Konsep Asuhan Keperawatan

A.    Pengkajian

1. Biodata Klien

2.      Riwayat Penyakit

Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan

imun.Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens.Respon

imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum

berkembangnya kelenjar timus.Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat

meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.Banyak penyakit kronik yang

berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia

aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan penyakit

seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji status

imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan penyakit serta

terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes :

a.  Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )

Terapi radiasi, defisiensi nutrisi, penuaan, aplasia timik, limfoma,

kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.

b. Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)

Limfositik leukemia kronis, mieloma, hipogamaglobulemia congenital,

protein liosing enteropati (peradangan usus)

2. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Subyektif)

a)      Aktifitas / Istirahat

-          Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan

pola tidur.

-          Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi

aktifitas ( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).

b)      Sirkulasi

-          Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada

cedera.

-          Tanda : Perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer,

pucat / sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.

c)      Integritas dan Ego 

-          Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan,mengkuatirkan

penampilan, mengingkari doagnosa, putus asa,dan sebagainya.

-          Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.

d)     Eliminasi

-          Gejala : Diare intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa

kram abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi

-          Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare

pekat dan sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses rectal, perianal,

perubahan jumlah, warna dan karakteristik urine.

e)       Makanan / Cairan

-          Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia

-          Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan

gusi yang buruk, edema

f)       Hygiene

-          Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS

-          Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.

g)      Neurosensoro

-          Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental,kerusakan

status indera,kelemahan otot,tremor,perubahan penglihatan.

-          Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks

tidak normal,tremor,kejang,hemiparesis,kejang.

h)      Nyeri / Kenyamanan

-          Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada

pleuritis.

-          Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan

gerak,pincang.

i)        Pernafasan 

-          Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk,

sesak pada dada.

-          Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas,

adanya sputum.

 

 

j)        Keamanan

-          Gejala : Riwayat jatuh, terbakar,pingsan,luka,transfuse

darah,penyakit defisiensi imun, demam berulang,berkeringat malam.

-          Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya

nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan

umum.

k)      Seksualitas

-          Gejala : Riwayat berprilaku seks dengan resiko tinggi, menurunnya

libido, penggunaan pil pencegah kehamilan.

-          Tanda : Kehamilan,herpes genetalia.

l)        Interaksi Sosial

-          Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi, kesepian,

adanya trauma AIDS.

-          Tanda : Perubahan interaksi.

 

3. Pemeriksaan Diagnostik

a)      Tes Laboratorium

Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih

bersifat penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk

mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau

perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi Human

Immunodeficiency Virus (HIV)

Serologis

-          Tes antibody serum

Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil

tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa

-          Tes blot western

Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)

-          Sel T limfosit

Penurunan jumlah total

-          Sel T4 helper

Indikator system imun (jumlah <200>

-          T8 ( sel supresor sitopatik )

Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel

helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun.

-          P24 ( Protein pembungkus HIV)

Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi

infeksi

-          Kadar Ig

Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati

normal

-          Reaksi rantai polimerase

Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer

monoseluler.

-          Tes PHS

Kapsul hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin positif

 

Neurologis

-          EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)

-          Tes Lainnya

-          Sinar X dada

-       Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCP tahap

lanjut atau adanya komplikasi lain

-          Tes Fungsi Pulmonal

-          Deteksi awal pneumonia interstisial

-          Skan Gallium Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP dan

bentuk pneumonia lainnya.

-          Biopsis

-          Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi

-          Bronkoskopi / pencucian trakeobronkial Dilakukan dengan

biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru

Tes Antibodi

Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus

(HIV), maka system imun akan bereaksi dengan memproduksi antibody

terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 – 12 minggu

setelah infeksi, atau bisa sampai 6 – 12 bulan.Hal ini menjelaskan

mengapa orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes

positif.Tapi antibody ternyata tidak efektif, kemampuan mendeteksi

antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam darah

memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan evaluasi

diagnostic. Pada tahun 1985 Food and Drug Administration (FDA)

memberi lisensi tentang uji kadar Human Immunodeficiency Virus

(HIV) bagi semua pendonor darah atau plasma. Tes tersebut, yaitu :

-          Tes Enzym – Linked Immunosorbent Assay ( ELISA)

Mengidentifikasi antibody yang secara spesifik ditujukan

kepada virus Human Immunodeficiency Virus (HIV).ELISA tidak

menegakan diagnosa AIDS tapi hanya menunjukkan bahwa

seseorang terinfeksi atau pernah terinfeksi Human

Immunodeficiency Virus (HIV).Orang yang dalam darahnya

terdapat antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) disebut

seropositif.

