat timbul his.Hasil : Klien mengikuti anjuran.Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokongHasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi

5. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri.Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah dijelasan.

1. Mempertahankan kalori dan elektrolitHasilnya : memberikan makananan dan snack serta memberikan minum susu sebelum masuk kala II.

Selasa20-05-03

Selasa20- 05- 03

Selasa20-05-03

2

3

4

10.15

12. 15

08.30

09.25

10.00

10.15

10.45

2. Menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah.Hasilnya : jam 09. 00 150 ml. jam 10. 00 100 ml, jam 10. 30 120 ml jam 11. 30 150 ml.

3. Memberikan cairan intra vena.Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 500 ml ) 28 tetes /mnt. Botol II

1. Mengobservasi keadaan kandung kemih dan frekwensi berkemihHasil : Kandung kemih distensi , klien mengatakan perasaan ingin BAK

2. Memasang keteter dengan menggunakan poliketeterHasilnya : Urine keluar 200 cc

3. Hasil Palpasi L IV hasilnya 0/5

1. Mengkaji tingkat cemas klienHasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan

2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME.Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)

3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam proses persalinan yang normal.Hasil klien mengerti

4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :Hasil : Janin turun secara spontan

XII. CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i1.

2.

3.

4.

Selasa 20-05-03

Selasa 20– 05-03

Selasa 20– 05-03

Selasa 20 -05 -03

IV. 1

2

3

4

13.00

13.00

12.45

12.00

S : Klien mengatakan perut bagian bawah

semakin sakit & semakin sering datangnyaO : Klien nampak semakin meringis

kesakitan dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.

Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka

Nampak dorongan untuk meneran His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Hasil VT pembukaan lengkap Ketuban - Portio tidak teraba, Penurunan H IV

TTV : T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt. P : 24 / mnt S : 37. oCA : Nyeri semakin kuat dan semakin sering

dirasakanP : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

dan minum..O : Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Infus terpasang Rl Kolf II 28 tts/mA : peningkatan Asupan cairan P : -

S : Klien mengatakan perasaan ingin BAK

O : Hasil pemeriksaan L IV 0/5A : Masalah teratasiP :

S : -O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan

proses persalinan.A : Masalah teratasi P : -

KLASIFIKASI DATA KALA IIDATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF Klien mengatakan perut

bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

Klien kadang mengeran kesakitan Klien nampak semakin meringis kesakitan dan

gelisah Tampak perineum menipis dan menonjol, anus &

vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran. His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/1’ Hasil VT Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban ( - ) Portio tidak teraba , Penurunan H . IV TTV : T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt P : 24 x/ mnt S : 37 oC TBJ = 35 x99 = 3465 gram Bentuk perinium letak tinggi dan tipis G 1 P 0 A 0

V. ANALISA DATA KALA II

NO.

DATA

VI. SUBYEKTIF / OBYEKTIF

E T I O L O G I M A S A L A H

1.

2.

DS : Klien mengatakan perut bagian

bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

DO : Klien kadang mengeran

kesakitan Klien nampak semakin

meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum menonjol,

anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk

meneran His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban - Portio tidak teraba , Penurunan

H IV TTV : T : 120/80 mmHg N : 84 x/mnt P : 24 x/mnt S : 37 oC

DS : -DO : - Tampak perineum menonjol,

tipis, anus dan vulva terbuka Nampak dorongan untuk

meneran TBJ = 35 x 99 = 3465 gram G 1 P 0 A 0 His : 4 x/10’mnt 50”– 55”

Proses persalinan kala II↓

Kontraksi uterus ↓

Dilatasi serviks optimal↓

Bagian terendah turun dan masuk PAP

↓Menekan perinium, perinum

menonjol, vulva terbuka↓

Tekanan pada saraf gangglion yang mengelilingi uterus dan

vagina↓

Melalui proses hantaran nyeri meliputi transmisi,

tranduksi, modulasi↓

Nyeri dipersepsikan dikorteks cerebri

↓

VII. Nyeri

Proses persalinan kala II↓

Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan

tekanan uterus meningkat↓

Dorongan kepala ke arah luar ↓

Regangan perineum↓

Menimbulkan laserasi / ruptur perineum

Nyeri

Resiko ruptur

perineum

14

VIII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

NoHari

TanggalDiagnosa

KeperawatanXVI. Tujuan XVII. Intervensi Rasionalisasi

1. Selasa 20-05-03

Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum ditandai dengan :DS : Klien mengatakan perut

bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

DO : Klien kadang mengeran

kesakitan Klien nampak semakin

meringis kesakitan dan gelisah

Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka

Nampak dorongan untuk meneran

His : 4 x/10’mnt 50”– 55”

DJJ : 144 / mnt Pembukaan lengkap 10

cm Ketuban [-] Portio tidak teraba ,

penurunan H IV TTV : T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt

Nyeri dapat teratasi dengan criteria : Ibu dpt

mengontrol rasa nyeri yang dihadapinya

Ibu mengerti tentang proses timbulnya nyeri.

