PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEPARTEMEN GAWAT DARURATSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Sarah anindita H. Nama Pasien: Tn.S

Tanggal Pengkajian : 10-06-2015 Umur Pasien: 57 tahun

Jam : 10.00 WIB Jenis Kelamin: laki-laki

Tanggal MRS : 10-06-2015 No.Rekam Medik : 124XXX

Ruangan : ICU Diagnosa Medis: BPH

Riwayat KeperawatanKeluhan UtamaPasien mengalami nyeri pada daerah kelamin

Riwayat KejadianPasien pindahan dari kamar operasi post op BPH, keadaan umum compos mentis GCS : 4 5 6, pasien nafas spontan dengan RR 18x/menit, SPO2 98 %, Wheezhing tidak ada, Ronkhi tidak ada, perfusi hangat kering merah, Tensi 126/65, nadi 105 x/menit, S : 36C, pupil 2+/2+, reflek cahaya +/+, pasien mengeluh nyeri P : nyeri post op BPH, Q : panas cekot-cekot, R : daerah kelamin, S : 5 ( 1-10) sedang, T : terus menerus. Mual - , muntah - EKG : sinus takikardi

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah operasi apendic tahun 2008, Pasien pernah operasi colonoscopy th.2012

Riwayat AlergiPasien tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun makanan

Keadaan Umum Baik Sedang LemahBB: 60 KgTBB:162cm

Kesadaran Compos mentis Delirium Sopor Somnolent Koma

Alert Verbal Pain UnresponGCS: E : 4 V : 5 M : 6

Vital SignNadi: 105x/menitSuhu:365CRR:18 x/menitTensi: 129/83mmHg

AIRWAY Paten Obstruksi

BREATHING Pergerakan dada : Simetris

Pengggunaan Otot bantu napas Ada Tidak ada

Suara Napas Tambahan Tidak ada Ronchi Rales

StridorWheezig

Batuk Tidak ada ada, Produktif Tidak produktif

Keluhan sesak napas : Tidak ada Ada

Irama Pernapasan :RegulerIregulerJelaskan....................................

Alat Bantu Napas : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

SIRKULASIAkral :Hangat keringmerah

CRT : < 2 detik

Edema: Tidak ada Ada

Irama Jantung :Reguler Irreguler

Perdarahan :Tidak ada ada, jenis :

Terpasang CVP : Tidak YaNilai CVP Normal

Meningkat Menurun

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

NEUROLOGIPupil Isokor AnisokorReflek Cahaya :. +/+

Ukuran Pupil :Normal 2+/2+

Nyeri : Tidak ada ada, Jelaskan

(PQRST) : P : nyeri post op BPH Q : panas cekot-cekot R : daerah kelamin S : 5 ( 1-10) sedang T : terus menerus

Reflek Patologi : Normal tidak ada kelainan

Gangguan Neurologi Lain : Tidak ada gangguan Neorologi

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

INTEGUMENLuka Bakar Tidak ada AdaPresentasi Luka bakar

Turgor KulitBaik Sedang Jelek

Warna Mukosa Kulit : normal sawo mateng

Luka DekubitusTidak ada AdaGrade

Masalah Keperawatan : .Tidak ada masalah keperawatan

ABDOMENFrekuensi Peristaltik Usus Tidak adaNormalMeningkat

Menurun

MualTidak ada Ada

EmesisTidak ada Ada

Gangguan EliminasiTidak ada ada, Jelaskan : pasien BAK dengan kateter, warna kuning kemerahan produski urine 200cc

Masalah PerkemihanTidak Ada Ada, Jelaskan ..........