-          Western Blot Assay

Mengenali antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV)

dan memastikan seropositifitas Human Immunodeficiency Virus

(HIV)

-          Indirect Immunoflouresence

Pengganti pemeriksaan western blot untuk memastikan

seropositifitas.

-          Radio Immuno Precipitation Assay ( RIPA )

Mendeteksi protein dari pada antibody.

 

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola

hidup yang beresiko.

2.      Resiko tinggi penularan infeksi pada bayi berhubungan dengan adanya

kontak darah dengan bayi sekunder terhadap proses melahirkan.

3.      Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan

berlebih sekunder terhadap diare

4.      Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,

malnutrisi, kelelahan.

5.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi

zat gizi.

6.      Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan

yang orang dicintai.

 

 

C.    Rencana Keperawatan

No DiagnosaTujuan dan Kriteria

hasilIntervensi Rasional

1 Resiko tinggi

infeksi

berhubungan

dengan

imunosupresi,

malnutrisi dan

pola hidup yang

beresiko.

 

Pasien akan bebas

infeksi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

3×24 jam dengan

kriteria hasil:

-    Tidak ada luka

atau eksudat.

-    Tanda vital dalam

batas normal

(TD=110/70,

RR=16-24, N=60-

100, S=36-37)

-    Pemeriksaan

leukosit normal

1.     Monitor

tanda-tanda

infeksi baru.

2.     gunakan

teknik aseptik

pada setiap

tindakan

invasif. Cuci

tangan sebelum

meberikan

tindakan.

3.     Anjurkan

pasien metoda

mencegah

terpapar

1.      Untuk pengobatan dini

 

2.      Mencegah pasien

terpapar oleh kuman

patogen yang diperoleh di

rumah sakit.

 

3.      Mencegah

bertambahnya infeksi

 

4.      Meyakinkan diagnosis

akurat dan pengobatan

5.      Mempertahankan kadar

darah yang terapeutik

(6000-10000) terhadap

lingkungan

yang patogen.

4.     Kumpulkan

spesimen untuk

tes lab sesuai

order.

5.     Atur

pemberian

antiinfeksi

sesuai order  

 

2 Resiko tinggi

infeksi (kontak

pasien)

berhubungan

dengan infeksi

HIV, adanya

infeksi

nonopportunisitik

yang dapat

ditransmisikan.

 

Infeksi HIV tidak

ditransmisikan

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3×24 jam

dengan kriteria hasil:

-    kontak pasien dan

tim kesehatan tidak

terpapar HIV

-    Tidak terinfeksi

patogen lain seperti

TBC.

1.     Anjurkan

pasien atau

orang penting

lainnya metode

mencegah

transmisi HIV

dan kuman

patogen

lainnya.

2.     Gunakan

darah dan

cairan tubuh

precaution bial

merawat pasien.

Gunakan

masker bila

perlu.

 

1.      Pasien dan keluarga

mau dan memerlukan

informasikan ini

 

2.      Mencegah transimisi

infeksi HIV ke orang lain

3 Resiko tinggi

defisit volume

cairan

Defisit volume cairan

dapat teratasi setelah

dilakukan tindakan

1.         Kaji

konsistensi dan

frekuensi  fese

1.      Mendeteksi adanya

darah dalam feses

 

berhubungan

dengan output

cairan berlebih

sekunder

terhadap diare

 

keperawatan selama

1×24 jam dengan

criteria hasil:

-    perut lunak

-    tidak tegang

-    feses lunak, warna

normal

-    kram perut hilang,

s dan adanya

darah.