Ibu tidak terlalu kesakitan.

1.Kaji tingkat nyeri

2.Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat

3.Anjurkan klien utk menga tur upaya untuk mengejan, selama kontraksi

4.Bimbing klien saat mengedan

5.Observasi DJJ dan pelepasan

1. Mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan intervensi selanjutnya

2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2

intra uterine3. Memaksimalkan upaya

untuk mengeluarkan janin

4. Cara mengejan yang benar akan membantu ibu dalam proses kelahiran

5. mengetahui keadaan janin dalam kandungan

15

2. Selasa 20-05-03

P : 24 / mnt S : 37 oC

Risiko ruptur perineum b/d proses kelahiran dan besarnya janin ditandai dengan :DS : -DO :- Tampak perineum

menonjol, anus & vulva terbuka

Nampak dorongan untuk meneran

TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

His 4 x 10 ‘ (50-55”) G 1 P 0 A 0

Jaringan perineum tetap utuh dengan kriteria : Ruptur

perineum tidak terjadi

1. Ajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus

2.Letakkan duk steril pada perineum

3.Siapkan partus set

4.Pakai handscoen pada kedua tangan

5.Bantu melahirkan kepala bila sudah nampak kurang lebih 1/3 pada vulva.

6.Bersihkan muka, mata dan mulut bayi. dari lendir, darah dan air ketuban

7.Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin

8. Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

9. Lahirkan bahu depan dan belakang.

10. Sangga kepala , leher dan bahu janin bagian anterior dan posterior

11. Susuri punggung ke

1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina

2. Menghindari fixasi yang kuat agar tangan tidak licin saat menahan perineum

3. Siap untuk melakukan tindakan pertolongan

4. Menghindari penularan

5. Menghindari elastisitas perineum dan elastisitas clitoris serta mencegah terjadinya ruptur

6. Menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas

7. Menghindari adanya cidera janin, mempermudah penge luaran janin.

8. Putaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan

9. Melahirkan trokanter dan belakang

10. Melahirkan badan

11. Melahirkan bayi secara

16

arah belakang dan tungkai

12. Potong dan rawat tali pusat

13. Lakukan Bonding attecement

14. Periksa keadaan bayi APGAR Skor secara lengkap

15. Periksa keadaan umum, perdarahan, TFU, tanda – tanda vital.Periksa kandung kemih dan keadaan perinium

keseluruhan bayi ( badan dan kaki )

12. Memantau kondisi ibu.

13. Mestimulasi kasih sayang antara ibu dan bayinya

14. Mengetahui keadaan janin saat lahir sehingga dapat menentukan langkah interveni selanjutnya

15. Kondisi ibu yang normal/ abnoormal akan menentukan intervensi lanjut yang lebih spisifikMelancarkan pengeluaran plasenta

17

IMPLEMENTASI KALA IITanggal Kode

DXJam Tindakan Keperawatan

Selasa 20-05-03

Selasa 20-05-03

1

2

10.05

12.20

1. Mengkaji tingkat nyeriHasil “ Nyeri bawah perut tembus ke belakang”

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg tepat. Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.

3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi Hasil : Klien mengejan bila ada his dan mengatur nafas bila tidak his

4. Mengajarkan cara mengejan kepada ibuHasil : Bila ada his ibu mengejan dengan mengangkat sedikit kepala , tangan memegang/menarik paha, bokong tidak diangkat.”

5. Mengobservasi DJJ dan pelepasan Hasil : DJJ 144 x/m, ada pelepasan lendir bercampur darah

1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat Hasil : Klien melakukan anjuran .

2. Meletakkan duk steril di bokong ibu 3. Membuka tutup partus set yang telah disiapkan4. Memakai celemek dan sarung tangan 5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan

menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepalaHasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis

6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban

7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil tdk ada lilitan.

8. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang tarik sesuai dengan jalan lahir.

10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

18

11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK

12. Memotong tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3cm dari pangkal tali pusat , melakukan pemijatan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem ke 2 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri dan dengan perlindungan jari-jari tangan kiri , memotong tali pusat diantara kedua klem.

13. Melakukan bonding attacement yaitu dengan membungkus bayi dengan kain /handuk lembut kemudian meletak bayi ditas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah selanjutnya merujuk bayi ke kamar bayi

14. Menilai apgar skor: A/S 8/1015. Ada perdarahan 200 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung

kencing kosong, uterus terasa keras, ada robekan perineum Tkt. III. Dan ibu mengeluh nyeri pada daerah pertonium

19

XX. CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s I1.

2.