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Tindak Lanjut KRSMRS DOAOperasi PindahLain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal JENIS PEMERIKSAANLAB / FOTO / ECG / LAIN-LAINHASIL

Hasil lab tgl 09/06/2015

09/06/2015

Hasil lab Tgl 09/06/2015

Hasil Fotho thorax Screning HIV HBSag HCV Non reaktif

Photo thorax USG abdomen

HB : 13,3 g% ( N : 13,0 17,0 g%) WBC : 15,15 ^3/ul ( N : 4,0 10,0 ^3/ul) PLT : 348 ribu/mm3 ( N : 150-400ribu mm3) HCT : 39,9% ( N : 37,0 47,0 %) BUN : 10,18 mg/dl ( N : 10 24 mg/dl) SC : 1,02 mg/dl ( N : 0,7 1,1 mg/dl ) Na : 137,1 mmol/L ( N : 135 145 mmol/L) K : 3, 96 mmol/L ( N : 3,5 5 mmol/L) SGOT : 21 U/L ( N : < 29 U/L ) SGPT : 37 U/L ( N : < 30 U/L) Bleeding time 2,00 ( < 3) Clotting time 10,00 ( < 12) P.PT 11,4 ( beda dg control 2 ) K.P.TT 33,0 ( beda dg control 7 ) Clorida 106,4 ( N : 94 111 MMol/L) Hasil photo thorax : Tidak ada specific proses ataupun lain aktif proses pada paru besar dan contour jantung normal

Hasil USG Terlihat pembesaran intravesika akibat pembesaran lobus medial prostat

PEMBERIAN TERAPIJAMTINDAKAN / MEDIKASIKETERANGAN

07.00, 11.00, 20.00

12.00, 18.00

08.00, 14.00,20.00

16.00, 22.00

12.00, 18.00 14.00 , 20.00

06.00, 12.00, 18.00

10.30 Meropenem

Ketese

Tramadol

Meconeuro

Grenan Nexrum Platonex

Consiplex ( amino acyt) 3 x 1 gr ( IV)

2 X 50 mg

3 x 50 mg

2 x 1 amp ( IV)

2 x 3 mg 2 x 40 mg 3 x 50 mg

100 cc/24 jam

PERAWATAN INTENSIFJamTensi(mmHg)RR(x/menit)HR(x/menit)Suhu oCCVPSPo2(%)Input (cc)Output(cc)Medikasi Obat

10.00126/651810536 5-98

11.00110/702010836 5-99Inj meropenem

12.00106/70209036 5-100Katase 50 mg, grenam 3 mg, platonex 50 mg.

13.0098/60188836 5-100

14.00100/60208636 5-100Nexium 40 mg, tramadol 1 amp.

ANALISA DATA Nama klien:Tn.S Ruangan/kamar : ICU Umur:57Tahun No. RM : 124XXX No.Data (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

1. Ds : pasien mengatakan nyeri P : nyeri luka post op BPH Q : Panas cekot-cekot R : daerah kelamin S : 5 ( 1-10) sedang T : Terus menerus Do : Pasien seseklai terlihat menyerangai menahan nyeri Pasien tampak lemah Observasi TTV : Tensi : 126/65 mmHg MAP ; 85Nadi : 105x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 18x/menitGambaran ECG : Sinus takikardi Diskontinuitas jaringan Nyeri akut

2. Ds : - Do : pasien post op BPH Observasi TTV : Tensi : 126/65 mmHg MAP ; 85Nadi : 105x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 18x/menitHasil lab tgl 09/06/2015 WBC : 15,15 k/UL ( N : 4,0 11,0 k/UL) Produksi urine 200 cc Warna urine kuning kemerahan, tidak berbau. Port dentry Resiko tinggi infeksi

3. Ds : Pasien mengatakan sebelum operasi pasien sering bolak-balik ke kamar mandi, dan kencingnya sedikit. Do : - pasien post op BPH dan mempunyai penyakit ISK Observasi TTV : Tensi : 126/65 mmHg MAP ; 85Nadi : 105x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 18x/menitHasil lab tgl 09/06/2015 WBC : 15,15 k/UL ( N : 4,0 11,0 k/UL) Produksi urine 200 cc/ 5 jam Tidak ada distensi kandung kemih. Warna urine kuning kemerahan, tidak berbau. Pasien terpasang kateter dan pasien dilakukan tindakan irigasi pada kandung kemih. dekompensasi otot destructor