2.         Auskultasi

bunyi usus

 

3.         Atur agen

antimotilitas

dan psilium

(Metamucil)

sesuai order

4.         Berikan

ointment A

dan D, vaselin

atau zinc oside

2.      Hipermotiliti mumnya

dengan diare

3.      Mengurangi motilitas

usus,  yang pelan,

emperburuk perforasi

pada intestinal

4.      Untuk menghilangkan

distensi

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

 

Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I

Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta

 

Kuswayan. 2009. Apa itu HIV/AIDS?.http://www.kswann.com/WhatisHIVAIDS.pdf.

Lamongan, 10 Desember 2010. 13.00 WIB (access online)

 

Yati, Ida. 2010. AIDS pada ibu hamil. http://www.docstoc.com/docs/. Lamongan, 10

Desember 2010. 13.10 WIB (access online)

 

Administrator. 2010. Pencegahan dan Penatalaksanaan Infeksi HIV (AIDS) pada

kehamilan. http://www.mkb-online.org/. Lamongan, 10 Desember 2010. 13.30

WIB (access online)

 

Asuhan Keperawatan KASUS

Pekan lalu Ny. Lana usia 32 tahun melahirkan anak pertamanya di RSUD Tarakan. Para

tenaga kesehatan di RSUD tersebut tidak mengetahui pasien tersebut menderita HIV –

AIDS,karena Ny.Lana datang melahikan ke VK-RSUD Tarakan sudah dalam pembukaan

7cm dan tidak membawa buku kontrol kehamilan,hanya membawa kartu sehat Joko W. Bayi

Ny. Lana sudah dilakukan IMD pula. Tenaga kesehatan baru mengetahui bahwa pasien

mengidap HIV-AIDS sejak sebelum hamil,setelah petugas LSM datang ke RSUD Tarakan

pihak RS mengatakan walaupun ibunya mengidap HIV-AIDS,belum tentu anaknya juga

terkena HIV-AIDS,persalinannya cepat dan tergantung viral laodnya. Saat ini tenaga

kesehatan disana dihadapkan kepada dilema dalam pemberian ASI ekslusif pada bayi

Ny.Lana karena ada sumber yang menyatakan jangan diberikan dan ada yang menganjurkan

(seperti WHO),asalkan ekslusif dan payudara ibu dan mulut bayi aman dari lecet dan

perlukaan karena sel-sel B dalam ASI dapat menghasilkan antibody penawar HIV-

AIDS,dengan syarat ibu rutin minum obat antiretroviral. Setelah dilakukan pengkajian

mendalam riwayat saat hamil,Ny.Lena tidak boleh diberikan obat golongsn kuinolon dan

tetraskilin,tetapi mendapatkan obat golongan sefalosporin (sefriaxon 250mg IV dosis

tunggal). Sejak hamil sampai menyusui merupakan waktu-waktu penularan dengan frekuensi

berbeda. Seorang ners harus mengetahui PMCTC of HIV-AIDS dan management laktasi.

1. Data fokus

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan ;

1. Klien mengatankan melahirkan anak

pertamanya

Data Tambahan;

1. biasanya pasien mengeluh nyeri pada

bagian perut

2. mual,muntah

3. aktivitas dibantu

4. tidak nafsu makan

1. Ny.Lana datang melahikan ke VK-

RSUD Tarakan sudah dalam

pembukaan 7cm

2. mendapatkan obat golongan

sefalosporin (sefriaxon 250mg IV

dosis tunggal)

3. Ny. Lana sudah dilakukan IMD

Data Tambahan;

1. klien melahirkan normal

2. skala nyeri 8

3. makan 2x sehari

4. makan habis1/2 porsi

5. tampak lemah

2DS;

1. mual,muntah

DO;

1. makan 2x sehari

2. makan habis1/2

porsi

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

gangguan pencernaan

DS;

1. aktivitas dibantu

2. tidak nafsu makan

3. biasanya pasien

mengeluh nyeri pada

bagian perut

4. mual,muntah

DO;

1. makan 2x sehari

2. makan habis1/2

porsi

3. tampak lemah

Kelemahan defisiensi nutrisi

Data Masalah Etiologi

DS;

Klien mengatakan ;

biasanya pasien mengeluh

nyeri pada bagian perut

DO;

1. mendapatkan obat

golongan

sefalosporin

(sefriaxon 250mg IV

dosis tunggal)

2. klien melahirkan

normal

3. klien melahirkan

normal

4. skala nyeri 8

Risiko infeksi peningkatan kerentanan

sekuder terhadap perlemahan

sistem imun.