Selasa20– 05-

2003

Selasa20– 05-

2003

IX. 1

2

13.00

05.55

S : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordinasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan BB : 4200 gram, PB : 50 cm A/S : 8/10

A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan

P : Lanjutkan intervensi kela III

S : Klien mengeluh nyeri pada daerah perinium

O : Ada robekan pada perineumBayi Perempuan telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200 gram Ada perdarahan : 100 ccTinggi fundus uteri masih setinggi pusatKandung kencing kosongUterus bulat dan kerasPlacenta belum lahiradanya robekan perineum derajat IIIVS : TD 110/80, N 84, P 24 s 37 ‘C

A : ruptur perinium P : Lanjutkan intervensi

20

Klasifikasi Data Kala III

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian

bawah

Ibu mengeluh nyeri pada perineum

Ada robekan perineum

Plasenta belum lahir

BBL : 4200 gr

PBL : 50 cm

Perdarahan ± 100 cc

TFU : Setinggi pusat

Uterus teraba bulat dan keras.

Tampak klien ingin meneran

Kontraksi uterus baik

Klien masih meringis kesakitan

Tanda-tanda Vital :

T : 110/80 mmHg

N : 84 x/menit

P : 24 x/menit

S : 37oC

21

ANALISA DATA KALA III

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ibu mengeluh nyeri

pada perut bagian bawah

Ibu mengeluh nyeri pada perineum

DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100 cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan

keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda Vital : T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit P : 24 x/menit S : 37oC

Bayi lahir

BBL : 4200 gr Kontraksi uterus

Iskemia otot-otot Perineum uterus tinggi

Cavum uteri mengecil(involusio uterus )

Ruptur Perineum Plasenta terlepas

Luka bekas

inflantasiplasenta

Pelepasan mediator kimia

Merangsan syaraf sensorik

Melalui proses hantaran nyeri Transmisi

Transduksi

Modulasi

Dipersepsikan di cortek cerebri

Nyeri

Gangguan rasa nyaman (nyeri )

22

2.

DS : Ibu mengeluh nyeri

pada jalan lahir DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100 cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan

keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda Vital : T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit P : 24 x/menit S : 37oC

BBL : 4200 gr Proses persalinan kala III

Perineum tinggi Kontraksi uterus

Iskemia otot-otot Ruptur uterusPerineum Cavum uterus mengecil

(involusi uterus)Terputusnya kontinuitas jaringan Plasenta terlepas

Pembuluh Luka bekas darah terputus inflantasi plasenta

Resiko Perdarahan

Resiko Perdarahan

23

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No

Hari/Tgl

Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Selasa,20-05-03

Gangguan rasa nyaman (nyeri ) b/d terlepasnya plasenta, rupture peri-neum ditandai dengan :DS : Ibu mengeluh nyeri

pada perut bagian bawah

Ibu mengeluh nyeri pada perineum

DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan

keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda vital :

T : 110/80 mmHgN : 84 x/menitP : 24 x/menit

Klien mampu beradaptasi ter-hadap nyeri / nyeri berkurang dengan criteria : Klien akan

menunjukkan sikap yang lebih tenang

Klien dapat ber partisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta

2. Kaji derajat ketidak nya-manan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri

3. Lakukan management kala III aktif

4. Periksa kelengkapan pla-senta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan.

5. Observasi kandung kemih

6. Observasi Tinggi Fundus Uteri

7. Observasi kontraksi uterus

8. Bersihkan ibu dan tempat tidur serta ganti pakaian dan linen yang basah

9. Observasi tanda-tanda vital

1. Reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan intervensi selanjutnya.

2. Meningkatkan kontraksi dan mengeluarkan plasenta

3. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat.

4. Kandung kemih yang penuh akan menghalangi keluarnya plasenta

5. Untuk mengetahui letak dan posisi fundus uteri

6. Kontraksi uterus yang baik akan mempercepat proses pengeluaran plasenta

7. Meningkatkan kenyamanan, kehangatan dan kebersihan

8. Nyeri akan disertai dengan peningkatan

24

2. Selasa,20-05-03

S : 37oCResiko perdarahan b/d pelepasan plasenta, rupture perineum ditandai dengan :DS : Ibu mengeluh nyeri pada

perineum DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100 cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan

keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda vital :

T : 110/80 mmHgN : 84 x/menitP : 24 x/menitS : 37oC

Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria : Perdarahan

tidak lebih dari 500 cc

Plasenta lahir secara spontan dan utuh

Waktu melahir-kan plasenta tidak lebih dari 30 menit

1. Observasi his dan pengeluaran plasenta

2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

4. Periksa kelengkapan plasenta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan

5. Observasi dan catat jumlah perdarahan

6. Obsevasi kontraksi dan tinggi fundus uteri

7. Observasi tanda-tanda vital

denyut nadi dan frekwensi pernapasana. Mengetahui perkembangan keadaan

klien sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat.

b. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil yang lembut

c. Pelepasan plasenta terjadi 5 menit setelah kelahir an. Lebih banyak waktu yang diperlukan utunk pelepasan plasenta lebih banyak pula waktu bagi miometrium rileks, lebih banyak perdarahan.

d. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat.

e. Mengtahui derajat perdarahan dan menentukan intervensi untuk klien

f. Kontraksi uterus yang baik akan memperkecil perdarahan

g. Perdarahan dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih dari 500 cc dapat dimanipestasikan oleh peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah

25

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

HARI/ TGL

NO DX

JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL

Selasa,20-05-03

1. 2. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.Hasil : ibu mengataka nyeri pada jalan lahir

3. Melakukan managemen kala III aktifa. Memberitahu ibu untuk disuntik.

Hasil : ibu mengatakan yab. Menyuntikan piton s 10 unit IM

Hasil : ibu disuntik pada bagian pahac. Memindahkan klem pada talipusat hingga

berjarak 5 – 10 cm dari vulvaHasil : klem dipindahkan ± 7 cm dari vulva

d. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial Hasil : ada kemajuan kelahiran placenta terlihat dari bertambah panjang tali pusat.

e. Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas hingga placenta tampak pada vulva.Hasil : ibu meneran, plasenta nampak di vulva

f. Saat placenta tampak pada vulva, pegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta dan mencegah robeknya selaput ketubanHasil : Placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“

4. Mengobservasi tinggi fundus uteriHasil : 2 jari bawah pusat

5. Mengobservasi kontraksi uterusHasil : kontraksi uterus baik, teraba keras

6. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.Hasil : ibu melakukan tehnik pernafasan dengan benar

26

Selasa, 20-05- 03

2.

7. Membersihkan ibu dan tempat tidur dari darah dan mengganti pakaian serta linen yang basah.Hasil : ibu nampak bersih, baju dan sarung ibu diganti, tempat tidur bersih dan rapih.

8. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

1. Mengobservasi His dan pengeluaran plasentaHasil : His kuat plasenta lahir

2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasentaHasil : ibu merasa senang dan kontraksi uterus bai

3. memperhatikan waktu dan mekanisme pelepasan plasentaHasil : Pelepasan plasenta ± 5 menit dengan cara dorso cranial

4. Memriksa kelengkapan dan keutuhan plasenta.Hasil : Plasenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali pusat ± 50 cm , 2 arteri 1 vena

5. Mengobservasi dan mencatat jumlah perdarahanHasil : perdarahan ± 200 cc

6. Mengobservasi kontraksi dan tinggi fundus uteriHasil : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat.

7. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

27

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

HARI/TGLNO DX

J A M EVALUASI

Selasa20-05-03

Selasa20-05-03

1.

2.

S : Ibu mengatakan nyeri pada perineumO : Ekspresi wajah meringis Nampak rupture perineum derajat III Perdarahan ± 200 cc Tanda-tanda vital :

T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

A : Kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri meningkat

P : Lanjutkan sesuai kebutuhan pada proses persalinan kala IV

S : O : Perdarahan ± 200 cc TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik Uterus teraba keras Tanda-tanda vital :

T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

A : Resiko perdarahan tidak terjadi

P : -

KLASIFIKASI DATA KALA IV

Data Subyektif Data Obyektif

Ibu mengatakan masih nyeri di

daerah jalan lahir

Ekspresi wajah masih meringis

Perdarahan 100 cc

TFU : 2 jpst

Kontraksi uterus baik

Uterus teraba keras

Tampak robekan perineum derajat II

Tampak ibu basah oleh darah

XXIII. ANALISA DATA KALA IVNo Data Etiologi Masalah

1

2.

3.

DS :

Ibu mengatakan masih

nyeri didaerah jalan lahir

DO :

Ekspresi wajah masih

meringis

Tampak robekan perineum

djt II

Uterus teraba keras

DS : -DO :

Perdarahan 100 cc

Kontraksi uterus baik

TFU 2 jbps

Tampak robekan peri neum

derajat II

Ibu nampak basah oleh

darah

DS : -DO :

Perdarahan 100 cc

Kontraksi uterus baik

Tampak robekan peri neum

derajat II

Ibu nampak basah oleh darah

Terputusnya kontinuitas jaringan karena robekan

jalan lahir ↓

Merusak syaraf-syaraf ferifer↓

pengeluaran zat kimia↓

Spinal cord↓

Cortex cerebri↓

Nyeri dipersepsikan ↓

Nyeri

Luka bekas implantasi plasenta dan luka perineum

↓Kontraksi uterus lemah

↓perdarahan

↓XXV. Risiko komplikasi

Kehamilan primipara↓

Proses pemukaan lambat↓

Bayi lahir besar ↓

Robekan pada perineum↓

Menjahit perineum↓

Risiko infeksi

Gangguan rasa

Nyaman (Nyeri)

Risiko terjadinya komplikasi

Risiko terjadinya

infeksi

XXVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IVNo Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional

1.

2.