Resiko retensi urine

RENCANA KEPERAWATAN

No.Diagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Nyeri akut b/d diskontuinitas jaringan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam di harapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil : a. Pasien mengatakan nyeri berkurang/ hilang dengan skala 0-3. b. Ekspresi wajah pasien tenang/ rileks c. Pasien mampu relaksasi nafas dalam atau teknik distraksi d. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Suhu : 36 375 C Nadi : 80 100 x/menit RR : 16 20 x/menit Tensi : Sistol : 140 -110 mmHg Diastol 90 60 mmHg 1. Pantau TTV pasien dan intensitas nyeri PQR ST ( Skala nyeri 1 10 ) 2. Pertahankan posisi kateter dan sistem drainase, pertahankan selang bebas dari bekuan dan lekukan

3. Anjurkan pada pasien untuk tidak duduk dalam waktu yang lama sesudah tindakan TUR-P 4. Ajarkan pengunaan teknik relaksasi termasuk latihan nafas dalam visualisasi

5. Jagalah selang drainase urine tetap aman di paha untuk mencegah peningkatan tekanan pada kandung kemih, irigasi kakter jika terlihat bekuan pada selang kateter6. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat-obtan analgetik/ anti spasmodik. 1. Nyeri tajm dan intermiten menunjukkan adanya spasme kandung kemih. 2. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase sistem menurunkan resiko distensi dan spasme kandung kemih. 3. Mengurangi tekanan pada luka insisi.

4. Menurunkan tegangan otot, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping 5. Sumbatan pada selang kateter oleh bekuan darah dapat menyebabkan distensi kandung kemih dengan penigkatan spasme. 6. Menghilangkan nyeri dan mencegah spasme kandung kemih.

2.Resiko tinggi infeksi b/d Port dentry

Setelah dilakukan asuhan keperwatan selama 1 x 24 jam diharapkan resiko tinggi infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal Suhu : 36 375 C Nadi : 80 100 x/menit RR : 16 20 x/menit Tensi : Sistol : 140 -110 mmHg Diastol 90 60 mmHg2. Tanda-tanda infeksi tidak ada, lubor, kalor, dolor, tumor, fusio lesa. 3. Hasil lab WBC normal ( 4000 -10.000 u/l) Hb 1. Identifikasi tanda-tanda infeksi, seperti perubahan warna, suhu, adanya cairan yang keluar, bengkak.

2. Observasi tanda-tanda vital pasien.

3. Pertahankan masukan kalori protein yang adekuat

4. Ajurkan intake cairan yang cukup ( 2500 3000) sehingga dapat menurunkan potensial infeksi.

5. Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencuci tangan yang benar sebelum dan sesudah melakukan kegiatan.

6. Kolaborasi dalam pemberian antiobiotik.

7. Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.1. Untuk mengenal secara dini terjadinya infeksi

2. Perubahan tanda vital mengidentifikasi terjadinya infeksi.

3. Agar daya tahan tubuh pasien meningkat dan infeksi dapat menghindari.

4. Meningkatkan output urine sehingaa resiko terjadi ISK di kurangi dan mempertahankan fungsi ginjal.

5. Untuk mencegah terjadinya infeksi nososkomial.

6. Antibiotik dapat mencegah infeksi.

7. Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bias terjadi akibat terjadinya proses infeksi.

3.Resiko retensi urine b/d dekompensasi otot destruktor

setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 hari pasien tidak mengalami retensi urin. Dengan kriteria hasil: 1. Pasien dapat BAK teratur, 2. Bebas dari distensi kandung kemih.3. Menunjukkan risedu pasca berkemih kurang dari 50 cc dengan tidak adanya tetesan atau kelebihan aliran

1. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan2. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan3. Awasi dan catat waktu serta jumlah tiap berkemih.