3.Diagnosa

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dengan gangguan pencernaan

2.Kelemahan b.d defisiensi nutrisi

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekuder terhadap

perlemahan sistem imun.

4.Intervensi

No DiagnosaTujuan dan Kriteria

hasilIntervensi Rasional

1. Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

gangguan pencernaan.

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam

intake kalori dan protein yang

adekuat dengan kriteria hasil;

1.mual dan muntah dikontrol

2. makan TKTP,

3. serum albumin dan protein

dalam batas n ormal,

4. bb normal.

1.Monitor kemampuan

mengunyah dan menelan.

2.Monitor BB, intake dan

ouput

3.Atur antiemetik sesuai

order

4.Rencanakan diet dengan

pasien dan orang penting

lainnya.

2. Kelemahan b.d defisiensi

nutrisi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam

klien mampu meminimalisir

kelelahan, dengan kriteria hasil;

1. menjaga daya tahan tubuh,

2.mempertahankan nutrisi yang

adekuat dengan bantuan ibu.

1.Kaji faktor yang

menyebabkan kelelahan

2.kurangi ketidaknyamanan

fisik

3.tingkatkan tirah baring

4.monitor pola dan jumlah

tidur

5.monitor nutrisi dan sumber

energi yang adekuat

6.kolaborasi denga ahli gizi

pemberian untuk makanan

yang ideal bagi klien

3. Resiko tinggi

infeksi

berhubungan

dengan

peningkatan

kerentanan

sekuder terhadap

perlemahan

sistem imun. 

Pasien akan bebas

infeksi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

3×24 jam dengan

kriteria hasil:

-    Tidak ada luka

atau eksudat.

-    Tanda vital dalam

batas normal

(TD=110/70,

RR=16-24, N=60-

100, S=36-37)

-    Pemeriksaan

leukosit normal

(6000-10000)

1.     Monitor

tanda-tanda

infeksi baru.

2.     gunakan

teknik aseptik

pada setiap

tindakan

invasif. Cuci

tangan sebelum

meberikan

tindakan.

3.     Anjurkan

pasien metoda

mencegah

terpapar

terhadap

lingkungan

yang patogen.

4.     Kumpulkan

spesimen untuk

tes lab sesuai

order.

5.     Atur

pemberian

antiinfeksi

sesuai order  

 

1.      Untuk pengobatan dini

 

2.      Mencegah pasien

terpapar oleh kuman

patogen yang diperoleh di

rumah sakit.

 

3.      Mencegah

bertambahnya infeksi

 

4.      Meyakinkan diagnosis

akurat dan pengobatan

5.      Mempertahankan kadar

darah yang terapeutik

2 Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan gangguan

pencernaan.

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

intake kalori dan

protein yang adekuat

dengan kriteria hasil;

1.mual dan muntah

dikontrol

2. makan TKTP,

3. serum albumin dan

protein dalam batas n

ormal,

4. bb normal.

1.Monitor

kemampuan

mengunyah dan

menelan.

2.Monitor BB,

intake dan ouput

3.Atur antiemetik

sesuai order

4.Rencanakan diet

dengan pasien dan

orang penting

lainnya.

1.Intake menurun

dihubungkan dengan nyeri

tenggorokan dan mulut

2.Menentukan data dasar

3.Mengurangi muntah

4Meyakinkan bahwa

makanan sesuai dengan

keinginan pasien

3. Kelemahan b.d

defisiensi nutrisi

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

klien mampu

meminimalisir

kelelahan, dengan

kriteria hasil;

1. menjaga daya

tahan tubuh,

2.mempertahankan

nutrisi yang adekuat

dengan bantuan ibu.

1.Kaji faktor yang

menyebabkan

kelelahan

2.kurangi

ketidaknyamanan

fisik

3.tingkatkan tirah

baring

4.monitor pola dan

jumlah tidur

5.monitor nutrisi

dan sumber energi

yang adekuat

6.kolaborasi denga

ahli gizi pemberian

untuk makanan

yang ideal bagi

klien