Rabu2-4-03

Rabu2-4-03

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d trauma ( robekan ) perineum ditandai dengan :DS : Ibu mengatakan

ma sih nyeri di daerah jalan lahir

DO : Ekspresi wajah

masih meringis Tampak robekan

perineum djt II Uterus teraba

keras

Risiko terjadi kompli-kasi b/d perdarahan ditandai dengan :DS : -DO : Perdarahan 100

cc TFU : 2 jbps Kontraksi uterus

Setelah dilakukan tindakan Klien akan menunjuk kan rasa nyeri terkontrol dengan kriteria :- Ekspresi

tenang- Klien dapat

isti rahat dengan tenang- Klien

mengata kan rasa nyeri berkurang

Tidak terjadinya komplikasi kala IV dgn criteria : Perdaharan < 500 cc Tanda-tanda vital normal Ibu istirahat yang baik

1. Beritahu penyebab rasa nyeri

2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam

3. Bersihkan daerah bokong dan sekitarnya

4. Kolaborasi untuk penja hitan perineum & obat analgetik

1. Catat kehilangan darah pada kala IV

2. Lakukan hecting secepat mungkin

3. Periksa keadaan uterus

4. Observasi tanda-tanda vital

5. Pantau isi vesika urinaria

1. Meningkatkan pemahaman klien tentang nyeri yang fisiologis

2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri.

3. Memberi rasa nyaman dan segar

4. Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan lahir dan mencegah komplikasi.& mengurangi rasa nyeri

1. Kehilangan darah lebih dari 500 cc dapat menyebabkan syok haemoragic.

2. tindakan yang lama dapat menyebabkan hilangnya darah yang lebih banyak

3. Kontraksi uterus yang tidak baik dapat menimbulkan perdarahan

4. Perubahan TTV menunjukkan adanya gangguan

5. Penekanan vesika urinaria pada

3. Rabu2-4-03

baik Tampak robekan

perineum derajat II

Ibu nampak basah oleh darah

Risiko terjadinya Infeksi b/d Tindakan hecting akibat robekan perine um / jalan lahirDS : -DO : Tampak robekan

perineum derajat II

Ibu nampak basah oleh darah

Infeksi tidak ter-jadi dgn criteria : Tdk ditemu kan tanda -

tanda infeksi. Tanda – tanda vital dalam

batas normal.

6. Beri ibu minum susu

1. Gunakan sarung tangan steril

2. Siapkan alas melahirkn yang bersih / steril.

3. Angkat/ganti kain pengalas bila basah

4. Kaji tanda – tanda infeksi

5. Kolaborasi untuk meberian antibiotik spectrum luas

porsio dapat menimbulkan perdarahan

6. Mengganti cairan dan sebagai sumber energi

1. Menurunkan kemungkinan infeksi pasca melahirkan

2. Menurunkan kemungkinan kontamisi

3. Mengangkat media yang dapat mendukung pertumbuhan patogen

4. Kaji adanya tanda – tanda infeksi

5. Mencegah terjadinya infeksi atau sebagai pengobatan terhadap infeksi.

XXVIII. IMPLEMENTASI KALA IVTanggal Kode

DX

Jam Tindakan Keperawatan

Rabu

02-04-03

Rabu

02-04-03

1

2

06.25

06.27

06.30

06.35

07.10

07.15

07.20

07.15

07.25

1. Memberitahu penyebab rasa nyeri

yaitu rasa nyeri karena adanya robekan

pada perineum dan setelah dijahit akan

berkurang. Klien memahami.

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan

tehnik nafas dalam melalui hidung dan

mengeluarkan secara perlahan melalui

mulut secara teratur. Klien mau

melakukan dan mengatakan rasa nyeri

berkurang

3. Membersihkan daerah bokong,

perineum dan sekitarnya dgn lap

basah yang bersih dan ganti pakaian

dgn linen. Klien merasa lebih nyaman

4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp

dan bekerjasama dgn dokter untuk

menghecting

1. Mencatat kehilangan darah pada kala

IV. Hasil 50 cc

2. Tindakan hecting dilakukan selama 45

menit.

3. Memeriksa keadaan uterus dengan

palpasi TFU = 2 jrbps,

4. Mengobservasi tanda-tanda vital

T = 110/70 mmHg, N = 80 x/I, S = 37

ºC, P = 20 x/i

Rabu

02-04-033

07.30

5. Memeriksa vesika urinaria

“ vesika masih

kosong “

6. Menganjurkan keluarga untuk

membuatkan susu pada klien “

Keluarga membuatkan susu dan klien

meminumnya “

1. Menggunakan sarung tangan steril pada

saat melakukan tindakan pada klien

( menolong persalinan & hecting )

2. Menggunakan alas yang bersih, yang

sudah disterilkan

3. Membersihakan klien dari bekas

perdarahan selama proses hecting, dan

mengganti pakaian (sarung) klien

dengan yang bersih / kering

4. Kaji tanda – tanda infeksi “tidak

ditemukan tanda –tanda infeksi seperti,

hemato

5. Melakukan kolaborasi “pemberian obat

antibiotik Tiwimox 3 x 500 mg.

XXXII. CATATAN PERKEMBANGAN KALA IVTanggal Kode

DX

Jam Evaluasi / SOAP

Rabu

02-04-03

1 07.45 S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa

nyaman setelah dibersihkan

O = Ibu nampak memahami penjelasan yg

diberikan

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri

Rabu

02-04-03

Rabu

02-04-03

2

3.

07.50

07.55

P = Intervensi di delegasikan kepada rekan

sejawat.