4. Palpasi atau perkusi area suprapubic

5. Awasi TTV dengan ketat, observasi hipertensi, edema perifer, timbang tiap hari, pertahankan pemasukan dan pengeluaran yang akurat6. Observasi pengeluaran urine di selang kakter dan perawatan perineal7. Dorong masukan cairan sampai 300 ml sehari dalam toleransi jantung bila diindikasikan

1. Meminimalkan retensi urine, distensi berlebihan pada kandung kemih2. Berguna untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan intervensi.3. Retensi urine meningkatkan tekanan dalam saluran perkemihan atas yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal4. Distensi kandung kemih dapat dirasakan di area suprapubik 5. kehilangan fungsi ginjal mengakibatkan penurunan eliminasi cairan dan akumulasi sisa toksik, dapat berlanjut ke penurunan ginjal total6. Menurunkan resiko infeksi

7. Peningkatan aliran cairan mempertahankan perfusi ginjal dan kandung kemih dan pertumbuhan bakteri

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.WaktuTgl/jamTindakanTTWaktuTgl/jamCatatan Perkembangan(SOAP)TT

1. 10/06/2015 10.00wib

1. Mengobservasi keadaan umum pasien, TTV Hasil TTV : T : 126/65 mmHg S : 368C Nadi : 105 x/menit RR : 18x/menit. Pasien nafas spontan GCS 456SPO2 : 98 %. 2. Mengobservasi dan mengkaji tingkat nyeri pasien 3. Mengkaji teknik relaksasi nafas dalam pada pasien 4. Melakukan irigasi pada selang kateter dengan PZ 1000cc 5. Observasi output urine pasien 6. Memberikan obat katase 50 mg, grenam 3 mg, dan platonex 50 mg. 7. Memberikan HE kepada pasien untuk minum air putih yang banyak. Vasi tanda-tanda infeksi 8. Memberikan obat oral nexreim 40 mg dan ijeksi IV tramadol 9. Observasi TTV pasien. T : 100/60 mmHg S : 368C Nadi : 86 x/menit RR : 20x/menit. Pasien nafas spontan GCS 456SPO2 : 100 %.

09/06/21515.00 wib Dx.1 nyeri akut b/d diskontuinitas jaringan

S : pasien mengatakan nyeri udah mulai berkurang O : P : nyeri luka post op BPH Q : Panas cekot-cekot R : daerah kelamin S : 4 ( 1-10) sedang T : Terus menerus Ekspresi pasien sedikit rileks hasil TTV T : 126/65 mmHg Nadi 105 x/menit, RR : 18x/menit, S : 365C Setelah minum obat pasien bisa istirahat dengan nyenyak. A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dan pertahankan no.1-6

Dx.2 Resiko tinggi infeksi b/d Port dentry S : - O : Hasil Lab wbc 15,15 u/l Produksi urine 200cc Warna urine kuning kemerahan, tidak berbau Observasi TTV T : 126/65 mmHg Nadi 105 x/menit, RR : 18x/menit, S : 365C . A : Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan dan di pertahankan no. 1 - 7

Dx.3 Resiko retensi urine b/d dekompensasi otot destruktor S - O : Observasi TTV : Tensi : 126/65 mmHg MAP ; 85Nadi : 105x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 18x/menitHasil lab tgl 09/06/2015 WBC : 15,15 k/UL ( N : 4,0 11,0 k/UL) Produksi urine 200 cc/ 5 jam Tidak ada distensi kandung kemih. Warna urine kuning kemerahan, tidak berbau. Pasien terpasang kateter dan pasien dilakukan tindakan irigasi pada kandung kemih. A : masalah resiko retensi urine teratasi sebagian P : Intervensi di pertahankan no.1 - 7