S = -

O =

Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar

150 cc

Kontraksi uterus baik

TTV normal : T = 110/70 mmHg, N=80 x/i,

P=20 x/i,S=37ºC

TFU = 2 jbps

A = Masalah risiko perdahan dapat dicegah /

tidak terjadi.

P = -

S = -

O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum

dapat dinilai )

A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat

dinilai

P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : NY NUmur : 30 tahunJenis kelamin : perempuanPekerjaan : IRTAgama : IslamAlamat : Perumnas Antang Blok B./32.Ruang rawat : Intra NatalTanggal masuk RS : 20 mei 2003Tanggal keluar : 21 mei 2003

1. Masalah keperawatan saat pasien di rawat :Kala I

Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat. Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada vesika

urinaria. Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.

Kala II Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum. Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.

Kala III Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus. Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri

Kala IV Nyeri b/d ruptur perineum. Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ). Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.

2. Tindakan keperawatan selama di rawat :Kala I

Mengkaji derajat nyeri Melakukan massage pada area nyeri Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi. Menganjurkan makan dan minum Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan kateter

sementara.

Kala II Mengajarkan teknik distraksi Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital. Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat. Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.

Kala III Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan . Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan Hecting perineum .

Kala IV

Observasi jumlah perdrahan. Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam Mengkaji tanda-tanda vital Mengkaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B

3. Evaluasi : Nyeri berkurang Defisit voluem cairan teratasi Pola eliminasi BAK teratasi Perdarahan tidak terjadi Syok hipovolemik tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan. Ruptur perineum terawat baik.

4. Nasehat pada saat pasien akan pulang : Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK. Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat. Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis. Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan pakaian.

BAB IV

PEMBAHASAN

Persalinan merupakan serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan

pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Untuk menghindari terjadinya

penyulit persalinan, maka penolong persalinan harus mempunyai pengetahuan dan

keterampilan dalam memberikan Asuhan Persalinan dengan cara mengawasi kondisi

Ibu dan janin agar dapat terdeteksi adanya komplikasi sedini mungkin.

Pada pembahasan ini akan dijelaskan tentang beberapa masalah-masalah yang

ditemukan saat melakukan Asuhan Persalinan yang tidak sesuai dengan harapan dan

kenyataan, dimana hal ini akan dibicarakan berdasarkan langkah-langkah dalam

proses keperawatan.

A. Pengkajian

Tindakan Klisma

Kesenjangan :

Klien tidak dilakukan klisma, namun saat dikaji klien mengatakan belum

BAB selama 2 hari terakhir ini.

Dalam Asuhan persalinan normal klien seharusnya di anjurkan untuk

mengosongkan kandung kemih dan BAB , adanya retensi kandung kemih dan

konstipasi/obstipasi akan mempengaruhi turunnya kepala dalam rongga

panggul..

Penilaian tentang TFU dan TBJ dengan meteran.

Kesenjangan :

Dalam menentukan Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) dengan

menggunakan meteran penempatan pengukuran dilakukan antara puncak

fundus uteri ke garis atas sympisis , sehingga terjadi perbedaan yang

signifikan dari hasil TBJ dengan Berat Janin saat lahir.

Dalam Asuhan Persalinan Dasar penentuan Tinggi Fundus Uteri

sebaiknya benar-benar diperhatikan penempatan meteran yaitu pada puncak

Fundus uteri ke tulang Sympisis ( pada bagian yang menonjol ) sehingga

didapatkan hasil yang cukup akurat. Penentuan TBJ dapat dibandingkan

dengan pengukuran TBF menurut Johnson.

Pemeriksaan DJJ

Kesenjangan :

Pemeriksaan DJJ dilakukan hanya bila tidak his.

Pada Asuhan Persalinan Dasar sangat dianjurkan untuk menilai DJJ

saat adanya his, hal ini dilakukan karena saat his sangat mungkin terjadi

stress pada janin sehingga dapat dideteksi adanya DJJ yang abnormal.

Penggunaan daptone sebaiknya disosialisasikan untuk menilai DJJ yang

akurat bukan merupakan alternatif bila DJJ kurang jelas.

Pemeriksaan PDV / VT

Kesenjangan :

Pemeriksaan PDV/VT sangat sering dilakukan oleh tim medis.

Untuk menghindari terjadinya trauma pada janin saat melakukan

PDV/VT sebaiknya dilakukan atas indikasi yang jelas, sehingga selain

mengurangi trauma pada janin juga dapat meminimalkan terjadinya infeksi

pada jalan lahir.

B. Perencanaan

Pada dasarnya perencanaan sudah dilakukan dengan baik sesuai dengan Asuhan

Persalinan Normal.

C. Pelaksanaan

1. Asuhan Sayang Ibu

Kesenjangan : tidak melibatkan keluarga ( Suami/ ibu klien ) saat partus.

Salah satu yang perlu diperhatikan dalam Asuhan Sayang Ibu yaitu

melibatkan keluarga ( suami/ ibu klien ), karena melibatkan keluarga akan

memberikan dukungan moril akan mempercepat proses persalinan.

2. Pemberian Obat Tertentu

Kesenjangan :

Pemberian Obat

Pemberian obat akan mempengaruhi kondisi janin dan ibu . akibat

pemberian obat tersebut maka Kali I menjadi lebih cepat ( pada Primi

pembukaan 1 cm tiap 1 jam ) sedangkan pada hasil PDV jam 09.00

pembukaan masih 1 cm dan setelah jam 13.25 sudah lahir janin, hal ini berarti

terjadi usaha percepatan persalinan dengan obat tersebut.

3. Mengeran dengan tenggorokan terkatup ( manuver

Valsalva )

Kesenjangan :

Anjuran untuk meneran dengan valsalva manuver masih dilakukan .

Pada Asuhan Persalinan dasar, tidak dianjurkan karena tindakan ini

akan mengurangi suplay oksigen ke janin, hal ini akan mempengaruhi Nilai

Apgar Skor menjadi rendah. Sebaiknya penolong persalinan memberikan

dukungan kepada ibu ingin merubah posisi . salah satu prinsip bahwa

kontraksi uteruslah yang akan mendorong janin keluar melalui jalan lahir dan

usaha meneran hanya membantui kontraksi uterus untuk melahirkan janin.

4. Dorongan pada rahim ( cristeller )

Kesenjangan :

Melakukan dorongan dari puncak fundus uteri.

Dalam Asuhan dasar persalinan tidak dianjurkan untuk melakukan

dorongan pada puncak fundus uteri karena hal ini akan mengakibatkan

terjadinya ruptur pada uterus yang akan mengakibatkan terjadinya perdarahan

yang hebat.

5. Membebaskan perineum ( Kromilas)

Kesenjangan :

Melakukan pembebasan perineum.

Membebaskan perineum tidak dianjurkan karena tindakan ini akan

mengakibatkan terjadinya iritasi ( lecet ) pada perineum.

6. Pemeriksaan GDS janin

Kesenjangan :

Tidak dilakukan pemeriksaan GDS pad Bayi

Salah satu indikasi bayi yang besar dengan Berat Badan lahir lebih

dari 3500 maka dianjurkan untuk memeriksa GDS untuk mendeteksi adanya

DM tipe I..

D. Evaluasi

Pada evaluasi tindakan dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan, sehingga

kesenjangan dapat diminimalkan.

BAB VP E N U T U P

A. Kesimpulan1. Pelaksanaan asuhan keperawatan adalah satu kegiatan yang

dilaksanakan secara integral melalui proses secara bertahap. Pengkajian

keperawatan merupakan tahap awal yang di dalam pelaksanaannya harus

diarahkan secara spesifik, lengkap dan jelas. Data yang dikaji pada Klien

dengan Gangguan sistem endokrin (DM) adalah : Pengkajian persistem

dan Head to too yang terdiri dari Identitas pasien , status kesehatan saat ini

, Riwayat Kesehatan yang lalau,Riwayat Keluarga, Riwayat Lingkungan ,

Aspek psikososial, Pengkajian Fisik dan pola kebiasaan sehari-hari.

2. Rencana Asuhan Keperawatan yang diterapkan dapat bersifat aktual,

risiko, potensial komplikasi, sindrom, dan peningkatan kesejahteraan.

Penetapan perencanaan asuhan keperawatan didasarkan pada

pertimbangan tingkat keparahan yang muncul dari respon pasien.

Didalam pembuatan makala ini diagnosa keperawatan yang muncul adalah

Diagnosa yang bersifat aktual dan resiko.

3. Implementasi keperawatan yang dilaksanakan didasarkan pada

perencanaan tindakan yang telah ditetapkan secara komprehensif dan

dilaksanakan secara integral baik melalui tindakan mandiri , Observatif,

Edukatif maupun tidakan kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya.

Sehingga kebutuhan pasien Bio- psiko-sosial-spiritual dapat terpenuhi

dengan baik.

4. Evaluasi adalah suatu fase dari asuhan keperawatan yang

dilaksanakan dengan tujuan untuk menilai keberhasilan asuhan

keperawatan dan menilai perkembangan kondisi pasien baik yang bersifat

sumatif maupun formatif.

B. Saran

1. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan,

disarankan kepada perawat baik yang berada di jenjang pelayanan

maupun perawat yang berada di level pengambil keputusan, agar dapat

memberikan ruang yang jelas dan tegas tentang batas-bats kewenangan

kerja dari perawat. Sehingga seorang perawat mampu bertanggung jawab

dan bertanggung gugat terhadap setiap tindakan asuhan keperawatan yang

diberikan.

2. Peningkatan mutu pelayanan harus di integrasikan dengan

peningkatan sumber daya manusia yang berorientasi pada ilmu dan

ketrampilan. Dan ditunjang dan fasilitas yang memadai yang dapat

membantu kelancaran serta efekifitas dari pelayanan asuhan keperawatan.

3. Dalam upaya meningkatkan profesionalisme dan legalitas perawat

dalam aplikasi asuhan keperawatan, Pendokementasian yang lengkap,

terarah dan tertanggung jawab adalah sangat penting. Untuk itu kami

sarankan kepada rekan sejawat terutama yang berada di level

pelayanan, kiranya mampu menerapakn pendokomentasian ini secara

lengkap dan benar.

LAPORAN PERSALINAN

II. Pengkajian Awal

1. Tanggal : 20 Mei 2003 jam : 09.00

2. TTV

TD = 100/80 mmHg N = 84 /mnt,

Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt

3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, puki, bagian terendah

kepala.

TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram

4. Hasil pemeriksaan dalam :

Hasil portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala H I ,

panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK

5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan

episiotomi

6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan

klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.

7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah

8. Perdarahan pervagina ada

9. Kontraksi uterus : 2 x 10 mnt 40’’ – 45” detik

10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit

11. Status janin : hidup, tunggal.

III. KALA PERSALINAN

Kala I

1. Mulai persalinan : tanggal 20 Mei 2003 , jam 05.30 di rumah

2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.

3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,

P = 24 /mnt, S = 37 ºC.

4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00

Hasil portio lunaktebal, mendatar, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan

kepala H I, posisi UUK sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan :

lendir dan darah (+)

5. Lama kala I = 7 jam 5 menit ( pukul 06.15 – 13.00 )

6. Keadaan psikososial

Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit, kadang-kadang merintih kesakitan. Klien

mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin BAB saat his

datang. Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah

anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau

ditinggalkan oleh keluarganya.

7. Kebutuhan khusus klien tidak ada.

8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB, berwudhu, menganjurkan

teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui

mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan,

usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan

melahirkan.

9. Therapi : pemberian infus RL, 28 tetes/i

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang

berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu

makan dan minum.

Observasi kemajuan persalinan

Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah

22 Mei 2003

08.30

09.00

09.30

10.00

140 x/ mnt

140 x/1mnt

140 x/1mnt

140 x /1mnt

110/80

100/80

110/90

100/80

10.30

11.00

11..30

12 .00

12 .30

13. 00

2 x 10’ 25” – 30”

2 x 10’ 40” – 45”

3 x 10’ 40” – 50”

4 x 10’ 45” – 55”

4 x 10’ 50” – 55”

140 x /1mnt

140 x /1mnt

144 x /1mnt

144 x /1mnt

144 x /1mnt

144 X/ mnt

110/80

110/80

110/90

110/80

110/80

110/80

Kala II

Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.

Lama kala II : 25 menit ( 13.00 – 13.25 )

Tanda dan gejala : Perineum tipis, menonjol, vulva dan anus

membuka, ibu ingin mengejan, pembukaan

lengkap, kepala berada di introitus vagina.

Upaya meneran : Teknik MC. Rhoberth.

Keadaan psikososial : Klien tenang dan dapat beradaptasi terhadap

nyeri.

Tindakan : Persiapkan bak partus dan bak hecting yang

telah berisi alat yang lengkap dan steril.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam : 13. 25, Jenis kelamin Laki-laki, BB 4200 gr, PB 48 cm

Nilai apgar : 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9

Perawatan : Pembersihan jalan napas

Potong tali pusat

Bungkus bayi untuk menghindari hipotermi

Melakukan bonding attachement

Perawatan bayi selanjutnya diruang perawatan bayi

bermasalah

KALA III

Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc

uterus menjadi bundar.

Plasenta lahir : 13. 40

Lamanya kala : 15 menit ( 13.25 – 13.40 )

Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotiledon lengkap 20 buah

Karakteristik plasenta

Ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

Pembuluh darah : 2 arteri 1 vena

Kelainan : tidak ada

Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.

Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada.

Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan

observasi perdarahan.

Pengobatan : Oxytosin 1 ampul.

KALA VI

Mulai jam : 14. 45 – 16.45

Tanda-tanda vital :

TD : 100/80 mmHg S : 37 0 C

N : 88/ mnt P : 24 / mnt

Keadaan uterus : 1 jbp

Perdarahan : 200 cc, karakteristik merah tua.

Bonding attachment kemudian bayi dipindahkan ke kamar bayi yang bermasalah.

Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.

BAYI

Bayi lahir tanggal : 20 Mei 2003

Jenis kelamin : Laki-laki

Nilai APGAR : 7/9

BB / PB : 4200 gram / 50 cm

Lingkar kepala : 36 cm

Karakteristik bayi : aktif

Kaput suksadenum : tidak ada.

Suhu : 36,5 oC

Anus : berlubang.

Perawatan tali pusat : menggunakan betadin, ditutup dengan kasa steril

DAFTAR PUSTAKA

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus, Jakarta 2002

Ilmu Kebidanan Edisi ke tiga, YBP-SP 1999

Lynda Juall Carpenito, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Marlynn E. Dorngues, Mary Frances Moorhouse, Rencana Perawatan Maternal /Bayi,

Pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi Perawatan Klien Edisi 2,

Penerbit Buku Kedokteran EGC

Persis Mary Hamilton , Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas Edisi 6, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC